口服降糖药物课件_6

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1、如何正确选择口服降糖药物？,糖尿病治疗的目标 (WHO 1985),维持生命缓解症状，改善生活质量防止微血管和大血管并发症 使血糖正常 使血脂正常 控制血压 戒烟,降糖治疗考虑的问题,有效性达到治疗标准？其它可能的益处？ 不良反应 顺应性 价格,口服降糖药 包括哪些种类和降糖效果的比较？ 每种药物降糖的原理和优、缺点？ 每种药物的适用症和禁忌症是什么？ 降糖药物的选用原则（指南） 如何联合用药？,口服降糖药物种类,口服降糖药物主要有下列几种的类型 磺脲类降糖药物 非磺酰脲类胰岛素促分泌剂 双胍类降糖药物a-葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类药物长效 GLP-1类似物(即 NN2211(liragl

2、utide), CJC-1131、合成Exendin-4 (exenatide)、DPP IV 抑制剂中药,糖尿病治疗药物学上的里程碑,磺脲类 1957 *双胍类 1957 - 糖苷酶抑制剂 1990 噻唑烷二酮类 1997 GLP-1类似物 2006 DPPIV抑制剂 2007,口服降糖药,（年）,餐时血糖调节剂 瑞格列奈 (1997), 那格列奈 (2000),口服降糖药物单药治疗及HbA1c的降低 (随机对照临床研究),磺脲类 0.9 - 2.5% 二甲双胍 0.8 - 3.0% -葡萄糖苷酶抑制剂 0.4 - 1.3% 噻唑烷二酮类 1.1 - 1.6% 非磺脲类促胰岛素分泌剂(瑞格列

3、奈) 1.7 - 1.9%(那格列奈) 0.6 - 1.0%GLP-1 类似物 0.7 - 1.2%,磺脲类 (SUs),作用机制: 增加胰岛素分泌 优点: 疗效确切，降低微血管风险，方便每日服用，可用于单药治疗或联合治疗 缺点: 低血糖，体重增加，高胰岛素血症（对机体影响未明确）,磺脲类药物分类,第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲第二代：格列本脲（优降糖）格列齐特（达美康）格列吡嗪（美吡达）格列喹酮（糖适平）第三代：格列美脲（亚莫利、伊瑞）,磺脲类药物作用强弱比较,常见的磺脲类降糖药物的强弱比较依次为 亚莫利：格列美脲优降糖：格列苯脲 美吡达：格列吡嗪、迪沙片等 达美康：格列齐特 糖适平：格列喹酮

4、 D860：,磺脲类降糖药物的主要特点及应用,磺脲类药物的适应人群,适用于细胞功能尚存的2型糖尿病患者,不宜应用磺脲类药物的患者,胰岛功能很差，如1型糖尿病，2型糖尿病后期 妊娠 应急状态下，如手术、创伤、心梗、中风等 严重糖尿病慢性并发症 磺脲药物过敏,磺脲类药物的不良反应,低血糖 胃肠道反应小 肝肾功能不全的病人慎用 少数病人发生皮疹、多形性红斑 水肿,磺脲类药物的降糖特点,适合于比较消瘦的2型糖尿病患者。 降糖作用相对较强，容易发生低血糖。 可以发生失效。 可以出现过敏现象。,磺脲类药物的失效,原发性失效：初次使用就没效。 继发性失效：起初有效，后来渐渐没效。 失效后怎麽办？联用其他药。

5、 换更强的磺脲药。 胰岛素治疗！,磺脲类的选择,要考虑药物的作用强度、作用时间长短、代谢及排泄途径、不良反应、病人年龄、活动强度等。长效：优降糖（作用最强）、氯磺丙脲（已不用）、瑞易宁(格列吡嗪)、格列美脲。中效：达美康、克糖利、糖适平（对肾脏影响较轻）短效：D860,磺脲类药物的临床应用（一）,临床上应用的绝大多数是第二代磺脲类药物 与第一代磺脲类比较 降糖强度是第一代磺脲类的数十倍乃至数百倍 毒副作用明显降低 作用时间均为中长效，每天用药1-2次 较少受其他药物影响而引起低血糖 失效率低于第一代 具有降血糖以外的作用：调节血脂、减少血小板的粘附与聚集、降低血液粘稠度、逆转糖尿病病人血管基底

6、膜的增厚等,磺脲类药物的临床应用（二）,从理论上说各种药物的降糖机制基本一致 存在作用强度的差别，作用强的片剂量较小，作用弱的片剂量较大，相同片数的各种磺脲类药物临床效能大致相同 建议从小剂量开始，餐前半小时服用，根据血糖逐渐增加剂量,磺脲类药物的临床应用（三）,格列本脲作用强、价廉，但容易引起低血糖，老年人及肝肾心脑功能不好者慎用 格列吡嗪、格列齐特和格列喹酮作用温和，较适用于老年人 轻度肾功能减退（肌酐清除率60ml/min）几种药物均仍可使用，中度肾功能减退（肌酐清除率3060ml/min）宜选用格列喹酮，重度肾功能减退（肌酐清除率30ml/min）格列喹酮也不宜选用,其他药物对磺脲类药

7、物作用的影响,增强磺脲类药物降糖作用的药物：水杨酸制剂、消炎痛、磺胺类、青霉素、氯霉素、酒精、雷尼替丁、西米替丁、抗凝药物、丙磺舒、别嘌呤醇、安妥明、受体阻滞剂、利血平、呱已啶、可乐宁等 降低磺脲类降血糖作用的药物：苯巴比妥、利福平、噻嗪类利尿剂、呋塞咪、糖皮质激素等,非磺脲类促胰岛素分泌剂,作用机制: 增加胰岛素分泌，模拟生理性胰岛素分泌 优点: 作用于餐后高血糖，与磺脲类相比低血糖和体重增加的可能性较小，可用于单药治疗或联合治疗 缺点：低血糖、体重增加、给药方案可能相对复杂，缺乏长期观察资料,非磺酰脲类胰岛素促分泌剂的种类,氯茴苯酸类：瑞格列奈（诺和龙、孚来迪），餐前10分钟内服用。剂量范

8、围是0.5-16mg/日。 苯丙氨酸衍生物：那格列奈（唐力），餐前5-10分钟内服用。,Diabetes Care, Volume21, Number 11, November 1998,诺和龙 模拟自然恢复生理性胰岛素分泌 有效降糖,诺和龙 降低餐后血糖5.7mmol/L 诺和龙 降低空腹血糖4.1mmol/L 诺和龙 降低 HbA1c 1.8%,诺和龙安全性,肾脏安全性高 低血糖极少 对心血管有益 胃肠道反应少 不加速细胞功能衰竭,* 以上指南仅供处方参考，请在医生指导下合理使用诺和龙 在使用以上诺和龙 剂量，血糖控制不满意时，可加大诺 和龙 用量,推荐起始剂量(单独或联用),诺和龙简明用

9、药指南*,诺和龙提供灵活的生活方式,进餐 服药 不进餐 不服药,非磺酰脲类胰岛素促分泌剂的适应人群,适用于细胞功能尚存的2型糖尿病患者,不宜应用非磺酰脲类胰岛素 促分泌剂的患者,已知对瑞格列奈或那格列奈中的任何赋型剂过敏的患者 1型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 妊娠或哺乳妇女 12岁以下的儿童 严重肾、肝功能不全的患者等,双胍类药物作用机制,减少胰岛素分泌负担,减少肝糖输出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,肝脏,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2)Diabete

10、s.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994,双胍类,作用机制: 减少肝糖生成，增加外周组织的胰岛素敏感性 优点：疗效确切，可以降低体重，不发生低血糖，可以减少微血管和大血管并发症的风险，方便每日服用，可用于单药治疗或联合治疗 缺点: 胃肠道不良反应，许多禁忌症（如果肾功能正常时很少发生乳酸酸中毒）,双胍类药物种类,苯乙双胍（降糖灵）：价廉；易产生严重的乳酸酸中毒；国外已禁用；对肝、肾功能不好者和年老体衰者应禁用 二甲双胍（降糖片、美迪康、迪化糖锭、格华止）：有一定的胃肠反应，多数患者1-2周后反应消失。乳酸酸中毒的发生少

11、，较安全 服用方法：进餐中间服用或餐后立即服用,二甲双胍的不良反应,消化道反应恶心，呕吐腹胀，腹泻反酸，腹痛 乳酸酸中毒（少见）,双胍类药物作用特点,降糖作用相对缓和 低血糖发生少 胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等 乳酸酸中毒(少见),二甲双胍适用人群,2型糖尿病患者，特别是肥胖者 糖调节异常者 肥胖、多囊卵巢综合征等非糖尿病胰岛素抵抗状态 1型糖尿病血糖波动大,不宜使用二甲双胍的糖尿病患者,心脏病 慢性呼吸系统疾病 肾脏病变 肝脏病变 酗酒者 有胃肠道疾病患者 高热,拜唐苹有效延缓碳水化合物的吸收,-糖苷酶抑制剂,作用机制: 延缓肠道碳水化合物的吸收 优点: 作用于餐后血糖，不发生

12、低血糖，基本是局部作用，可能刺激GLP-1, 可用于单药治疗或联合治疗 缺点：胃肠道不良反应，降糖作用较磺脲类等其他药物弱,-糖苷酶抑制剂的种类,阿卡波糖（拜糖苹，卡博平，是一种假性四糖） 伏格利波糖（倍欣，是一种选择性双糖水解酶抑制剂） 米格列醇,糖苷酶抑制剂的不良反应,主要为腹胀、排气增多 偶有腹泻、腹痛,糖苷酶抑制剂的适应人群,适用于2型糖尿病患者 糖耐量低减者 反应性低血糖症者 1型糖尿病联合胰岛素治疗,不宜使用-糖苷酶抑制剂的情况,不能单独应用治疗1型糖尿病和重型2型糖尿病 慢性腹泻、慢性胰腺炎、消化性溃疡、严重胃肠功能紊乱者 妊娠和哺乳期妇女慎用 儿童、青少年禁用 糖尿病酮症酸中毒

13、,-葡萄糖苷酶抑制剂的临床应用,本类药物主要作用部位在小肠，均应在开始进餐时服用（吃第一口饭的同时，嚼碎药物咽下）；从小剂量开始，观察血糖控制及胃肠反应逐渐增加剂量；膳食中碳水化合物含量超过50%时药物疗效较好,2型糖尿病患者脂肪分布,高TG 高FFA,肌肉内脂肪,肝脏内脂肪,皮下脂肪,腹内脂肪,DeFronzo RA JCEM 89:463-478, 2004,肌肉内脂肪,肝脏内脂肪,腹内脂肪,皮下脂肪,噻唑烷二酮类对脂肪分布的影响,高TG 高FFA,TG FFA,TZD,DeFronzo RA, JCEM 89:463-478, 2004,噻唑烷二酮类,作用机制:改善胰岛素敏感性，包括肝脏

14、、脂肪组织、肌肉的胰岛素抵抗 优点: 不发生低血糖；纠正2型糖尿病的一个主要缺陷；可能保护B细胞功能；对脂代谢有良好作用；改善内皮功能；可用于单药治疗或与磺脲类和双胍类合用 缺点：体重增加，水肿，轻度降低血红蛋白，起效缓慢，需要监测肝功能,噻唑烷二酮类副作用,水肿、体重增加肝功能异常贫血及红细胞减少,噻唑烷二酮类的种类,吡格列酮（瑞酮、艾丁、卡司平） 罗格列酮（文迪雅）,噻唑烷二酮类适用人群,适用于2型糖尿病患者 糖耐量低减者 非糖尿病胰岛素抵抗状态的患者,不宜使用噻唑烷二酮类药物的情况,不能单独用于1型糖尿病 在肝脏代谢，主要从胆汁排出，肝病者慎用；血清谷丙转氨酶水平升高者（高出正常水平上限的2.5倍，应停药） 对本品及其辅助成分过敏者禁用 不能用于糖尿病酮症酸中毒的治疗 心功能不全者慎用 孕妇、哺乳妇女、18岁以下病人,口服药物的服用时间,磺脲类：餐前30分钟 双胍类：进餐中或吃饭后紧接着服 -糖苷酶抑制剂：吃第一口饭时嚼服 胰岛素促分泌剂：餐前15分钟或餐前即时服,2型糖尿病的激素异常特点,胰岛素分泌异常 (即第一时相的胰岛素分泌消失/胰岛素分泌相对缺乏） 骨骼肌胰岛素抵抗 (主要由于葡萄糖转运系统异常)、肝脏和脂肪组织胰岛素抵抗 (脂肪分解抑制作用异常) 胰高糖素过多 食欲增加/饱足感降低 进餐时GLP-1 释放降低,