《压力性损伤指南解课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《压力性损伤指南解课件（27页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、压力性损伤指南解读,檀桂凤,压疮新概念压力性损伤,美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP)2016年4月13日公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分期系统。,在NPUAP公布的压力性损伤分期系统中，“压力性损伤”替代了“压力性溃疡”。这一更改更加准确地描述了完整或溃疡皮肤处的压力性损伤。在之前的分期系统中，1期和深部组织损伤期用来描述完整的损伤皮肤，其余分期描述开放性溃疡皮肤。由于所有的分期都将损伤纳入了“
2、压力性溃疡”的范畴，这导致了一些混淆。 除了术语的改变，新的分期系统中，阿拉伯数字替代了罗马数字，“可疑深部组织损伤”名称中去除了“可疑”二字。另外还增加了“医疗器械相关性压力性损伤”以及“粘膜压力性损伤”两个定义。,压力性损伤更改说明,发生原因：压力、剪切力、摩擦力单独或联合作用 发生部位：骨隆突处的皮肤及皮下组织；医疗器械或其他医疗设备有关 损伤特点：局限性损伤 相关因素：微环境、营养、灌溉、合并症和软组织情况,概念涵盖的意思,压力性损伤定义,压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的
3、压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响,附加的压力性损伤定义,医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。 粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。,1期：指压时红斑不会消失 （非苍白性红斑）,局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的
4、改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤,2期：部分真皮层损失,部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。,3期：全层皮肤缺损,全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的
5、深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。,4期：组织全层缺失,全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。,不明确分期压力性损伤：掩盖了全层组织和组织全损,全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢
6、端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。,深部组织压力性损伤：持久性非苍白性发红、褐红色或紫色变化,完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤
7、病。,压力性损伤的临床表现,发生在骨隆突部位 由于受压引起 深浅不一 通常存在坏死组织 边缘硬而干燥 轮廓常呈圆形或火山口 疼痛不明显 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色 继发感染时有恶臭或脓性分泌物 流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节 病人往往伴有营养不良 可发生与任何的压力源 可以在数小时内发生,各级压力性损伤的处理,1期压力性损伤的处理建议,整体减压 局部保护 Braden计分并上报 预防其他部位压疮 动态观察结果 根据结果调整措施,2期压力性损伤的处理建议,Braden计分并上报 查找高危因素和影响愈合因素 减压措施和班班交接 未破的小水疱（直径小于5m
8、m）：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收 大水疱（直径大于5mm）：可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤，再用敷料包扎 敷料选择-水胶体敷料-泡沫敷料换药间隔 2-7天,3期压力性损伤的处理建议,Braden计分并上报 查找高危 因素和影响愈合的因素 减压措施和班班交接 专业人员处理伤口 评估测量 清创：自溶与CSWD相结合 根据渗液量和伤口颜色选择敷料 动态调整至愈合,4期压力性损伤的处理建议,评估测量：面积、深度、渗液量、颜色、气味 PUSH计分：前三项之和 选择清洗溶液和方法 选择清创方法：自溶清创、CSWD、联合清创 选择敷料和正确使用、评价调整 检测营养指标、改善营养 准备伤口
9、床，必要时转外科,医疗器械相关性压力性损伤防护,避免医疗器械性损伤医疗器械之下和周围的皮肤进行检查至少每天二次，查看周围组织有无压力相关的损伤易于发生体位移动和/或表现出局限/全身水肿的患者，要更为频繁的皮肤评估（每天二次以上）使用医疗器械时考虑成人及儿童均存在压力性损伤风险对现有的医疗器械审查，避免压力及剪切力器械型号正确、佩戴合适，避免过度受压医疗器械使用要遵照厂商意见防治使用时脱落，造成额外的压力,医疗器械相关性压力性损伤防护, 重视风险评估与危险因素识别：责任护士检查患者全身皮肤，并根据患者不同病 情识别危险因素，比如检查患者管道在位情况及管道下皮肤情况；检查三通或有棱 角的导管下方是否有敷料保护等 缓解与重分布压力：国内压疮预防指南推荐医疗器械接触局部使用泡沫敷料来消 除局部压力、保护皮肤发现和处理皮肤红肿或受损：清创和控制感染等 加强患者陪护教育：在护理中告知患者陪护器械相关性压疮发生率高，引起陪护 的重视，引导患者积极配合加强健康教育等：提醒患者管道固定时间过长容易引起压疮，告诉患者容易发生 器械相关性压疮的部位，如有任何不适应及时告知护理人员。,谢谢！,谢谢！,
