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1、自体血液回收技术在心血管外科中的应用,龚庆成 首都医科大学附属北京安贞医院 体外循环科,概 述,心血管外科是医院里的用血大户手术本身的特点CPB 的应用、血液稀释、负压吸引等,心血管外科中的血液保护,血液保护有重要的意义提高手术成功率，降低并发症减少库血用量 减少经输血传染性疾病的发生率保护血资源,心血管外科常用的节约用血措施,外科细致的止血,避免过度负压吸引、压紧度适当 合理的肝素抗凝和鱼精蛋白中和肝素 合理血液稀释，预充白蛋白应用超滤或改良超滤 CPB耗材的改进: miniCPB 药物的应用如抑肽酶、抗纤溶药 术前自体血液保存（术前放血、血小板分离） 常温手术、控制性降压 自体血液回收技术
2、,自体血液回收机的组成,主要由五部分组成机械部分离心杯带过滤网的储血罐管路储血袋,自体血液回收机的工作原理,离心杯工作原理,CPB术中自体血液回收机的操作方法,1. 术前了解病情，根据手术种类、心功能等情况决定是否应用洗血球机2. 术前准备: 0.9%生理盐水,肝素, 洗血球机配套装置,负压吸引连接管洗血球机 3. 配制肝素盐水: 0.9%生理盐水500ml加肝素12500IU4. 安装洗血球机配套装置:先把负压吸引联接管与血液回收机的储血罐连接,再将自体血液回收机的血液回收吸引管与储血罐和肝素盐水连接。打开肝素盐水调节合适的滴数,检查有无负压吸引及吸引力大小,CPB术中自体血液回收机的操作方
3、法,5. 手术开始即持续点滴肝素盐水,根据回吸血液量控制肝素水点滴速度,一般是抗凝液滴入量与吸入血比例为1:5-76. 全身肝素化后关闭肝素盐水,手术结束鱼精蛋白中和肝素后再开放肝素盐水至手术结束。非体外循环手术,需手术全程用肝素盐水抗凝.术中需经常观察储血罐中回吸血液抗凝情况,如发现血块立即加大肝素抗凝7.体外循环手术中失血过多,氧合器内液面过低不能维持正常转流时，可将自体血液回收机回收的血液直接加入体外循环系统中8.体外循环结束拔除动脉插管后,将剩余机血回收至血液回收机的储血罐,CPB术中自体血液回收机的操作方法,9. 对回收血液进行离心,浓缩,清洗,每杯回收血液用1000ml生理盐水清洗
4、，清洗效果不佳时，需增加盐水用量,清洗后的红细胞悬液泵入储血袋中备用10. 洗涤后的红细胞主要由麻醉师回输，如手术中需要也可以把浓缩的红细胞悬液直接加入体外循环系统中11. 洗涤后的红细胞在室温下可保存6小时，温度4时可储存24小时12. 自体血液回收机的应用禁忌征:肿瘤手术、污染手术13. 应用中应严格无菌操作,北京安贞医院临床应用 自体血液回收机的经验体会,临床资料,1995.2 1998.6使用进口血液回收机95例，男59例、女36例，年龄30 85y,体重30 92kg，平均65kg1998.52002.9使用国产血液回收机3724例,男2421例、女1303例。年龄183y，平均50
5、y。体重11 102kg，平均62.8kg。其中体重小于20kg者20例,结果,1. 3819例,回收浓缩红细胞悬液2425065ml,平均635ml/例。 95例进口血液回收机：共回收浓缩红细胞悬液100347ml，23427010ml/例，平均780499ml/例， 3724例国产血液回收机：共回收浓缩红细胞悬液2324718ml，10012000ml/例，平均624ml/例2. 各种手术红细胞回收量见表1。 3. 回收血量大于1000ml者376例，具体情况见表2。 4. 1998年5月至2002年9月几种主要心血管手术应用血液回收机的例数见表3。 5. 1998年至2006年逐年自体红
6、细胞回收技术应用情况见表4。,44例心脏手术自体红细胞回收组与对照组 比较观察1. 血液回收组共回收处理稀释血液130552ml，平均每例2967ml，回收到HCT0.400.50的浓缩红细胞悬液34510ml，平均每例784ml，术后回输患者2. 二次换瓣手术最多回收2120ml浓缩红细胞，平均每例回收1056ml3. 大血管手术、瓣膜置换手术平均每例回收浓缩红细胞803865ml。4. 血液回收组比对照组比较：术中出血量明显减少（814 553ml比1482 975ml，p0.01）术中输血量明显减少（1050 688ml比1644 1142ml，p0.05）,表1 19982002年各种
7、手术红细胞回收情况(3538例),表2 19982002年红细胞回收量1000ml情况(376例),表3 19982002年各年主要病种血液回收例数,注4：加86例BENTALL术,表4 19982006各年洗血球结果,分析总结,1. 手术种类冠脉搭桥术1393例、回收总量750816ml；瓣膜手术1367例、回收总量907157ml。血液回收在上述两类病种中使用最普遍且回收效果最显著,2. 回收量1000ml的病例主要病种例数占总例数90%，洗出红血球量占总量的88.5%。冠脉搭桥术与瓣膜手术的例数和回收总量仍处在前两位：两者占总例数的75%；洗出红血球量占总量的67% 3. 回收血量存在很
8、大个体差异 CABG 平均回收量1221ml最少，个体之间差异最小； 非CPB心脏手术平均每例回收量4666ml最多，个体之间差异最大。其一例纵膈肿物开胸探查术，回收量达12000ml，其余两例开胸止血和心包剥脱术分别回收了1000ml。 非心脏手术血液回收主要用于脾破裂、腹主动脉瘤、宫外孕等应急和大量出血手术，平均回收量也很多2239ml，个体之间差异较大。,3.1998.52002.9期间血液回收使用情况呈逐年递减趋势，依次为56.9%、57.8%、45.3%、33.4%、21.9%4. 1998 2002年每年的国产血液回收例数中，大病种心脏手术占主要，各年分别占89.3%、90.2%、
9、88%、90.2%、88.6%5. 近4年来心血管体外循环手术中应用血液回收机的比例更有下降，2004年血液回收只占总手术数的7%,结 论,1. 血液回收机能回收大量失血，减少库血用量，降低输血性传染病的发生率。2. 血液回收机在二次手术、主动脉瘤手术、瓣膜置换手术应用价值较高。3. Rh（）血型患者，应积极应用血液回收机回收所有失血。4. 估计手术中可能突然发生大出血者，应积极应用血液回收机大量出血血液动力学难以维持时，可将回收血液不经处理直回输体内。,5. CPB时间短的手术，剩余机血可直接回输。CPB时间长的手术，剩余机血经血液回收机处理后回输。6. 手术后渗血较多的患者，可继续应用血液
10、回收机回收失血。本组数例术后胸腔引流液多达30005000ml，用血液回收机及时将自体血液回输，术后无并发症发生。7. 大量回输浓缩红细胞悬液时应适当补充血浆、白蛋白，注意酸碱及电解质平衡。,自体血液回输技术应用的 临床研究,洗涤自体血残余肝素的测定及其 回输对机体凝血系统的影响,临床应用中存在的疑问1. 血液回收机洗涤处理的自体血液中是否 残余肝素？2. 回输这种红细胞悬液是否影响机体自身的凝血功能？,洗涤自体血残余肝素的测定,1.方法* 20例CPB下应用进口血液回收机的心脏手术患者作为研究对象。* 手术后用国产ZITI-2000型自体血液回收机处理术中收集的失血和CPB管道余血。 2.
11、监测指标* 测定洗涤红细胞悬液残余肝素浓度。鱼精蛋白拮抗肝素后15min回输洗涤自体血前、回输洗涤自体血后10min两个时间点从患者体内取血，测定血浆肝素浓度、APTT、PT和纤维蛋白原。,结果,1. 洗涤血残余肝素浓度为0.48 0.20 IU/ml 2. 回输洗涤自体血前血浆肝素浓度为0.37 0.11 IU/ml回输洗涤自体血后血浆肝素浓度为0.39 0.16 IU/ml3. 回输洗涤自体血前后机体APTT、 PT和纤维蛋白原无明显变化（见表5）。,表5 实验组回输自体血前后血浆肝素浓度及凝血参数的变化,洗涤自体血回输对机体 凝血参数的影响,1. 方法* 实验组：10例CPB下应用血液回
12、收机的心脏手术患者，手术结束后回输洗涤自体血* 对照组：10例CPB下未应用血液回收机的心脏手术患 者，手术结束后直接输库血2. 监测指标 * 两组均在术前、CPB后3h、24h采血样，测定APTT、PT和纤维蛋白原 * 记录两组术后24h胸腔引流量和库血输注量,3. 结果 * 两组凝血参数的变化趋势相似，与术前相比，CPB结束后3h，APTT延长（P0.05）。,表6 两组各时间点凝血参数的变化,与同组术前相比，* P 0.05，* P 0.01,表7 两组术后24小时胸腔引流量及库血用量的比较,与对照组相比 * P 0.05，* P 0.01,结论,1. CPB心脏手术中，国产血液回收机收
13、集处理手术野失血及管道余血，能明显降低回收血液中肝素的浓度，残余肝素微量，回输后不增加体内肝素的含量。2. CPB后，回输洗涤自体血对机体凝血参数无明显不良影响。3. 自体血回输技术能明显减少术后库血用量，是一种可行的血液保存技术,自体血液回收技术对红细胞 形态及功能的影响,1. 方法选择非CPB下冠状动脉搭桥术应用进口血液回收机患者20例 2. 检测指标* 用扫描电镜观察观察回收血、洗涤血红细胞的形态；* 用激光衍射法测定测定患者术前、回收血、洗涤血以及回输洗涤血3h后体内红细胞的流变学参数，包括红细胞最大变形指数（DI）max，红细胞综合变形指数（IDI），红细胞取向指数（DI）or，红细
14、胞小变形指数（DI）d。,结果,1. 红细胞最大变形指数（DI）max：各时间点无显著差异，但洗前有所下降，洗后恢复且高于术前。2. 红细胞综合变形指数IDI显示，洗后明显高于洗前（P = 0.011），回输后也明显高于洗前（P = 0.016）。3. 红细胞取向指数（DI）or显示，洗后明显好于洗前（P = 0.039），回输后也高于洗前（P = 0.021）。4. 红细胞小变形指数（DI）d 测定显示，洗后明显高于洗前（P = 0.042），回输后也明显高于洗前（P = 0.024）。（表8）,表8 红细胞流变学参数的变化,与洗前相比 # P 0.05,红细胞形态的变化1. 术前为双凹圆盘形，表面光滑（图3）； 2. 用血液回收机收集的血液扫描电镜表现为满视野棘状细胞，细胞表面有许多突起出现（图4）； 3. 洗涤后，大部分细胞恢复，接近正常双凹圆盘状（图5）。,图5 洗涤后红细胞的形态,图4 血液回收机中收集的红细胞形态,图3 术前红细胞正常形态,结 论,1.自体血液回收技术对于红细胞的流变学特性没有显著影响。2.自体血液回收过程中可能导致红细胞形态的改变。但经过洗涤后红细胞的形态能够恢复，说明自体血液回收技术引起红细胞形态的改变是可逆的。,谢 谢,
