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1、肠内营养及肠外营养的实施与护理,Reference: 2002 ASPEN,营养支持的选择,肠内营养的概念：指经胃肠道包括经口或喂养管提供维持人体 代谢所需营养素的一种方法。 适应症：凡有营养支持指征，胃肠道有功能并可利用的病人都有 指征接受肠内营养支持。包括吞咽和咀嚼困难意识障碍或昏迷致无进食能力消化道疾病稳定期如消化道瘘，短肠综合症，炎症性肠病和胰腺炎等高分解代谢状态如严重感染手术创伤及大面积灼伤病人慢性消耗性疾病如结核肿瘤等。 禁忌症：肠梗阻消化道活动性出血腹腔或肠道感染严重腹泻或吸收不良休克,肠内营养的生理优点,营养物质经门静脉进入肝脏符合生理 局部营养和促进肠上皮修复的作用 促进肠蠕
2、动 增进门静脉系统的血流 促进释放胃肠道激素 保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌易位 减少肠道炎性介质的合成,营养全面 易于消化吸收 抗原性弱、方法简便 价格低 比肠外营养并发症少 安全,肠内营养的其他优点,肠内营养的途径,鼻胃管鼻空肠管经皮内镜下胃造口（PEG）经皮内镜下空肠造口（PEJ）术中胃/空肠造口肠瘘口置管,肠内营养的输注方式,一 次 性 输 注,肠内营养的输注方式,重 力 滴 注,肠内营养的输注方式,持 续 经 泵 输 注,腹泻的原因：与营养液相关的因素,营养液输注的速度和量 营养液输注的温度 营养液的渗透压 营养液变质或污染 营养液的成分,肠内营养并发症,胃肠道并发症,代谢并发
3、症,感染并发症,机械并发症,精神心理并发症,胃肠方面的并发症腹泻,肠内营养常见并发症 发生率高达62% 严重腹泻能导致严重的水电紊乱,腹泻的原因：与药物治疗相关的因素,抗生素 ：菌群失调 胃动力药 ：胃肠蠕动过快，水分吸收障碍 硫糖铝 ：含有山梨醇, 可导致渗透性腹泻 钾制剂：10%氯化钾，枸橼酸钾,腹泻的原因：与病人相关的因素,低白蛋白血症 ( 30g/l)血浆蛋白减少血浆胶体渗透压降低 小肠粘膜的水肿 腹泻 糖尿病 甲状腺疾病 炎性肠道疾病,腹泻处理推荐意见,肠内营养过程中使用持续加温器，保证营养液恒定温度 尽量避免食物中含短链碳水化合物 肠内营养时，采用专用营养泵持续滴入的方式 进行肠内
4、营养时，避免使用引起腹泻的药物 腹泻发生时，尽早查明原因，尽早治疗，并加强皮肤护理,腹泻处理推荐意见,遵循浓度由低到高，容量从少到多，速度由慢到快 在配置使用肠内营养过程中，注意无菌操作，现配现用 推荐使用含纤维素的肠内营养制剂以降低腹泻发生 推荐乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配方 推荐使用含益生菌的肠内营养制剂,原因?,胃肠方面的并发症便秘,便秘的原因,长期卧床，肠蠕动减慢 床上排便习惯改变 无力排便 肠内营养制剂含膳食纤维少 低钾导致肠麻痹,便秘的预防,勤翻身拍背 活动四肢 腹部按摩 无效时口服缓泻药 无效时开塞露纳肛 加强监测水、电解质、酸碱平衡,便秘处理推荐意见,推荐增加食物纤维，尤其
5、是可溶性纤维的摄入可以增加排便次数、排便量，从而达到改善便秘的效果 术后病人或危重病人尽早进行肠内营养，可以缓解便秘 推荐摄入充足的水分及保持一定的运动量，保证肠道供血，促进肠蠕动，改善便秘,机械性并发症：喂养管堵塞,原因管径较细置管时间长营养液粘稠管饲后未及时冲洗经管给药未碾碎,？,堵管的处理,温开水压力冲洗 5%碳酸氢钠反复冲洗 尿激酶溶液冲洗 重新置管,持续滴注 时每4小时 冲管一次,原 因？,感染方面的并发症误吸,误吸的原因,胃肠排空延迟导致胃潴留 贲门括约肌功能减弱致贲门闭锁不全导致返流 人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽，增加腹压 返流液未及时吸出可致误吸,误吸的预防及处理,妥善固定喂养
6、管 避免鼻胃管移位至食管而导致误吸 取合适的体位：伴有意识障碍胃排空迟缓经鼻胃管或胃造瘘管输注营养液的病人应取半卧位，以防营养液反流和误吸。经鼻肠管或空肠造瘘管滴注者可取随意卧位。 及时估计胃内残留量：在每次输注肠内营养液前及期间（每间隔小时）抽吸并估计胃内残留量，若残留量每次大于，应延迟或暂停输注，必要时加用胃动力药物，以防胃潴留引起反流而致误吸。 加强观察：若病人突然出现呛咳呼吸急促或咳出类似营养液的痰液，应疑有胃养管移位并致误吸的可能，应鼓励和刺激病人咳嗽，以排出吸入物和分泌物，必要时经鼻导管或气管镜清除误吸物。,）,（1）水和电解质平衡紊乱 （2）高血糖 营养液渗透压高可引起高血糖，其
7、发生率可达10%30% （3）维生素缺乏 营养制剂配方中维生素K一般含量较低或缺乏，肠内营养时间长则易维生素K缺乏，致凝血酶原时间延长。生物素缺乏可引起皮炎、肌痛、厌食等。 （4）必需脂肪酸缺乏 长期应用含脂肪少的营养液易发生必需脂肪酸缺乏,代谢并发症,肠内营养的护理,严格记录肠内营养剂名称、浓度、滴注速度。 喂养前应先确定管端位置，胃内喂养以吸出胃内容物证实，如胃内无内容物或管端在十二指肠或空肠，则依靠X线片证实。 鼻胃管或鼻肠管放置4-6周后通常应更换至另一鼻孔。,肠内营养的护理,胃内喂养时，床头要抬高30-45，以免反流误吸。 胃内喂养开始阶段，每隔34h检查胃残留物，其量不应大于前1小
8、时输注量的2倍。营养液成分恒定后，每日检查胃残留物1次，其量应小于150ml，如 残留物过多，应降低滴速或停止输注数小时。,肠内营养的护理,每24h更换输液管和输液袋。 每次间歇输注后或投给研碎药物后，应以20ml左右温水冲洗，保持喂养管通畅。 监测生化指标,肠外营养,肠外营养的概念：指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。当病人被禁食，所需营养素均经静脉途径提供时称为全胃肠外营养。 适应症：当外科病人出现下列病症且胃肠道不能充分利用时可考虑肠外营养支持营养不良胃肠功能障碍因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食高分解代谢状态如严重感染灼伤创伤或大手术前后抗肿瘤治疗期间不能正常饮食者。 禁忌症：严重水
9、电解质酸碱平衡失调出凝血功能障碍休克,肠外营养输注方式,全营养混合液：即将每天所需的营养物质在无菌环境（层流室和层流台）中按次序混合入由聚合材料制成的输液袋再输入。强调同时提供完全的营养物质和有效利用即：以较佳的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加节氮效果简化输液过程节省护理时间降低代谢性并发症的发生率减少污染机会。 单瓶：由于各营养素非同步输入，不利于所供营养素的有效利用。若单瓶输注高渗性葡萄糖或脂肪乳剂可因单位时间内进入人体的葡萄糖或脂肪酸量较多而增加代谢负荷甚至并发与之相关的代谢性并发症如高糖或高脂血症。,肠外营养液的配置方法,在工作中较侧重考虑药物在混合过程中，依据药物的物理、化学性质
10、，尽量避免药物间的相互作用，不发生药物色泽的改变和减少微粒的产生，维持药物的体外稳定性，使药物充分发挥其治疗作用。同时兼顾在洁净条件下的无菌操作，减少药液污染细菌的机会。如某处方：20%脂肪乳注射液200 ml,10%葡萄糖注射液500 ml，50%葡萄糖注射液200 ml，复方氨基酸注射液750 ml，10%氯化钠注射液40 ml，10%氯化钠钾注射液40 ml，维生素C注射液3 g，维生素B6注射液0.2 g，胰岛素36 U。配置TPN时，应将脂溶性维生素加入脂肪乳剂中，将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖或氨基酸中，将葡萄糖与氨基酸充分混合后，再与脂肪乳混合配成全合一溶液。 需要注
11、意的是导入脂肪乳前要看一下3 L静脉营养袋中液体有无浑浊、变色现象，若无再导入脂肪乳。,操作注意事项,1 操作准备工作 把需要使用的一次性使用注射器、剪刀、镊子先放在净化台上，再开启紫外线灯、空气净化器至少0.5 h，这样在消毒配制间的同时，用具也得到了消毒。药品容器外表面和操作台先用湿布擦拭洁净，然后用75%酒精擦拭消毒。 2 减少容器对药物的吸附 胰岛素可被玻璃容器、塑料容器、管道所吸附。为了减少吸附，使胰岛素充分发挥作用，配置操作中采用的方法是：先把所需量的胰岛素加入到10%葡萄糖注射液中，导入3 L袋中，然后用此空瓶盛装50%葡萄糖注射液，将药液均匀接触器壁，起到将吸附在瓶壁上的胰岛素
12、冲入到药液中的作用，尽量减少胰岛素的丢失。,肠外营养的护理,保证营养液及输注器具无菌 营养液要在无菌环境下配置暂时不输注应以摄氏度保存于冰箱内，并与小时内用完，位避免输注液体过冷而致病人不舒适，须在输注前0.5小时小时取出置室温下复温后再输。 营养液中严禁添加其它治疗用药 控制输液速度 避免输注过快引起并发症，输注脂肪乳剂需4-5小时。,高热的护理 肠外营养液输注过程中可能出现高热，其原因可能是营养液产热也可能是对营养物过敏，还可能是导管感染，需查明原因给予处理。 导管护理 穿刺插管部位要及时更换敷料和消毒并观察和记录有无红肿热痛等感染征象，如有感染应通知医师并拔管，同时做导管尖端细菌培养。 保持导管通畅 避免导管扭曲挤压，输注结束时用肝素稀释液封管，防止血栓形成。,谢 谢！,谢谢聆听！,
