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1、种 植 外 科 (Implant Surgery),2018/10/29,2,第一节 概论,2018/10/29,3,一、口腔种植学的发展史,口腔种植学 种植外科义齿修复种植材料,2018/10/29,4,口腔种植体-牙种植体（起支持、固位作用）义 齿 （起咀嚼作用）,种植义齿,2018/10/29,5,口腔种植学的发展史,古埃及人颌骨化石中发现镶有宝石或黄金雕成牙体形状的植入物 。 1948年现代口腔种植学的奠基人M.Formiggini以钽丝锥形体植入口腔颌骨中，并成功地完成了义齿修复。,2018/10/29,6,口腔种植学的发展史,瑞典科学家Branemark教授：1952年，发现钛与骨
2、组织紧密结合；1965年，推出Branemark种植系统螺旋型骨结合式纯钛种植体系统（两次法two-stage）。 1971年，首次提出 “骨结合（osseointegration）理论” 。1982年， “骨结合理论”得到公认（多伦多国际会议）。种植体系统层出不穷-ITI系统、IMZ系统、Replace系统等,2018/10/29,7,口腔种植学的发展史,中国： 口腔种植起步较晚1980年始被列入高等医学院校卫生部规划教材内容之中。1991年在华西医科大学成立了卫生部的口腔种植中心。1995年中华口腔医学杂志社在珠海召开了首次种植义齿研讨会，成立了全国口腔种植义齿协作组。2002年10月在北
3、京成立了中华口腔医学会口腔种植专业委员会。,2018/10/29,8,二、口腔种植体的分类及特点,（一）按种植材料分类分为金属种植体、陶瓷类种植体、碳素类种植体、高分子聚合物种植体、复合材料种植体。 （二）按种植次数分类分为一次植入种植体（one stage implant）、二次植入种植体（two stages implant）。,2018/10/29,9,口腔种植体的分类及特点,（三）按种植体深入机体组织的层次分类 1、骨内种植体（endosseous implant）是目前临床中应用最广、数量最大的一类种植体。按外形可分为以下几种类型。 （1）螺旋型种植体（screwtyped impl
4、ant） 以Branemark种植系统为主要代表。利用种植体的表面螺纹来提高骨界面的结合强度。,2018/10/29,10,口腔种植体的分类及特点,（2）柱状种植体（cylindrical implant）直径一般较螺旋型种植体粗，表面多采用各种涂层技术（钛浆喷涂、HA喷涂）形成粗糙面，来提高种植体骨界面的结合强度。代表性的种植体系统有ITI和Endopore等。,2018/10/29,11,三、种植材料,1、 种植材料应具备的性能 （1）良好的组织相容性-无毒、无刺激、无致敏、无免疫排斥反应、不致癌致畸（2）良好的生物力学相容性-弹性模量等与骨组织相近（3）良好的物理机械性能-有足够的强度和
5、硬度，易加工成形（4）稳定的化学性能-不变性变质，不降解，不引起骨的吸收 （5）良好的耐消毒灭菌性能-高温高压、紫外线、射线等不会变性,2018/10/29,12,2、 种植材料的分类 （1）金属类 90%为钛及钛合金 钛是一种活泼元素，当暴露于空气中在材料表面形成TiO2氧化膜，能有效地防止进一步的氧化和腐蚀，确保了钛的良好的生物相容性;机械强度高，弹性模量接近骨组织，使钛具有较理想的生物力学相容性，且有着良好的机械加工性能 。,2018/10/29,13,（2）陶瓷类 色泽与自然牙接近，但机械强度差、脆性大、加工性能不好。按生物学性能可分成三类： 生物惰性陶瓷 不降解、不参与代谢，不与骨化
6、学结合。如单晶氧化铝等；不可作种植体。 生物活性陶瓷 具有引导骨再生的作用，参与代谢，与骨化学结合，如HA 、玻璃陶瓷等；可作种植体。 生物降解陶瓷 在引导骨再生的同时自身发生降解，而被新生骨所取代。如磷酸三钙等，主要用作骨充填材料。不可作种植体。,2018/10/29,14,（3）碳素材料 碳是一种化学惰性材料，具有良好的化学及生物学稳定性，但颜色不美观、脆性大、易折断。如玻璃碳。 （4）高分子材料 高分子材料的弹性模量低，具有较好的骨适应性，但强度低、且存在着降解与老化的问题，故目前极少用作种植材料。,2018/10/29,15,（5）复合材料 目前复合材料主要是利用涂层技术，将生物活性材
7、料复合于金属材料表面，弥补各自材料的不足，使所形成的新材料理想化。涂层使种植体表面粗化和微孔化，获得均匀的粗糙面，提高种植体的表面积，以利于骨组织的生长，加强固位力。,2018/10/29,16,四 、 种植外科手术器械,2018/10/29,17,1、种植机,主要由主机、马达和机头三部分组成，应保证两种基本的输出转速，高速为2000r/min、低速为20r/min。,2018/10/29,18,2、钛质种植工具盒,包括各种钻头（球钻、一号裂钻、定向钻、二号裂钻、肩台钻、丝锥）。钻头上有长度表记。钻头的直径逐级增大，保证种植窝制备的过程中产热小，对周围骨组织无明显的热灼伤，同时结合导航（定向）
8、钻的应用，使种植窝的直径、方向精确，确保种植体植入后固位良好。另外，尚有种植体固定扳手、各种大小的螺丝扳手等。,2018/10/29,19,种植工具盒,2018/10/29,20,3、其他,包括：牙龈环切刀、骨旋刀、小骨膜剥离器、小骨凿、牙龈厚度测量尺等。,2018/10/29,21,第二节 口腔种植的生物学基础,2018/10/29,22,一、种植体与骨组织间的界面,（一）纤维-骨性结合纤维-骨性结合是指种植体与骨组织之间存在着一层非矿化的组织。是一种异物反应。较早期的种植体多采用钴铬合金制成，由于材料生物相容性不理想，种植体的外形设计以及种植手术不规范等原因，种植体与骨组织这间常形成纤维-
9、骨性结合。,2018/10/29,23,（二）骨结合（osseointegration）所谓骨结合即指在光镜下埋植在活骨的种植体与骨组织直接接触，其间不存在骨以外如结缔组织等组织。如果植入材料有良好的生物相容性（如纯钛），种植手术中能将骨切削量控制在恰好的水平，并保证骨细胞的活力，种植体植入后与骨组织紧密贴合，手术后创口缝合严密，使种植体在基本不受力的情况下度过“愈合期”，就能形成骨结合。种植体在骨内的组织反应分为三个阶段 。,2018/10/29,24,1、临床检查种植体无松动，用金属杆叩击时发出清脆声音。 2、X线显示种植体与骨组织紧密贴合无透射间隙。 3、动物试验的组织学结果显示，成骨细
10、胞的突起包绕附着于种植体表面，骨细胞成熟，界面无结缔组织。,种植体骨结合的状态，可以通过以下方式检查确认,2018/10/29,25,二、种植体与牙龈软组织间的界面,龈界面指牙龈软组织与种植体接触形成的界面。上皮细胞粘附在种植体表面而形成生物学封闭，又称袖口(cuff)。牙龈软组织通过半桥粒附着于种植体表面。要求种植体接龈部分要非常光洁，粗糙表面不但不利于龈的结合，而且容易产生菌斑、牙结石的附着，发生感染，以至破坏生物封闭状态。,2018/10/29,26,三、影响种植体骨结合的因素,1手术创伤钻孔产热过高，可使间叶细胞坏死。要求严格控制产热和散热，钻速不能超过2000r/min，并用生理盐水
11、注水降温。 2患者自身条件差 全身及局部的健康情况、牙槽突的质量和形态以及口腔卫生习惯等 3种植体材料的生物相容性差,2018/10/29,27,影响种植体骨结合的因素,4种植体外形设计不合理 种植体的自身强度、与骨组织最大的结合面积、应力的合理分布等。 5种植体的应力分布不合理 种植体植入的部位、数量和方向，种植义齿的修复处理等 6种植体过早负载要保证足够的骨愈合过程（vs即刻负重）,2018/10/29,28,第三节 种植外科的应用解剖,2018/10/29,29,一、缺牙后牙槽突的改变,牙缺失后 缺少生理性刺激 牙槽突萎缩或吸收 另外： 更年期妇女雌激素降低导致骨疏松 某些激素，如甲状旁
12、腺素（PTH）、降钙素（CT）、前列腺素（PG）的异常牙槽突萎缩,2018/10/29,30,缺牙后牙槽突的改变,牙缺失后，特别是全口牙缺失，牙槽突的吸收是沿牙长轴方向进行的。 1、上颌牙槽突向上、向内吸收上颌牙槽突弓逐渐缩小,2018/10/29,31,缺牙后牙槽突的改变,2、下颌牙槽突吸收方向循下颌牙长轴向下、向外下颌牙槽突弓逐渐变大颏孔可与牙槽嵴顶接近或平齐下颌管的走行位置也由下颌体上、下缘之间移至接近上缘,2018/10/29,32,缺牙后牙槽突的改变,由于上、下颌牙槽突的吸收方向相反下颌牙槽突弓局部或整体相对大于上颌牙槽突弓。,2018/10/29,33,二、牙槽嵴萎缩的分类,（一）
13、形态学分类,Lekholm-Zarb分类,2018/10/29,34,（二）骨的质量分类根据密质骨与松质骨的含量比例及松质骨疏密程度，将颌骨质量分为4个级别：级：颌骨几乎完全由均质的密质骨构成；级：厚层的密质骨包绕骨小梁密集排列的松质骨；级：薄层的密质骨包绕骨小梁密集排列的松质骨；IV级：薄层的密质骨包绕骨小梁疏松排列的松质骨。,从种植体骨结合角度来看，密质骨有利于种植体的稳定，松质骨有利于其血供。密质骨与松质骨骨量相当者为最理想的植入床。,2018/10/29,35,三、下颌骨种植的应用解剖,下颌骨由下颌支和下颌体组成。在绝大多数情况下，下颌的种植术在下颌体区域进行。下颌骨的解剖：（略）,2
14、018/10/29,36,下颌骨种植的应用解剖,全牙列缺失，牙槽骨开始吸收，多数人在拔牙6mo后，牙槽骨高度减少，宽度变窄。下颌骨骨质较致密，且有上下皮质骨，种植体早期固位好。两颏孔之间骨质较多，种植手术不会损伤下牙槽神经，此处为种植有利区。,2018/10/29,37,下颌骨种植的应用解剖,下颌种植需注意的解剖结构是下颌管和颏孔。下颌管由后向前走行，越近磨牙越靠近舌侧。下颌管的后2/3部分偏向下颌支及下颌体的内侧面，在第一磨牙处横断面上位于近舌侧1/3处。行下颌磨牙种植时，植入种植体长度应小于下颌管到牙槽嵴的距离（简称管嵴距）。,2018/10/29,38,下颌骨种植的应用解剖,植入的种植体
15、在唇（颊）侧都需1.5mm以上的骨质存在，种植体与下颌管、颏孔及邻牙需有3mm以上的距离。下颌种植时，种植体可穿出下颌骨下缘皮质骨1-2mm。种植体的肩部要比牙槽嵴顶深2mm。,2018/10/29,39,下颌骨种植的应用解剖,下颌磨牙因接近下颌管，容易损伤下牙槽神经，如经X线测量计算牙槽嵴距下颌管骨量充足时，可直接种植，但种植体底部应距下颌管上缘2-3mm，以免损伤下牙槽神经。全口缺牙下颌骨吸收严重者，行磨牙种植时，可先解剖出下牙槽神经血管束后再植入种植体。,2018/10/29,40,四、上颌骨种植的应用解剖,上颌骨的解剖：（略）上颌种植手术时应避免种植体穿通鼻腔或上颌窦，导致感染使种植失
16、败。骨量充足可直接种植；如上颌窦底骨质有限，应先行上颌窦底植骨（上颌窦提升）后种植。,2018/10/29,41,上颌骨种植的应用解剖,前牙区，牙槽嵴至鼻底间的骨量范围较大，骨质较厚；在尖牙区，鼻腔与上颌窦这间有较充足的骨段，均被视为种植的有利区。,2018/10/29,42,上颌骨种植的应用解剖,上前牙种植时要注意唇侧的骨量，因牙槽嵴的唇侧骨壁较薄，牙槽嵴基底向舌侧下陷。如与邻牙方向一致植入种植体时，则有唇侧壁穿通的危险；如果稍偏向腭侧方向植入可避免唇侧穿孔。,2018/10/29,43,第四节 口腔种植手术,2018/10/29,44,一、适应证(Indication),1、上下颌部分或个别缺牙，邻牙不宜作基牙或为避免邻牙受损伤者。,2018/10/29,45,2、磨牙缺失或游离端缺牙的修复。,2018/10/29,46,3、全口缺牙，尤其是下颌骨牙槽严重萎缩者，由于牙槽突形态的改变，传统的义齿修复固位不良者。 4、活动义齿固位差、无功能、粘膜不能耐受者。 5、对义齿的修复要求较高，而常规义齿又无法满足者。,
