死亡证明书填写和根本死因判定

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1、死亡医学证明书的填写 和根本死因判定及编码,符艳2015.5,一、死亡医学证明书的填写,基础项目的填写要求特殊项目的填写要求调查记录的填写要求,（一）基本要求1,1、死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。 2、按照全国统一的死亡证，逐项认真填写，不能漏项或错项。 3、应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。,（一）基本要求2,4、死亡原因填写应用医学专业疾病名称，并用中文书写，不得用英文或英文缩写。5、死亡证明书如死因不明，应当填写调查记录；,（二）基础项目的填写1,1、姓名：清晰书写。指现时用的姓名，尚未起名可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女

2、”记录。,（二）基础项目的填写3,2、性别：男性或女性，未知性别应注明原因。,（二）基础项目的填写4,3、民族：尽量填写，尤其少数民族地区。 4、国家或地区：非中国居民注意与身份证件一致。 5、身份证：中国居民尽量填写18位身份证号码。注意和出生日期一致。,（二）基础项目的填写5,6、年龄：填写周岁未过生日者：死亡年份出生年份1已过生日者：死亡年份一出生年份。未满l周岁的婴儿，填写实足月龄；28天内的新生儿，填写存活天数；,（二）基础项目的填写6,7、婚姻：已婚(含再婚、复婚、分居)，注意婚姻与年龄逻辑关系（小于20岁的已婚）； 8、出生日期：按公历（阳历）日期填写； 9、死亡日期：尽量填写“

3、 时 分”； 10、文化程度：填写最高学历；,（二）基础项目的填写7,11、个人身份：离退休后死亡，一律填写“离退休人员” 12、死亡地点：医疗卫生机构包括急诊室抢救和住院死亡。 13、户籍地址：明确省、市、区（县）、街道。 14、家属联系电话：纸质应该填写。死因调查使用。,（三）特殊项目的填写1,1、最高诊断单位：填写第部分死因的最高诊断单位，而不是死亡证填写单位。 2、最高诊断依据：B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏； 3、住院号：未住院者不填；,（三）特殊项目的填写2,4、医师签名：由执业（助理）医师签名，乡镇卫生院无执业医师，由防保员签名； 5、单位盖章：第一联由填写

4、医生所在单位加盖公章； 6、填报日期：指出具证明书的日期。,（三）特殊项目的填写3,死亡原因：1967年，第二十届世界卫生大会对死亡原因做如下定义：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。这个定义不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭等。,（三）特殊项目的填写8,致死的主要疾病诊断 第部分：是死亡医学证明书的核心内容，填写导致死亡的疾病以及更早的原因，是必须要填写的部分。,（三）特殊项目的填写9,死因链顺序要合理 第 I 部分(a)、(b)、(c)三栏，其相互之间的逻辑关系是： (c) 病（根本死因）发展 (b)病（中介原因） 发展 (a)

5、病（直接死因）导致 死亡。 各病发生到死亡的时间间隔一般是：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短。,（三）特殊项目的填写10,慢支肺气肿肺心病死亡,（三）特殊项目的填写11, 每行只能填写一个疾病； (a)行至少要填写一个疾病； 发病距死亡的时间间隔单位为：天、月、年。应尽量填写。以判断死因链合理性及确定根本死因。,（三）特殊项目的填写12,填写的行数是不限定的，根据情况可增加填写(e)、(f)等行。 不要只填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等。,（三）特殊项目的填写13,死因链填写常见错误： 1. 顺序不合理 2. 一行多死因 3.症状代替疾病 4.用英文字母

6、缩写 5.伤害无外因/内因,各系统填写注意事项1,1、肿瘤：明确良恶性。肠癌写明具体位置 2、循环系统：尽量详细性质、部位。不能笼统“心脏病”、“脑血管病”等，是否后遗症。 3、呼吸系统：肺心病询问慢性支气管炎病史 4、内分泌：糖尿病分型、填写并发症,各系统常见填写错误2,5、消化系统：肝硬化（病毒性肝炎？酒精性？药物性？） 6、损伤中毒：填写2行，包括a临床表现(损伤中毒后果)、b损伤中毒,损伤中毒临床表现,临床表现：主要指损伤中毒的性质(如骨折、脏器损伤、烧伤、中毒、毒性效应等)、损伤的具体部位(颅内、胸、腹部、四肢等)。,损伤中毒的外部原因1,性质：区分意外？自杀？被杀？ 类型主要包括：

7、 运输事故： 涉及人员（行人、司机、乘员）、运输工具（脚踏车、摩托车、小汽车、小货车、重型卡车、公交车、火车等）、事故发生地点（公路？非公路）、事故方式（碰撞？非碰撞）等 意外跌倒： 明确是否存在可能发生跌落的疾病(循环系统)；,损伤中毒的外部原因2,呼吸威胁（窒息）： 多指婴幼儿意外被床上用品闷死？一氧化碳？吸入食物、呕吐物？ 中毒： 应区别给错、服错或过量以及正确服用的有害效应 自杀： 尽量报告自杀的方式及原因，如：自杀方式(服毒、自缢、跳楼等)；自杀原因(家庭、社会、经济等)。,（四）调查记录填写1,调查记录的填写要求院外死亡或死因不明，需要填写调查记录。 1、死者生前病史及症状体征：病

8、历摘要和家属提供情况；既往无明确疾病诊断的，调查阳性体征。本次发病的症状体征；包括急缓、病程、病情、继发、实验室检查结果、治疗经过、有否后遗症即晚期效应等。发病时间；,（四）调查记录填写2,诊断单位； 诊断依据； 既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。,（四）调查记录填写3,2、被调查者签名； 3、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系； 4、电话号码：指被调查者的联系电话号码；,在进行死因统计中，涉及到二个很重要的环节 死亡原因的判断当

9、死者患有多种疾病或损伤时，如何正确进行判断？ 死亡原因的编码当报告有多种疾病或损伤时，如何从中选出一种致死原因作为根本死因进行归类、编码 ？,二、根本死因判定及编码,根本死亡原因： 从防止死亡的观点出发，有必要去中断可能致死事件的链条或某个环节治愈病人。最有效的公共卫生目的是阻止加速死亡原因起作用。根本原因被定义为“(a)直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤，或者(b)造成致命损伤的那个事故或暴力的情况”。,根本死亡原因的内涵： 最早发生的病引起其他疾病有因果关系的，那个最早的病就是根本死亡原因。 就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一

10、连串的病态事件，并最终导致死亡。, a.急性上消化道出血 b.肝硬化失代偿c.慢性乙肝a、b、c均为死亡原因 c为根本死因,顺序 (死因链的合理描述) 总原则 (首先应用的规则) 选择规则 (随后应用的选择规则) 修饰规则 (必要时可进行的修饰),总原则（1条） 选择规则（3条） 修饰规则（6条A-F） （注：尚有特别注释说明等要求）,1、当只有一个死亡原因被记录时，就用这个原因进行死因编码统计。2、当不止一个死亡原因被记录时，选择根本原因的第一步就是通过应用总原则或选择规则1、2和3去确定,3、下一步是去确定是否要应用一条或多条修饰规则A-F(见后)处理上述情况，确定根本死亡原因。4、某些情

11、况下根本死亡原因的确定要考虑应用ICD-10提供的某些有关注释进行再编码处理。 总之，这是一个分步进行，但又是综合的判断处理过程。,总原则指出当证明书上列入不止一个情况时，应选择单独列在第部分最低一行占用线上的那个情况，只要它能够引起列在其上的所有情况。,I (a) xxxxxx (b) xxxxxx (c) xxxxxx(d) xxxxxx,I (a) 肺心病 (b) 肺气肿 (c) 慢支 (d),只对部分 多于1个死因 最低一行占线上的情况，可引 起上面的一系列疾病顺序的根,总原则,规则1： 有顺序但较乱时考虑使用 规则2： 没有合理顺序时考虑使用 规则3： 直接确定最早的根本原因(因比较

12、复杂，不推荐使用),50,如果总原则不适用，但存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择该顺序的起始原因。,I (a) 肺心病(b) 肺气肿 (c) 慢支(d) 动脉硬化,I (a) 脑梗死和坠积性肺炎(b) 高血压和糖尿病(c) 动脉硬化,部分 多于1个死因 多于1个的程序，顺序不规范 选择第1顺序的根,52,如果不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择首先提及的情况。,I (a) 肺癌 (b) 动脉硬化(c)(d),部分 多于1个死因 没有顺序 （a）行首先提到的情况,如果按照总原则、规则 1 或规则 2 所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果，不管该情况处于第部

13、分或第部分，均选择这个原始的情况。,I (a) xxxxxx (b) xxxxxx (c) xxxxxx(d) xxxxxx II xxxxxx,对部分，部分 多于1个死因 用选择规则后，还有更早的原因 更早的原因,对用于根本死因编码的注释(建立疾病之间联系的编码) 解释死亡原因记录的注释(对填写内容的进一步整理)指导手册第二版36页,由于在使用 ICD死因分类规则确定根本死因和编码时，还有很多具体要求是难以用分类规则来表达的。为此，ICD 提供了两个详细注释以进一步规范在应用规则确定根本死因时的做法，尽可能使各个国家和地区在生命统计中报告的资料趋于一致。准确地掌握和使用有关注释是ICD死因统

14、计的重要组成部分。,不用于根本死因编码； 如果根本原因已知，则不使用此编码； 伴有提及编码A则编码到编码A或B； 当报告为编码A的初始前因时，则编码到编码A或B。,在一份正确完整的证明书上，将应用总原则。但是，即使证明书没有被恰当地完成，只要单独列在第部分最低一行占用线上的情况能够引起在其上的所有情况，哪怕列在其上的情况没有按照正确的因果顺序填写，仍可应用总原则。 例1： (a) 全身性转移 C79.8(b) 支气管肺炎 J18.0(c) 肺癌 C34.9,当不能应用总原则时，应尽可能从证明人那里寻求对证明书的解释，因为选择规则多少都有些武断而且并非总能导致对根本原因满意的选择。然而当无法得到

15、进一步解释时，则必须应用选择规则。,规则A：尽可能去除诊断不明 规则B：尽可能去除琐细情况 规则C：对某些疾病建立联系 规则D：尽可能突出特异诊断 规则E：强调同一疾病的晚期情况 规则F：突出疾病损伤的后遗症,规则A. 衰老和其他不明确情况(一般不用) 当选择的原因可以分类到第十八章 (症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者)，除外R95(婴儿猝死综合征)，而在证明书上又报告了可以分类在R00-R94或R96-R99以外其他地方的一个情况，则重新选择死亡原因，就好象分类在第十八章的情况未曾报告那样，除非这些情况能够用于修饰编码才加以考虑。,62,当选择的原因是一个不大可能引起死亡的

16、琐细情况，而又报告了一个更严重的情况，则重新选择根本原因，就好象琐细情况未曾报告那样。如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果，则选择这个有害反应。(a) 龋齿 K02.9 心脏停搏 I46.9 根本死因：心脏停搏 I46.9 不理会按照总原则选择的龋齿。,当选择的原因与分类中的一个条款或与证明书上用于伴有一个或多个其他情况时的根本死因编码的注释有联系时，则编码到联合情况。 当联系条款仅适用于一种特指为由另一个情况所引起的情况的联合时，则只有当正确的因果关系被陈述或能够通过应用选择规则而推断时才编码到联合情况。 当在联系中发生矛盾时，应与之建立联系的那个情况是指假如未报告最初选择之原因的话，本来应选择的情况。允许作出任何进一步的适当联系。,