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1、急性心梗的急救护理,心肌梗死定义,心肌梗死属冠心病的严重类型，是在冠状动脉病变的基础上发生冠脉血供急剧减少或中断，以至相应心肌发生持久而严重的心肌缺血，引起部分心肌缺血坏死。主要临床表现：胸骨后疼痛，血清心肌酶谱增高，心电图进行性改变，常发生心律失常，心衰或休克。,一、病因、病理、 二、临床表现 三、实验室与心脏电生理学检查 四、诊断与鉴别诊断 五、并发症 六、心肌梗死急性期的病情评估 八、心梗的常规治疗 九、AMI早期治疗 （PTCA支架术） 十、 AMI预后不良的因素 十一、AMI的护理,病因、病理、发病机理,病因 1.基本病因冠状动脉粥样硬化 2.偶见病因冠脉栓塞、炎症、冠脉先天畸形。病
2、理解剖 （一）冠状动脉病变 （二）心肌病变,病 理 生 理 学,Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318. Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.,临床表现,与梗死的大小，部位、侧枝循环情况密切有关 先兆 疼痛:AMI中最早最突出的症状需与心绞痛相鉴别 1.AMI的疼痛多无明显诱因，常发生于安静时；2.发作后经安静休息不能缓解，含服硝酸甘油也无明显效果；3.疼痛时间较心绞痛长，可达数小时，甚至时重时轻达数日之久；4.疼痛更剧烈，难忍受，常需麻醉性强镇痛药才能减轻；5.患
3、者常烦躁不安，不像心绞痛时呆立不动；6.疼痛范围叫心绞痛更广，常包括整个心前区，疼痛也可放射至下颌、颈、背等处，但不如心绞痛明显。,临床表现,全身症状： 胃肠道症状： 心律失常： （一）窦性心律失常（二）房性心律失常 （三）加速性交界性心律（非阵发性交界性心动过速）（四）室性心律失常（五）传导阻滞（六）充血性心律失常（七）休克（八）不典型的临床表现（九）体征,AMI的诊断标准,必须至少具备下列3条标准中的2条： （1）缺血性胸痛的临床病史 （2）心电图的动态演变（3）心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变,血清心肌标志物的测定,诊断,1.典型AMI诊断不难。但我国约1/3-1/4的AMI无明显
4、疼痛，症状不典型，易漏诊、误诊。以下为AMI的可能性的一些临床表现：1）初次出现下列任何一个心脏症状，心前区疼痛、心律失常、运动后呼吸困难、充血性心力衰竭或急性肺水肿；2）原有的心绞痛加重或改变，或伴发心力衰竭；3）可能起源于心脏的疼痛，不典型胸痛、上臂或上腹疼痛，上颌痛、或咽痛、牙痛；4）可能起源于心脏的难以解释的低血压或休克、大汗、软弱、晕厥、虚脱；5）难以解释的动脉栓塞和脑血管意外；6）手术并发持续性难以解释的发热和白细胞增高；7）难以解释的心包炎或肩手综合征，体检发现第一心音减弱，增强的第四或第三心音，乳头肌功能不全的SM、窦速、早搏或其他心律失常，血压降低，双肺野对称的湿性罗音等。以
5、上几点提示AMI可能性大。,2.多次重复ECG，动态检测ECG.，心肌酶谱；3.室早若出现QR即提示心梗；4.难诊断，可借助放射性核素扫描、超声心动图。,鉴别诊断,（一）心绞痛 （二）急性心包炎 （三）急性肺动脉栓塞 （四）主动脉夹层分离,并发症,乳头肌功能失调 乳头肌断裂 室间隔破裂 心室游离壁破裂 心室壁瘤 肺动脉栓塞 体循环动脉栓塞 胸壁综合征 梗死后综合征 肩手综合征,心梗的常规治疗,治疗原则 保护和维持心脏功能，挽救频死的心肌，防止梗塞扩大，缩小梗塞面积，及时处理严重心律失常，泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使病人度过急性期，且康复后能保持尽可能多的有功能的心肌，使病人恢复正常生活。治
6、疗目标：缓解缺血性疼痛，稳定血液动力学，降低心肌需氧量，改善心肌的供血,心梗的常规治疗,一）入院前的处理 镇静、吸氧、开通静脉通道、硝酸酯类 应用（二）监护和一般治疗 镇静、吸氧、开通静脉通道 （三） 药物治疗 ：1）硝酸酯类 2）钙离子拮抗剂：AMI常规治疗中钙拮抗剂被视为不宜使用的药物 3）他汀类药物4）血管紧张素转换酶抑制剂,5）镁盐 :早期应用有争议。 6）极化液：心衰、肾功能不全禁忌 。 7）抗凝治疗和血小板抑制剂 抗凝治疗的目的：a.预防深静脉血栓形成及肺动脉栓塞；b.预防周围动脉栓塞；c.防心梗早期再梗或梗死区延展及降低病死率，早抗凝使病死率降30，总病死率降21%. d.溶栓治
7、疗成功后的早期再闭塞及病死率；e心梗二级预防。抗凝药物的应用禁忌症：a.出血或出血倾向；b.活动性消化性溃疡；c.严重肝肾功能不全；d.血压过高,抗血栓治疗,抗血小板药物 环氧化酶抑制剂：阿司匹林（ASA）磷酸二酯酶抑制剂： 潘生丁 ADP受体拮抗剂：噻氯匹定、氯吡格雷 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 抗凝（血酶）药物 间接凝血酶抑制剂：肝素类(包括LMWHs，如速碧林) 直接凝血酶抑制剂：水蛭素及其衍生物 因子Xa抑制剂： Arixtra 口服抗凝药： 华法林,心梗的常规治疗,非ST抬高AMI的治疗理论基础 由动脉粥样硬化的斑块破裂、血小板粘附聚集、凝血因子激活和血栓形成，引起冠状动
8、脉不完全性阻塞所致。非ST抬高心梗提示血栓形成持续存在。粥样斑块中含有大量的炎性细胞、活化的巨噬细胞浸润、相关的金属蛋白酶可使冠脉粥样斑块的纤维帽薄弱，引起破裂和溃疡。血管炎性也可引起粘附分子，促使凝血因子表达。血清C反应蛋白、淀粉样物质A升高，也支持炎性学说。 体外反搏：增高舒张期血压，降低收缩期血压，心肌缺血减少，左心功改善。,高危患者的特征,高危患者的特征为：1.反复发作的静息心绞痛；2.动态ST段改变，ST段压低=0.1mv或一过性（=0.1mv；3.心脏肌钙蛋白或肌酸激酶MB升高；4.观察期间血流动力学不稳定；5.恶性心律失常（室速、室颤）；6.早发梗死后不稳定心绞痛；7.糖尿病；8
9、.延迟PCI并不能改善预后，强烈推荐早期PCI中常规支架植入。,适应证： a在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者，直接PTCA可作为溶栓治疗的替代治疗，但直接PTCA必须于发病12小时内或虽超过12小时但缺血症状仍持续时，对梗死相关动脉进行PTCA（类适应证）。,直接PTCA,b急性ST段抬高Q波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的AMI并发心源性休克患者，年龄 75岁，AMI发病在36小时内，并且血运重建术可在休克发生18小时内完成者，应首选直接PTCA治疗（类适应证）。,c. 适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者，直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段（a类适应证）。 dAM
10、I患者非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢，如可在发病12小时内完成，可考虑进行PTCA（b类适应证）。,在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PTCA。发病12小时以上或己接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PTCA。直接PTCA必须避免时间延误，必须由有经验的术者进行，否则不能达到理想效果，治疗的重点仍应放在早期溶栓。,注意事项,对溶栓治疗成功的患者不主张立即行PTCA。建议对溶栓治疗成功的患者，若无缺血复发，应在710天后进行择期冠脉造影，若病变适宜可行PTCA。,（3）溶栓治疗再通者PTCA的选择,AMI早期治疗,PCI围手术期用药 UA及NSTEMI患者不论是否P
11、CI，均应联合用阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林初量150300mg/d，17d后100mg/d(75-150mg/d)长期口服，PCI者300mg/d，一月后100mg/d(75-150mg/d)长期口服。氯吡格雷300mg/d负荷量后，75mg/d至少用一月。行PCI者术前624H氯吡格雷600mg/d后，75mg/。 植入裸金属支架者氯吡格雷服用一月，药物洗脱支架者至少服用6月，建议用912月。 围手术期必要时用GPIIb/IIIa受体拮抗剂 ，阿昔单抗只推荐用于早期PCI患者，对药物保守治疗者无益或有害。静脉用肝素或低分子肝素抗凝是UA和NSTEMI的基础治疗。,AMI早期治疗,3、直接P
12、CI者采用有力的抗凝、抗血小板治疗。主要包括：（1）阿司匹林和氯吡格雷；（2）普通肝素直接PCI常规应用；（3）血小板膜糖蛋白GPbII/IIIa:受体拮抗剂主要是阿昔单抗。 4、早期溶栓治疗 5、溶栓再通指标 6、溶栓并发症 7、溶栓后的治疗,AMI预后不良的因素,预后不良取决许多因素，其中AMI后左室功能状态最重要，有以下因素存在，多提示预后不良。1. 充血性心衰；2. 左室射血分数小于40；3. 大面积心梗；4. 新发的束支阻滞；5. IIII 型或 III AVB；6. 前壁心梗；7. 再梗或梗塞范围扩大；8. 室颤或室速；9. 频发或多源性室早及室早RonT；10. 室上性心律失常；
13、11. 信号叠加ECG异常；12. 梗塞后心绞痛；13. 运动试验不能耐受；14. 运动诱发心绞痛、ST抬高或压低、血压异常、室早等；15. 糖尿病；16. 高血压或原有高血压消失；17. 年龄大于70岁；此外，治疗是否及时、正确也是影响预后的重要因素。,急性心肌梗塞患者的心理行为反应：,发病初期：发病时剧烈心绞痛使之产生死亡恐怖感。A、监护室中，医护人员紧张的工作情绪，各种急救、监护设施、取血化验、输液等，会使患者感到压力，产生紧张心理。B、焦虑反应，由于疾病的威胁，耽心预后，对未尽事业的失望。表现焦躁、忧虑。C疑虑，症状较轻者，对病情估计不足，对入监护室和各种检查表示怀疑和不满。不能很好配
14、合，甚至提出不合理要求。D、抑郁反应：意识到重病在身，对前途、家庭、经济问题等耽心，轻者表现情绪低落、表情淡漠。重者悲观怨天忧人，甚者有自罪、厌世思想。,恢复期。各种症状基本控制，对医院环境已能适应。表现因人而异。A、不安情绪，耽心再发生心绞痛或心肌梗塞。表现对各种检查结果特别关心，询问心电图演变等。B、抑郁状态，女性较男性多。中年患者较多，因精神、经济、家庭负担重。尤其在病情恢复较慢时，易有悲观情绪。表现意志消沉、闷闷不乐、少言寡语、孤僻好静、食欲不振、失眠、倦怠，不积极进行康复训练。C、焦躁，急于恢复健康，喜怒无常，或对医护人员过多的感谢。见到家属或朋友奋的流泪。有的对医护人员刁难、挑剔，
15、不合作。人际关系紧张。恨病吃药，求愈心切，急于要求过多的康复训练。D、官能症状态，对刺激的感受性增高，注意力内移，不但对疾病敏感，甚至对过去未曾察觉的正常生命活动，如心跳、呼吸、血管搏动、胃肠蠕动等皆可感知，并认为是异常状态。主诉多，如腰背疼、大小便障碍等。 E、退行状态，依赖心理。表现过分地谨小慎微绝对地遵循医嘱，事事依赖他人，生活不敢自理。F、痴呆状态，高龄，伴有脑动脉硬化者，可出现智能下降、健忘、淡漠无欲或无端的哭笑。甚至有幻觉、错觉、妄想等。有的日间意识清醒，夜间谵妄，戒明显的不安、无目的的动作等。,心理治疗原则,急性心肌梗塞本身对患者即是一负性生活事件，必定引起心理应激。应引导患者适
16、当地缓冲和应对这一刺激。帮助患者顺应环境。心理变化不是始终如一，各人之间也大不相同，同一患者在疾病的不同时期也可有不同反应。故要在日常护理工作中密切观察，仔细询问患者心理状态，因势利导。,建立良好的医患关系，护理人员要注意自己的言谈举止，工作作风，认真负责，关怀体贴病人。有些心理反应和精神状态呈一过性，只有和患者朝夕相处的护士才能发现。治疗必须有的放矢，对患者职业性质、文化素养、家庭情况、兴趣爱好等全面了解，抓住主要矛盾。因人、因地、因时而异、灵活地进行心理治疗。不可千篇一律。心理治疗必须和临床治疗和护理同步进行。在日常护理工作中，抓住时机，积极工作。,心理治疗方法,支持性心理治疗。以解释、鼓励、安慰、保证和暗示等方法进行治疗。当患者刚入监护室时，应予以安慰。在整个住院过程中要有计划地使患者了解：（a）何谓冠心病、心肌梗塞；（b）易患因素及控制方法；（c）早期康复训练的意义及具体计划：（d）怎样预防复发，并使其正确认识自身当前状态，振作精神与疾病斗争，建立高质量的社会复归的信心。环境。病房布置舒适，减少不必要的监护措施，尽量减少各种仪器的噪音。正确使用镇静、安眠药物。家属工作。向家属交待病情，诊疗计划和预后，争取家属充分理解和合作。探视时间有次数多、每次持续时间短为好。,
