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1、小肠疾病病人的护理,外科护理学,Chapter 27,Surgical Nursing,Nursing care of clients with small intestinal diseases,Anatomy and Physiological of Intestine,肠粘膜：柱状上皮和杯状细胞、潘氏细胞、未分化细胞 有突起的绒毛，吸收面积200-500平方米,Anatomy and Physiological of Intestine,部分蛋白质初步消化,蛋白质,氨基酸、短肽,淀粉,葡萄糖,脂肪,脂肪酸、甘油,部分淀粉初步消化,Function 消化吸收食物 屏障免疫(产生SIgA)
2、内分泌功能,正常肠液8000ml/24h左右,肠梗阻 (intestinal obstruction, ileus, short circuit),Intestinal obstruction is a partial or complete blockage in the small or large intestine that prevents food or fluid from passing through.,90%属于 小肠梗阻,按发生的基本原因 机械性肠梗阻 动力性肠梗阻 血运性肠梗阻,按梗阻的程度 完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻 按梗阻的部位 高位肠梗阻 低位肠梗阻 按肠壁有无
3、血运障碍 单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻,Etiology and Categories,机械性肠梗阻 mechanical intestinal obstruction,Definition ：最常见! 各种机械性原因所致的肠腔变窄、肠内容物通过障碍,肠管受压 肠壁病变 肠腔堵塞,动力性梗阻 dynamic/ hyperdynamic ileus,Definition：由于神经反射或毒素刺激引起肠壁平滑肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，以至肠内容物不能正常运行注意：无器质性的肠腔狭窄！分类麻痹性肠梗阻(paralytic ileus)痉挛性肠梗阻(spastic ileus),血运性肠梗阻 i
4、schemic ileus,Definition ：由于肠管局部血运障碍致肠功能受损，肠内容物不能通过 如：肠系膜血管血栓形成或栓塞,绞窄性肠梗阻 (strangulated ileus),梗阻肠襻的血供明显障碍，原因：血管受压(肠扭转)血管阻塞(肠系膜血管血栓形成或栓塞)长时间单纯性梗阻肠壁血管受压或微血栓形成,单纯性肠梗阻 的最终结局！,肠梗阻的病理和病理生理 Pathologic and Pathophysiologic,梗阻以上肠蠕动增多 梗阻以上肠管膨胀 梗阻以下肠管瘪陷 膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在,肠扩张,local changes of intestine,肠内积气、积液增多 肠
5、腔压力增加，肠壁血运障碍 静脉回流受阻，肠壁淤血水肿，呈暗红色 动脉血流受阻，肠壁失去光泽，呈暗黑色 肠壁因缺血而坏死、穿孔,呕吐、不能重吸收胃肠道液体 肠腔内积气积液 肠壁通透性增加，体液进入第三间隙,水、电解质紊乱 酸碱平衡失调,the systemic changes,肠内细菌和毒素渗入腹腔 肠腔内容物潴留，细菌繁殖+毒素,水、电解质紊乱 酸碱平衡失调 细菌繁殖+毒素,腹膜炎 脓毒症 全身感染,低血容量休克 中毒性休克 MOF,肠梗阻的临床表现 Clinical Manifestations,痛、吐、胀、闭,Abdominal pain（痛）,腹痛特点 部位、性质、节律、起始时间、间隔时
6、间、伴随症状？,Abdominal pain（痛）,单纯性机械性肠梗阻 反复发作的、节律性的、阵发性腹部绞痛 麻痹性肠梗阻 持续性胀痛 绞窄性肠梗阻 腹痛间歇不断缩短 疼痛程度不断加重,Vomiting（吐）,早期：常为反射性，呕吐物为食物或胃液 高位肠梗阻： 呕吐频繁、早，呕吐物为胆汁、胃液、胰液等 低位肠梗阻： 呕吐出现晚，呕吐物呈粪样 麻痹性肠梗阻： 呕吐呈溢出性 绞窄性肠梗阻： 呕吐物多为血性、棕褐色,Abdominal distension（胀）,一般较迟出现，程度与梗阻部位有关 高位肠梗阻腹胀不明显 低位或麻痹性肠梗阻腹胀明显，遍及全腹,Stopping defecation ex
7、haust （闭）,不全性肠梗阻 少量排便排气 完全性肠梗阻停止排便排气 高位肠梗阻梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出 绞窄性肠梗阻可排出血性或果酱样便,腹部体征,视：腹胀程度，肠型，蠕动波 触：腹块，腹膜刺激征 叩：鼓音，移动性浊音 听：肠鸣音亢进，减弱或消失,Diagnosis,局部症状腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便排气体征视触叩听 全身情况有无发热、脱水、休克？ 辅助检查血常规、电解质、血气分析、 直肠指检、X线、CT,Diagnosis,1是否肠梗阻？ 2如果是，属于什么类型？ 机械性还是动力性梗阻？ 高位还是低位梗阻？ 完全性还是不完全性梗阻？ 单纯性还是绞窄性梗阻？ 3是什么原因引起
8、的梗阻？,判断依据： 临床表现！,Diagnosis,1是否肠梗阻？ 2如果是，属于什么类型？ 机械性还是动力性梗阻？ 高位还是低位梗阻？ 完全性还是不完全性梗阻？ 单纯性还是绞窄性梗阻？ 3是什么原因引起的梗阻？,判断依据： 临床表现！,Diagnosis,1是否肠梗阻？ 2如果是，属于什么类型？ 机械性还是动力性梗阻？ 高位还是低位梗阻？ 完全性还是不完全性梗阻？ 单纯性还是绞窄性梗阻？ 3是什么原因引起的梗阻？,判断依据： 临床表现！,肠梗阻的处理原则 principles of treatments,治疗原则 (principles of treatments ),治疗原则：解除梗阻、
9、纠正全身性生理紊乱非手术治疗手术治疗,非手术治疗适应证 单纯粘连性肠梗阻 麻痹性或痉挛性肠梗阻 蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻 肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻 肠套叠早期等,surgical principle,去除病因 排尽梗阻近侧肠道内的积气积液 恢复肠道通畅修补腹壁缺损 腹腔清洗、引流,粘连松解术,肠扭转复位术,短路手术,肠梗阻的护理 Nursing,健康史 病人年龄，有无感染，饮食不当、过劳等诱因 既往有无腹部手术及外伤史、消化道炎症（克罗恩病、溃疡性结肠炎）、结肠憩室、肿瘤等病史 身体状况 局部和全身体征出现的时间及动态变化 辅助检查 心理和社会状况,Nursing assessmen
10、t（preoperative）,术中状况 神志、生命体征 不舒适的情况 引流、切口的情况 心理、社会支持 并发症：吸入性肺炎、肠粘连、腹腔内感染、肠瘘,Nursing assessment（postoperative）, primary therapy and preoperative care postoperative care and Identify the appropriate nursing care in assessing and monitoring for complications Health education and discharge guidance,Nurs
11、ing intervention,primary therapy and preoperative care,禁食、胃肠减压 遵医嘱用药 纠正水电解质紊乱和酸碱失衡 抗感染：应用抗生素 解痉止痛 病情观察 腹部症状和体征、TPRBP、胃肠减压、检查结果等 基础护理 体位安置、护理腹胀、呕吐等 积极术前准备 哪些准备？,护理常规！ 护理要点？,postoperative care（ERAS）,正确安置、加强病情观察 生命体征观察、切口、引流物的观察 PN 与 EN 待肠蠕动恢复方可进食，记录出入量 加强基础护理 做好不舒适的观察与护理 （疼痛、恶心、呕吐等、活动、清洁卫生等） 加强并发症的观察与
12、护理 吸入性肺炎、肠粘连、腹腔内感染、肠瘘,吸入性肺炎的预防及护理,病情表现 呛咳、咳嗽、咳痰、胸痛及寒战和发热预防 术后体位（头侧位）护理 遵医嘱合理使用抗生素 翻身、叩背、雾化吸入 指导有效咳嗽、呼吸,肠粘连的预防及护理,病情表现 肠梗阻 预防 术后早期活动：协助翻身并活动、鼓励下床！观察 腹部症状和体征 一旦出现梗阻症状。,腹腔感染及肠瘘的预防及护理,病情表现 ？ 避免感染术后保持腹腔引流通畅营养合理补充观察腹部症状和体征腹腔引流液带粪臭否？,肠 瘘 intestinal fistula,Intestinal fistula are abnormal passages from the
13、intestine to either an internal organ or the body surface , through which intestinal contents can flow into other internal organs or the body surface.,肠瘘肠管与体腔、其他空腔脏器、体表有异常通道，肠内容物由此漏出体外或进入腹内其他空腔脏器引起：感染、体液丧失、内稳态失衡、器官功能受损及营养不良等改变,Etiology and Categories,按病因分类 先天性 后天性战伤/创伤手术后并发症腹内脏器炎症发展肠道疾病的严重并发症因治疗需要,按
14、形态分类 管状瘘：最常见 唇状瘘：需手术治疗 完全瘘：肠腔的口径完全暴露,肠造口和肠外置术,按数目分类单个瘘多发瘘 按部位分类高位瘘：胃、十二指肠和距悬韧带100cm范围内低位瘘：十二指肠悬韧带以下的瘘,Categories,按肠瘘是否与体表相通分类肠外瘘：多见！肠内瘘：如小肠-结肠瘘 按肠内容物流出的量分类低流量瘘： 500ml/24h高流量瘘： 500ml/24h,Pathophysiological,水、电解质、酸碱失衡 营养不良：最常见 继发感染,Clinical Manifestations,Abdominal Manifestations Systemic Manifestatio
15、ns,Abdominal Manifestations,早期腹膜炎期大致在发病后3-5日瘘口及漏出物：瘘口，漏出肠液、胆汁、气体、食物等瘘口周围皮肤：潮红、糜烂、感染、溃疡 腹腔脓肿期约为瘘后7-10日 瘘管形成期肠瘘发生后1-2个月 瘘管闭合期,腹内感染-病人死亡主要原因！,精神萎靡、食欲差、消瘦、浮肿感染者伴T、P、R改变等多器官功能衰竭,Systemic Manifestations,Diagnosis,病史：腹部外伤史或手术史 症状和体征：腹部表现全身表现 实验室检查：血常规、电解质、肝功、营养指标,Diagnosis,特殊检查：（1）口服美蓝或骨碳：适用肠瘘初期，可以确定是否有瘘并推
16、测瘘内口的大体位置（2）瘘管组织活检：有无肿瘤、结核等（3）影象学检查：瘘管造影：适用瘘管晚期、瘘道细小的病例钡餐或钡灌肠B超CT,辅助发现深部有无脓肿、积液等,治疗小肠内瘘首先要解决原发病变！ 如肠Crohn病或其他腹腔内炎性病变 先控制原发病的急性病变，然后手术 如胆囊十二指肠瘘 分离二者间粘连后切除十二指肠瘘口四周的疤痕组织后横行缝合创口，再切除病变的胆囊 如内瘘处肠管有疤痕狭窄、肿瘤或重度炎症切除病变肠段作对端吻合,Treatment principles,Treatment principles,治疗肠外瘘 局部处理 ：早吸、中堵、晚补全身治疗 纠正水、电解质及酸碱失衡 维持营养、纠正贫血 控制感染 生长抑素、生长激素,外堵法瘘管较长、瘘口较小的情况 内堵法瘘管较短、瘘口较大的瘘,Treatment principles,手术治疗主要适应症：多个瘘并存、唇状瘘伴肠梗阻、管状瘘已上皮化或有瘢痕、特异性病变,
