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1、结核性心包炎 的诊断及治疗,北京市结核病胸部肿瘤研究所结核科 高微微 2009 5,结核性心包炎占心包疾病的21.3%-38.8%。 近年来国外有多篇报道（多为个案报道），而国内报道例数则较多。 结核性心包炎同其它疾病一样，关键在于早期诊断，早期合理治疗。 结核性心包炎如何作到早期诊断，主要在于对该病的认识，另外体现在心包疾病的鉴别诊断。 结核性心包炎应是重症结核病之一，可发生猝死。,一、心包炎（Pericarditis）,心包疾病可由多种致病因素引起 可为全身疾病的一部分 也可由临近组织病变蔓延而来 心包炎可分为急性和慢性两种 前者常伴有心包积液 后者常引起心包缩窄。 在我国心包炎中，结核性
2、心包炎最常见。,（一）急性心包炎,几乎是继发性的，是心包膜的脏层和壁层的急性炎症 可以同时合并心肌炎和心内膜炎 可因感染、结缔组织异常、代谢异常、损伤、心肌梗塞或某些药物引起 原因未明的可为非特异性心包炎引起。,急性心包炎的病因分类,（一）非特异性心包炎 （二）感染性心包炎 1.细菌性 （1）化脓性 （2）结核性 2.病毒性：如柯萨奇、埃可、流感、传染性单核细胞增多症和巨细胞等病毒 3.真菌性 如组织胞浆菌、放线菌、奴卡氏菌等。 4.其它：立克次体、螺旋体、阿米巴原虫和包囊虫等。,（三）伴有其它器官或组织系统疾病的心包炎 1.自身免疫性疾病 如风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬
3、皮病、多关节炎、心包切开术后综合征、心肌梗塞后综合征、透析治疗和肾移植等。2.过敏性疾病 如血清病、过敏性肉芽肿和过敏性肺炎等 3.邻近器官的疾病 如心肌梗塞、夹层动脉瘤、肺栓塞、胸膜、肺和食道疾病等。 4.内分泌代谢性疾病 如尿毒症、黏液性水肿、糖尿病、痛风、阿狄森病、胆固醇性心包炎等。,急性心包炎的病因分类,（四）物理因素引起的心包炎 1.创伤 如穿透性、异物、心导管、人工心脏起搏器和心脏按摩等的创伤。 2.放射性 （五）药物引起的心包炎 如肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺、苯妥英钠、青霉素、异烟肼、保泰松和甲基硫氧嘧啶等。 （六）新生物引起的心包炎 1.原发性 间皮瘤、肉瘤等。 2.继发性 肺或乳
4、腺癌、白血病和淋巴瘤等转移。,急性心包炎的病因分类,心包炎可因鸟型结核分支杆菌等引起。 结核性心包炎起病隐匿，肺部可无明显受累，但在我们临床上多见是多发性浆液膜炎（双侧或单侧）伴心包炎（心包积液）。 在美国，结核性心包炎占急性和亚急性心包炎的5%，但在结核病的高发地区，如印度、非洲和我国，则结核性心包炎占大多数。 有时结核性心包炎的病因不能肯定，称非特异性心包炎，但有些病例日后证实为病毒引起。,（二）慢性心包炎,主要为慢性缩窄性心包炎和慢性渗出性心包炎。 缩窄性心包炎继发于急性心包炎之后 在临床上有时可观察到急性转变为缩窄的发展过程，但多数病例急性阶段症状不明显，待缩窄性心包炎的表现明显时，往
5、往已失去原有疾病的病理特征，因此很多患者病因不能肯定。 在肯定的病因中，结核性心包炎占多数，非特异性心包炎其次。,在住院病人中，大量心包渗出的最常见原因为转移性肿瘤，如肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤、血管肉瘤、间皮瘤（后两者是少见的）。 肿瘤侵犯心包时可有浆液性和血性渗出，可为局限性或广泛性，如为广泛性可发生心包填塞而妨碍心脏功能。,二、病理学和病理生理学,（一）急性心包炎 急性心包炎可为浆液性、纤维素性、出血性或化脓性 心脏表层的心肌也可同时受累，细胞反应的量和性质取决于病因（心包炎炎症反应的范围和特征随病因而异）。 结核性心包炎常产生大量的浆液纤维蛋白性或浆液血性渗出液，渗出存在的时间可达数
6、月，偶呈局限性积液。,化脓性心包炎的渗出含有大量中性粒细胞，呈稠厚的脓液。 胆固醇性心包炎渗液中含有大量胆固醇，呈金黄色。乳糜性心包炎的渗液则呈牛奶样。 急性纤维素性心包炎的炎症渗出物常可完全溶解而吸收，或较长期存在，亦可机化，为结缔组织所替代形成疤痕，甚至引起心包钙化，最终发展成缩窄性心包炎。,（二）慢性心包炎,慢性心包炎可为浆液性、乳糜性或血性渗出、或纤维素性粘连或钙化，可为缩窄性或不产生临床症状。 心包纤维化可随感染、损伤及心包积血而产生，或伴结缔组织疾病，包括风湿热，但有时原因不明。 纤维化可发生在主动脉根部或大血管根部，形成环状缩窄。 心脏外形正常或较小者，心包病变常累及贴近的心肌。
7、,缩窄性心包炎时，心包由坚硬的纤维组织代替，失去弹性，形成一个大小固定的心脏外壳，妨碍心脏的扩张 由于心肌的限制，使血液充盈受阻，心室内压力迅速上升，可使体循环静脉压和肝静脉压增高，出现体循环淤血、肝大可导致心源性肝硬化，由于血流流入心室而突然受到限制，血液冲击心室壁和形成旋涡而产生的震动，在听诊时可闻及舒张期额外音，即心包扣击音。,慢性渗出性心包炎，心包渗出液约30-1000ml(正常(2)(3) ，血行播散少见。,我所王书霞医生回顾总结2000年前（10年）42例结核性多浆膜积液病例，其中合并心包积液31例（31/42，73.8%）（这里可能含有少量的非结核性的漏出性的胸液），另外10例是
8、胸液加腹液（这里也可能含少量的心包炎而未被诊断）。,二、病理学和病理生理学,心包活检具有结核性病理学特征。结核病是一种慢性炎症，具有增殖、渗出和变质三种基本病理变化。,增殖性为主的病变是结核病病理形态上特异性改变，即结核结节。 结核菌被巨噬细胞吞噬，并将它杀死，结核菌破坏后，释放出磷脂质使巨噬细胞转化为类上皮细胞。 类上皮细胞具有吞噬作用，胞浆内含有多量酯酶，能溶解和消化结核菌。 类上皮细胞是增殖性改变的主要成分，在结核病的诊断上具有特异性。 类上皮细胞、郎罕氏巨细胞和淋巴细胞浸润，形成了典型的结核结节。 大多数结核菌在结核结节内一般查不到结核菌，单个的结核结节只有在显微镜下才能看到，肉眼看不
9、见。,渗出性病变：是组织器官中微血管反应通透性增高，炎症细胞和蛋白质向血管外渗出而成，当巨嗜细胞出现时，可有纤维蛋白渗出，在渗出性病变中，有时可看到大量淋巴细胞堆积成淋巴细胞结节，但它不是结核的特异性改变，在渗出性病变中可找到结核菌。变质性病变：干酪坏死。,结核性心包炎病理生理学变化：特异性不强，可同于其它心包炎的演变过程,三、诊断,（一）临床表现 症状:可有结核中毒症状 体征：常见有发热、胸痛、咳嗽和呼吸困难，或食管受压可出现咽下困难症状 可伴有心悸、出汗、乏力等 当心包积液较多或发生心包缩窄,体征： （1）可出现体循环淤血体征：如颈静脉怒张，肝淤血，肝颈回流征（+），双下肢浮肿或胸腹腔积液
10、 此时测肘静脉压15mmH2O柱。 （2）心脏听诊：早期可闻及心包摩擦音，慢性期或缩窄期可闻及心包扣击音（在胸骨左缘第三、四肋间可听到舒张早期额外音，即病理性第三心音，它是由于心室舒张时受到心包积液的限制，血流突然停止，形成旋涡和冲击心室壁产生震动所致）。,（3）可出现奇脉奇脉产生：正常人在吸气时动脉血压可有轻度下降（降低不超过1.33Kpa(10mmHg)，因此周围脉搏强度无明显改变。当心包渗液引起心包填塞时，吸气时脉搏强度可明显减弱或消失。,奇脉机制： 吸气时胸腔负压增加，使肺血管容量明显增加，血液潴留肺血管内，而心脏因受渗液包围的限制，右心室充盈不能显著增加，右心室的排血量不足以补偿肺血
11、容量的增加，使肺静脉回流减少甚至逆流，导致右心室充盈减少； 心脏因液体包围使容积固定，吸气时右心室血液充盈增加，体积增大，室间隔向后移位，左心室容积减少，因而充盈减少； 吸气时隔下降牵拉心包，使心包腔内压力增高，左心室充盈进一步减少，三者相结合使左心室排血量锐减，动脉血压显著下降（超过1.33Kpa10mmHg），出现奇脉。 (4)左肺受压迫的征象：有大量心包渗液时，心脏向后移位，压迫左侧肺部，可引起左肺下叶不张。左肩胛角下常有浊音区，语颤增加，并可听到支气管呼吸音（Ewart征）。,（二）辅助检查,1、心脏B超检查： 可直接发现心包积液的液性暗区（发现少至15ml的积液和心包粘连）； 检测心
12、包壁层厚度，一般2mm为异常； 心包积液穿刺定位，了解进针深度和方向。它可在床边进行检查，是临床最常用的一种简便、迅速、安全、灵敏和正确的无损伤性诊断心包积液的方法； 能准确观察心脏各房室内的结构、容积大小以及心脏的运动功能，在炎症时心肌运动功能减退，舒张期心房受压现象是诊断心脏压塞的敏感而特异的征象。,2、心电图： ST段移位：因炎症累及和心包渗液压迫心外膜下心肌，产生损伤和缺血。 50%左右的P波增宽有切迹，但不存在病理Q 波，可有右心室肥大或右束支传导阻滞。 T波改变：由于心外膜下心肌纤维复极延迟。 P-R段移位：除avR和V1导联外，P-R段压低，提示心包膜下心房肌受损。,QRS波低电
13、压：推测为心包渗液的电短路作用。如抽去心包渗液仍有低电压，应考虑与心包炎症纤维素的绝缘作用和周围组织水肿有关。 电交替、P、QRS、T波全部电交替为大量心包渗液的特征性心电图表现，是随心脏反复规律性摆动有关。 心律失常：90%病例保留窦性心率，其它为房早和房性心动过速，而心房纤颤少见。一般在结核性心包炎时，要具备ST-T改变和/或QRS波低电压，仅有后者不能诊断。,3、X线检查： 当心包渗液超过250ml以上，可出现心影增大，右侧心膈角变锐，心缘的正常轮廓消失。胸膜渗出是常见的，特别在左侧，但在慢性或缩窄性心包炎时，心影可正常（心胸比例0.5，X线不能发现，但通过其它迹象可主动发现。 另外要注
14、意有50-72%的病人合并肺结核或胸腔积液，还要与肿瘤进一步鉴别。,4、胸部CT：可显示心包积液及心包钙化情况，对心包增厚具有相当高的特异性和分辨率，同时能显示肺内病变情况，根据病变特征，有助于结核和肿瘤鉴别。 5、磁共振成像（MRI）：可分辨心包增厚以及有无缩窄存在。国外文献报道：结核性心包炎在增强后的MRI有特征性改变T1加权图像显示增厚心包与心肌的图像信号相同，T2加权图像显示增厚心包内层损伤而为低信号（因腔内血细胞及纤维素所致）。心包腔内可见长线形低信号（如肉芽组织及干酪坏死物），增强后，增厚的心包壁层与脏层呈双轨样均匀增强（因心包脏层、壁层纤维性肥大所致）。,在2001年3月台湾一所
15、医院报道了结核性缩窄性心包炎与右心房结核瘤并存1例报道，男性，65岁，患左侧胸腔积液，体循环静脉系统充血体征2个月，超声心动图和CT显示心包增厚和右心房一个团块，手术切除心包和右心房团块，病理检查：慢性肉芽肿和抗酸菌，诊断结核缩窄性心包炎和右心房结核球。,（三）心包积液检查：,首先有心包穿刺同意书，因为心包穿刺有一定的危险性，与操作技术经验以及病人情况等有关。 1、常规生化检查：心包液呈渗出液特征，可为淡黄色或血性，Strang发现80%的病例为血性，单细胞分类中淋巴细胞占多数。 2、细菌学及细胞学检查：心包积液常规送结核菌、普通细菌培养和霉菌培养，抗酸染色涂片和/或培养及脱落细胞的病理学检查。,
