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1、发作性疾病,洪震,目的要求,了解癫痫的病因、发病机理和分类 熟悉癫痫的临床表现与诊断要点 掌握癫痫发作间歇期治疗的注意事项及癫痫持续状态的抢救治疗 了解偏头痛病因与发病机理 熟悉偏头痛临床表现 掌握偏头痛诊断及鉴别诊断和防治,癫痫,癫 痫,癫痫（epilepsy）是一种由于大脑细胞异常过度放电而引起的一过性、反复发作的临床综合征. 癫痫发作（epileptic seizure）是指因中枢神经系统中大脑皮质功能障碍引起大脑神经元突然、短暂、异常的过度放电所致，临床上因过度放电的起始部位和放电传递方向的不同，而突然出现短暂一过性，但可自行恢复的各种表现,发病率WHO统计： 0.05%-0.1% 患
2、病率WHO统计： 0.7%-1%、4000万人 门诊就诊: 12%-28%,发病机理：神经递质失平衡 GABA受体 NMDA受体 轴突发芽苔藓状纤维发芽(MFS) EPSPs频率遗传因素,影响因素 遗传： 父母亲直接遗传极少见近亲中增加2-6%患病率 年龄： 与发作类型相关20岁 多见继发性癫痫,内分泌改变：女性月经和妊娠经期性癫痫妊娠性癫痫 睡眠：与发作类型有关入睡前或晨醒时良性中央回颞部放电癫痫 诱因：情绪、睡眠、疲劳、饮酒等特殊因素-反射性癫痫,病因与分类 原发性癫痫：特发性、真性、 继发性癫痫： 局部或脑部疾病 全身或系统疾病,原发性癫痫,发病与年龄相关性强，儿童及青少年期发病 发作相
3、对稀少 脑电图检查背景活动正常 一般无神经系统阳性体征，精神运动发育及智力正常 神经放射检查无异常 部分有自愈的倾向,症状性癫痫,年龄相关性不如原发性癫痫 较为明确的病因 发作相对较多，甚至癫痫连续状态 脑电图检查背景活动欠正常 可有神经系统阳性体征及影象学异常 部分病人有精神运动障碍及智力异常 部分病人难治,注意鉴别：,痫性发作： 1981年国际抗癫痫联盟分类原则 痫性发作的起源 病人的意识情况 癫痫症： 1989年癫痫和癫痫综合征分类,国际癫痫发作分类,International League Against Epilepsy, 1981,癫痫症,部分性癫痫 特发性 良性儿童期癫痫有中央-
4、颞部棘波者 儿童期癫痫有枕部脑电阵发者 症状性（颞叶癫痫） 全身性癫痫 特发性（发病与年龄相关、无体征、EEG背景正常） 良性儿童期肌阵挛癫痫、儿童和青春期失神癫痫 特发性或症状性（原因不明） West综合征、Lennox-Gastaut综合征 症状性,部分性发作,源于数量有限的神经元，通常限于同侧大脑半球，整个发作过程中始终可保持局限化，亦可进一步扩散到全脑范围,全身性发作,源于双侧大脑半球同时发放，且自始就有广泛扩散,临床表现 临床表现多种多样 癫痫发作类型多种多样 发作时间和发作频率间隔多样化 临床常见（常用）类型： 全身性发作(generalized seizure) 失神发作(abs
5、ence seizure) 局限性发作(partial seizure) 复杂部分性发作(complex partial seizure),全身性发作（Generalized Seizures）全身强直-阵挛发作(generalized tonic clonic seizure)失神发作(absence seizure)肌阵挛发作 (myoclonic seizure)强直发作 (tonic seizure)阵挛发作 (clonic seizure)失张力发作 (atonic seizure),全身强直-阵挛发作,特征：意识丧失和全身抽搐 临床分期： 先兆期：先兆的意义 痉挛发作期 强直期：2
6、0秒许 阵挛期：1分钟许 痉挛后期：10余分钟至数小时 癫痫持续状态：重症和急诊 短期、频繁、间歇期意识持续障碍,癫痫持续状态的定义,癫痫持续状态（SE）定义 按癫痫国际发作分类 ： 发作持续30分钟以上或间歇发作持续30分钟以上，间歇期意识一直不清即为癫痫持续状态。 WHO定义：一次痫性发作持续足够长时间，或反复频繁发作造成固定或持久的癫痫状态。,失神发作,短暂意识丧失，5-20秒，30秒 无先兆和局部症状 突发和突止 脑电图呈3Hz棘-慢波发放 年龄：5-12岁，15岁以上极少,复杂性失神发作：伴自动症 肌阵挛发作：肌肉抽动 不典型小发作：脑电图不典型,局限性发作（部分性发作）,主要见于继
7、发性癫痫 症状决定于异常放电部位 特殊表现： Jackson癫痫 Todd麻痹 持续性部分性癫痫（数小时或数天）,部分性发作（Partial Seizures） 简单部分性发作（无意识障碍）运动症状感觉症状植物神经症状精神症状 复杂部分性发作（有意识障碍）从简单部分性发作开始继之有意识障碍开始即有意识障碍 部分发作发展至继发全身发作,精神运动性发作,属于复杂部分性发作 主要是继发性癫痫 病变主要在颞叶和边缘系统 自动症,诊 断,确定是否癫痫 临床诊断-发作的表现 脑电图检查 寻找癫痫的病因 病史和神经系统体征 发作类型、年龄等 神经影像检查 明确发作类型,鉴别诊断,假性发作 晕厥 短暂脑缺血发
8、作 偏头痛 代谢性疾病（糖、氨基酸及钙代谢）,病因治疗 对症治疗 间歇期的药物治疗 癫痫持续状态的治疗,治 疗,癫痫持续状态的治疗,对症治疗保持呼吸道通畅，吸氧，必要时气切 监测生命体征 防止脑水肿，20%甘露醇静滴 控制感染 维持水、电解质平衡，对症支持,癫痫持续状态的治疗,药物治疗 安定 苯巴比妥 氯硝西泮 苯妥英钠,安定,特点：基本优点是静脉给药后数秒钟即能进入脑部，缺点是给药15-20分钟后由于它迅速从脑部的再分布，可使发作又出现。因此用地西泮时需重复剂量或同时使用作用时间长的AEDs。 推荐剂量范围：儿童为每次0.4mg/kg开始，最初成人剂量为20mg或更大些， 给药方式：连续静脉
9、给予或通过直肠给药，特别用于SE延长发作或反复发作。地西泮直肠给药可以直接从家庭治疗开始。,苯巴比妥,苯巴比妥能用来治疗顽固性SE，一次静脉负荷量为520mg/kg，2mg/kg/h，保持血浓度在2040g/ml。 其半衰期为20h。如果临床和脑电的SE静息下来后大部分作者观察到苯巴比妥引起意识障碍的时间为2448h，并认为苯巴比妥浓度在40g/ml左右，能保证心脏输出和血压的稳定。,氯硝西泮,氯硝西泮能很快发挥抗惊厥作用，在其它抗痫治疗失败时可以试用。剂量为0.15mg/kg，静脉连续注射1.0mg/kg/h，每15分钟作剂量调整直至临床发作控制，平均注射速率2.3mg/kg/min，（范围
10、118mg/kg/min）。副作用与其它BEDs类似，快速耐受十分显著。,苯妥英钠,苯妥英钠治疗惊厥性SE是极好的药物，可用在部分性和全身性发作（除失神SE外），能迅速进入脑部，而且因其脂溶性好的特点，15分钟即能达峰浓度。 负荷量约20mg/kg，这种剂量能维持有效血浓度至少在10g/ml或更高直至24小时，但还是要作血压和心电图监护，特别对已有心脏病变的病人。PHT静脉注射给予时注射速率应50mg/min（成人），儿童13mg/kg/min，静脉用药直接推注到静脉内或经静脉输液通路直接推注，否则PHT易沉淀在静脉溶液内，同时静脉外渗可能会引起组织损伤；也不主张肌肉注射PHT，因为造成结晶而
11、引起肌肉坏死以及出现不能预期的吸收（不断吸收）。,间歇期药物治疗,治疗目的: 控制发作 减少不良反应 减少药物间相互作用 改善生活质量 儿童患者避免影响生长发育,选择药物,发作或癫痫的类型 应用方法 价格 不良反应 病人的情况 如:性别、年龄 部分患者可能须终生治疗,抗痫药物,药代动力学： 吸收 分布 蛋白结合是否符合线性动力学 代谢 自身诱导 药物间作用 肝酶诱导或抑制 排泄,抗癫痫机制,调节电压依赖性钠离子通道 增加r-氨基丁酸（GABA）介导的抑制性神经传递 调节电压依赖性和受体依赖性钙离子通道 阻断兴奋性神经传递,经典抗癫痫药作用机制,传统： 苯妥英钠 (phenytoin) 苯巴比妥
12、 (phenobarbital) （扑米酮） 卡马西平 (carbamazapine) 丙戊酸钠 (valproates) 乙琥胺 (ethosuximide) 苯二氮卓类,抗癫痫药,新药： 加巴喷丁（gabapentin) 拉莫三嗪 （lamotrigine) 非氨酯 (felbamate) 氨己烯酸 (vigatrin) 托吡酯 (topiramate) 奥卡西平 (oxcarbazepine) 左乙拉西坦 (levetiracetam) 唑尼沙胺 (zonisamide) 噻加宾 (tiagabine),抗癫痫药,抗癫痫药物分类,琥珀酰亚胺类（succinimides）如乙琥珀，甲琥胺，
13、苯琥胺等 乙内酰脲类（hydantoins）如苯妥因钠、美芬妥英、乙苯妥英 巴比妥类，苯巴比妥，扑米酮，异戊巴比妥钠等,抗癫痫药物分类,乙酰脲类，苯乙酰脲，苯丁酰脲 亚芪胺类，卡马西平（carbamazepine） 侧链脂肪酸类，丙戊酸钠，丙戊酰胺（癫健安）等 双酮类，三甲双酮，对甲双酮等,抗癫痫药物分类,苯二氮卓类，地西泮，氯硝西泮，硝基西泮，氯巴占等 磺胺类（sulfonamide），乙酰唑胺，舒噻嗪等 激素类，如促肾上腺皮质激素，地塞米松，泼尼松 其他，如副醛，水合氯醛，利多卡因，溴化物，盐酸米帕林,儿童的药物选择,青少年和成人的药物选择,治疗的必要性,癫痫发作的自愈问题：30%上下 良
14、性癫痫：儿童良性癫痫等 发作对脑部的影响：神经元丧失等 发作的危险性：外伤、突然意外的死亡,药物使用 药物选择 单药治疗 药物的更换,药物剂量 联合用药 用药监测（副作用） 药物的终止,间歇期的药物治疗原则,药物治疗的一般原则,何时开始治疗单一的发作两次或更多次发作明确促发因素,药物治疗的一般原则,药物的选择部分性发作（单纯部分性，复杂部分性及继发全身强直一阵挛性） 卡马西平或苯妥英为首选，丙戊酸可能效较差，巴比妥类过去作为首选药物虽有效，但因其毒性多见故不常用,药物治疗的一般原则,药物的选择全身强直一阵挛性发作首选为丙戊酸、卡马西平和苯妥英，其次为巴类妥类。如单药治疗无效，丙戊酸和卡马西平或
15、苯妥因合用又可控制其余病人的一半,药物治疗的一般原则,药物的选择失神发作首选乙琥胺或丙戊酸，二线药为氯硝西泮。卡马西平，苯妥因，苯巴比妥可加重失神发作。若同时存在失神及强直一阵挛性发作则丙戊酸是首选药物。如单用丙戊酸或乙琥胺无效则可合用此两药,药物治疗的一般原则,药物的选择强直性发作首选药物为卡马西平，丙戊酸及苯妥英,药物治疗的一般原则,药物的选择失张力性发作或非典型失神发作以氯硝西泮及丙戊酸为首选药,药物治疗的一般原则,药物的选择肌阵挛发作首选药物为氯硝西泮，丙戊酸,药物治疗的一般原则,单药治疗对新诊断的初治病人临床应主张单药治疗，在排除（剂量不足，选药错误，服药不规则等）而确认单药治疗失败
16、后，方可加用第2种药物，加药后如发作控制，可视情况将第一种药减量。,药物治疗的一般原则,换药原则单一种药物经过一定时间应用确认无效，需要换另一种药时，宜逐步替换，过渡时间可考虑过稳定浓度时间，至少有37日作为过渡时间（递减旧药及递增新药），但对发生过敏反应或血障碍者应立即停药。,药物治疗的一般原则,药物剂量的调整一般开始剂量宜小，然后调整到既能控制发作，又以不产生中毒反应为宜，除临床观察外，药物血浓度测定可作为重要依据。,药物治疗的一般原则,药物之间的相互作用苯妥英钠，卡马西平和苯巴比妥均诱导同一肝酶代谢系统，合用时会使各血浓度降低。,药物治疗的一般原则,药物之间的相互作用苯妥英钠和丙戊酸钠竞争蛋白结合点，使游离成份增加，血药浓度监测不再有效。,药物治疗的一般原则,药物之间的相互作用苯妥英钠和苯巴比妥合用时，可导致意识不清扑米酮与苯巴比妥作用相同，不宜合用。拉莫三嗪与戊酸合用时，均使各自血浓度增加此时应减少拉莫三嗪用量。,
