《卵巢癌诊治ppt课件》由会员分享,可在线阅读,更多相关《卵巢癌诊治ppt课件(64页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、卵巢癌的治疗进展,妇科三大恶性肿瘤之一,预后最差。妇科恶性肿瘤发病率我国居第三,美国居第二。 近20年发病率以每年0.1%的速度增长,女性一生中患卵巢癌的危险为1.5%。 卵巢癌初期很少有症状,早期诊断困难,就诊时70已属晚期,很少能得到早期治疗,5年生存率徘徊在2030,是目前威胁妇女生命最严重恶性肿瘤之一。,近20年外科技术改进、顺铂联合化疗,卵巢恶性生殖细胞瘤成为化疗可根治的肿瘤,5年生存率早期超过90%,晚期达50%60% 卵巢癌总的5年生存率由20世纪70年代的30%升至80年代末的44%,上皮癌由30%升至39%,一、流行病学,晚婚晚育(35岁)、不育患卵巢癌危险相对较高;早孕早育
2、(25岁),妊娠期不排卵及长期服用避孕药,可减少其发生。 和遗传相关的卵巢癌约占5%,遗传有关的基因(BRCA1和BRCA2),如直系亲属有卵巢癌和乳腺癌者,其发病率明显升高。 其他危险因素:环境、饮食、服用外源性非避孕性雌激素等。,二、病因学,1、遗传因素:遗传性位点特异性卵巢癌,发病提前10年,常染色体遗传;遗传性乳腺/卵巢癌综合症,发病年轻,BRCAI基因;遗传性非息肉性结肠癌家族。,2、内分泌因素:晚婚、不育者危险性高;妊娠、服避孕药,呈负相关;月经初潮早危险性高; 3、社会环境及经济因素:负相关。,三、病理,1、卵巢上皮来源的恶性肿瘤(卵巢癌):常见 浆液性囊腺癌及粘液性囊腺癌; 2
3、、卵巢生殖细胞来源的恶性肿瘤:无性细胞瘤、胚胎癌、畸胎瘤、内胚窦瘤等;,3、性索-间质来源:颗粒细胞瘤、间质细胞瘤等; 4、转移性卵巢肿瘤:原发癌多见于胃肠道、乳腺、子宫癌。 5、播散及转移:直接浸润及种植转移常见。,卵巢癌病理分型,卵巢上皮癌 65% 卵巢生殖细胞肿瘤 20% 卵巢性索间质肿瘤 10% 其他 5%,卵巢癌独特的生物学特征:主要表现在其播散形式上,和其他恶性肿瘤不同,卵巢癌主要转移途径是肿瘤表面脱落细胞的腹腔内广泛种植,60-70%在就诊时超出盆腔范围,由于解剖部位和重力的作用,癌细胞容易在盆腔底部种植,盆腔腹膜、子宫直肠窝成为最初种植的部位,而且形成广泛粘连。虽然广泛种植,但
4、浸润能力相对较差,很少见到种植肿瘤穿透腹膜而侵犯腹膜后肌肉、血管及神经。,腹腔内液流动方向: 1升结肠外侧沟,2右膈下间隙,3肝镰状韧带,4降结肠外侧沟,5脾结肠韧带。也是右侧卵巢更容易出现广泛种植的原因,左侧盆腔淋巴结转移率高(10:1)膈淋巴管转移非常常见,横膈之所以成为卵巢癌最常见转移部位,其原因除了上述提到肿瘤细胞随腹腔液流动而种植转移到膈面外,尚与横膈丰富的淋巴管有关。,10/29/2018,12,卵巢癌转移途径,转移性结节,转移性结节,脾,肾动脉,卵巢动脉,卵巢,子宫,肠系膜下动脉,常见卵巢恶性肿瘤的特点,1浆液性囊腺癌 占卵巢恶性肿瘤的40%,好发于40-60岁,双侧性的占1/3
5、1/2,肿瘤往往较大,单房或多房尾,有时伴有腹水,预后差,5年生存率25%, 2粘液性囊腺癌 占卵巢恶性肿瘤的3-10%,囊性或部分实性,囊壁破溃粘液流入腹腔可形成腹膜假粘液瘤,5年生存率为40-64%。,3、子宫内膜样癌: 占卵巢恶性肿瘤的20%,高发年龄为40-50岁,约半数为双侧性,约20%同时患者子宫内膜癌,故必须认真查子宫内膜,多呈囊性,少数呈完全实性,囊内可有乳头,10%可见砂粒体,预后较好,5年生存率为40-55%。 4透明细胞癌: 占卵巢恶性肿瘤的5-11%,多数肿瘤直径较大,10-20cm,40%为双侧性,合并有子宫内膜异性者25-50%,偶见高钙血症。较浆液性囊腺癌预后差。
6、,5无性细胞瘤(生殖细胞肿瘤) 主要发生于青少年期,占卵巢恶性肿瘤的3-5%,绝大多数为单侧性,多为实性,并表现为闭经,第二征发育差,多毛等。放化疗皆很敏感,预后较好,5年生存率可达90%,可视为低度恶性肿瘤。 6内胚窦瘤:占卵巢恶性肿瘤的6-15%,占生殖细胞肿瘤的22%,年轻者较多,中数发病年龄为19岁,盆腔肿块迅速增大,伴有腹痛、腹胀,常因肿瘤破溃或扭转出现急腹症,80%伴有腹水,AFP增高,为一种恶性程度极高的肿瘤,对化疗敏感。,7末成熟畸胎瘤: 在卵巢畸胎瘤中多数为成熟胎瘤,末成熟畸胎瘤仅占2-5%,多发生于青少年,单侧较多,预后与病理分级密切相关,瘤体内不成熟的神经上皮多则恶性程度
7、高。以放化疗敏感,以复发者采取积极治疗可使肿瘤向成熟方向逆转。 8颗粒细胞瘤:卵巢恶性肿瘤中约5-10%为性索间质瘤,其中绝大多数为颗粒细胞瘤,90%为单侧性,多发生在生殖年龄或绝经后。为低度恶性肿瘤,5年生存率达90%。,(四)诊断,卵巢癌早期症状不明显,有赖于定期普查。 1病史 早期可月经失调及轻度胃肠症状。随肿瘤增大和转移,可扪及肿块,出现腹胀、腹水、盆腔压迫症状或不同程度的肠梗阻等。卵巢恶性生殖细胞瘤因生长迅速,常伴坏死,多有腹痛、发热,或因肿瘤扭转出现急腹症。 2全身检查 可发现腹部肿块,腹水征阳性。 3妇科检查 40岁以上妇女有消化道症状而原因不明者,应行妇科检查。最重要体征盆腔有
8、实性或囊实性肿块,4辅助检查 影像学检查 B超、盆腹腔CT、MRI等,了解盆腔包块的大小、部位、性质(囊实性、良恶性)、累及范围及有无腹水。 细胞学检查 通过腹腔穿刺取腹水查癌细胞。70%80%的上皮癌腹水中可发现腺癌或恶性肿瘤细胞,应和胃肠道原发肿瘤鉴别。,5、细针穿刺活检 若腹水少或不明显,从阴道后穹隆或B超引导下从腹部进行肿瘤细针穿刺活检,可获初步组织学资料 6、腹腔镜或剖腹探查 能在直视下观察盆腔的病变性质、范围,并作活检,是最后诊断和分期依据。,7、肿瘤转移 种植性转移:肿瘤穿透包膜,广泛种植于盆腹腔表面,是其主要途径 直接浸润:侵犯邻近组织或器官 淋巴道转移:亦是主要途径,包括盆腹
9、腔和体表淋巴结。早期转移率10%20%,晚期40%60% 血行播散:可转移至肝、肺、骨等,肿瘤标记物 癌胚抗原(CEA)在卵巢上皮性癌尤其是粘液腺癌中可升高 甲胎蛋白(AFP)是否升高取决于是否有内胚窦瘤成分,对内胚窦瘤有特异性价值,敏感性几乎100%。但应排除肝癌、肝炎、妊娠等。,CA125 卵巢上皮性癌的标志物,80%以上的上皮癌升高(35u/ml),敏感性及特异性分别为89.1%及94.4% 监测预后比诊断价值更大 正常半衰期4.8d,半衰期越长,恶化或进展机会越大 开始治疗后3月内CA125不降至正常,或下降80%,预后差。术后或化疗后弱(+)持续或出现,常提示微小病灶存在或复发。 对
10、复发患者在影像学检查阳性前1-7个月就可检测到CA125水平的升高,监测CA125时,注意 1、腹部手术对腹膜刺激,可能使CA125短暂升高,持续2周 2、腹腔32P治疗,可升高持续4月以上,12月内恢复 3、多次肿瘤放射免疫显像,假阳性 4、大量放腹水,B-HCG 绒癌和伴绒癌成分的生殖细胞肿瘤升高。 LDH 生殖细胞肿瘤,尤其对无性细胞瘤的升高,分期,FIGO(国际妇产科联盟 ,1987,分期) 分期 描述 发生率 存活率 I 局限于卵巢 20% 73% II 局限于盆腔 5% 45% III 累及腹腔或淋巴结 58% 21% IV 远处转移 17% 2cm和(或)区域淋巴结转移。 IV期
11、远处转移,除外腹腔转移。(胸水有癌细胞,肝实质转移),28,早期上皮性卵巢癌预后因素,低危因素 高危因素 高分化 低分化 非透明细胞 透明细胞 完整包膜 包膜有肿块 表面无赘生物 表面赘生物 无腹水 有腹水 腹膜细胞学阴性 腹水有恶性细胞 无破裂或术中破裂 术前破裂 无深度粘连 深度粘连 双倍体肿瘤 非整倍体肿瘤,治疗原则 主要采用手术和化疗,一、卵巢上皮癌的治疗原则 I期 以外科手术切除为主,盆腹腔探查分期,切除全子宫、双附件、大网膜、阑尾,并行腹膜后淋巴结清扫。 年轻患者要求保留生育功能,仅行单侧附件切除者应具备下列条件: 1、肿瘤限于I期,和周围组织无粘连 2、对侧卵巢正常 3、肿瘤分化
12、好 4、肿瘤类型属非透明细胞癌,早期卵巢上皮癌辅助治疗建议,早期低危患者:术后不推荐辅化 IA、 IB且肿瘤分化好(grade 1级)、非透明细胞癌术后不治疗, IA、 IB grade 2级可随访或紫杉醇/卡铂36周期。 早期高危患者:高危I期(Ic期( grade 1 3级)、肿瘤分化差、透明细胞癌或术前有囊肿破裂者等),术后应辅助化疗,一般36个周期的卡铂和紫杉醇化疗,虚弱患者可卡铂或紫杉醇单药、短期化疗,II、III期 行剖腹探查和最大限度的肿瘤减灭术,使单个肿瘤体积减小至2cm以下。在广泛性切除的基础上(包括全子宫、双附件、大网膜、阑尾、以及受累腹膜和受累脏器切除和腹膜后淋巴结清扫)
13、,残余的小型病变就有可能用化疗或放疗根除。 III期疗效不满意,新辅助化疗增加手术完全切除率,有望提高远期生存率。肿瘤负荷小的可IP,部分III期局限、较小病灶可全腹放疗 IV期 以化疗为主,可辅以手术 II IV期患者紫杉醇/卡铂6周期,卵巢上皮癌的一线化疗,共识 铂类联合化疗优于非铂类联合化疗; 顺铂和卡铂之间疗效无差别; 铂类联合化疗优于单药铂类化疗; 在紫杉醇应用于临床之前含蒽环类药物的CAP(环磷酰胺+阿霉素+顺铂)方案较CP(环磷酰胺+顺铂)方案的生存率要高出5左右,但阿霉素同时增加了毒副作用,临床仍多选择CP方案。 紫杉醇应用后,紫杉醇和铂类联合化疗的疗效优于环磷酰胺+顺铂,改善
14、了生存质量,中位生存期延长了12个月以上,推荐为一线化疗。,晚期卵巢癌的推荐化疗,1、紫杉醇 175 mg/m2 3小时静滴,卡铂 AUC 5-6,每3周重复,共68个周期 2、不能耐受,可卡铂 AUC 5-6单药化疗 3、对紫杉醇过敏,可用替代药物,健择、 Topotecan、或脂质体阿霉素等 4、不能耐受静脉化疗者,可口服化疗药,如VP-16,腹腔化疗 较静脉化疗有下列优势: 、局部药物浓度高 、药物在腹腔内代谢缓慢 、全身毒副作用小,IP适应症,1、用于腹腔小的残存肿瘤(小于2cm) 2、癌性腹水或腹腔冲洗液病检阳性 3、IV期姑息性切除术后 4、没有或只有非常有限的腹膜粘连 DDP 100mg或100mg/m2加NS2000ml,IP,水化利尿、止吐,23周一次 CBP 400600mg+5%GS2000ml,IP,3周一次,