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1、 特殊病生理患者感染特殊病生理患者感染 优化抗菌药物应用的临床思维优化抗菌药物应用的临床思维 郭郭 玉玉 金金 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院 EmailEmail： 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院 JINING NO.1 PEOPLES HOSPITAL 病历介绍病历介绍 61岁男性患者岁男性患者，既往健康既往健康，无基础疾病无基础疾病，以以“ “右上肢疼痛右上肢疼痛、麻木麻木2月月” ”入院入院 入院诊断入院诊断：颈椎病颈椎病、颈髓压迫症颈髓压迫症 术前生化检查示总蛋白术前生化检查示总蛋白56.0g/L，白蛋白白蛋白36.5g/L（正常值正常值40-55g/L） 入院入院1周行
2、颈椎前路减压植骨内固定术周行颈椎前路减压植骨内固定术 术后临床体征平稳术后临床体征平稳，实验室检测指标无明显异常实验室检测指标无明显异常，3天拔除导尿管天拔除导尿管 术后术后6天出现尿频天出现尿频、尿痛尿痛，尿常规尿常规：尿潜血尿潜血+- 白细胞计数白细胞计数4536.70/ul 红细胞计数红细胞计数248.10/ul 细菌细菌11383/ul 白细胞白细胞2+ 白细胞白细胞（高倍视野高倍视野）816.61/HPF，红细胞红细胞（高倍视野高倍视野）44.66/HPF 血常规血常规 白细胞白细胞18.73 109/L 中性粒细胞中性粒细胞83.3% 病病 例例 分分 析析 济宁市第一人民医院济宁
3、市第一人民医院 JINING NO.1 PEOPLES HOSPITAL 优化抗菌药物应用的临床思维优化抗菌药物应用的临床思维 感染性疾病感染性疾病 临床思维临床思维 确定感染确定感染 的存在的存在 诊断存在诊断存在 的问题的问题 确定感染确定感染 的部位的部位 确定可能确定可能 的致病菌的致病菌 微生物微生物 检测报告检测报告 抗菌药物抗菌药物 及副作用及副作用 治疗治疗 费用费用 应用途径应用途径 与剂量与剂量 PK/PDPK/PD 治疗治疗 失败失败 临床临床 思维思维 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院 JINING NO.1 PEOPLES HOSPITAL 病病 例例 分分 析析
4、 感染诊断感染诊断 临床体征 尿路刺激症状 高危因素 尿管留置 实验室检查 血常规 尿常规 病原评估病原评估 常见致病菌 肠杆菌科细菌 特殊致病菌 肠球菌 及其他. 耐药性评估 产ESBLs、Ampc VRE 药物选择 内酰胺类、喹诺酮、其他 呋喃妥因 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院 JINING NO.1 PEOPLES HOSPITAL 诊断 泌尿系感染 给予头孢曲松3g每日静点1次 术后第术后第8天天10:50患者出现全身发抖患者出现全身发抖、寒战寒战、心慌心慌，给予持续吸氧及心电监护给予持续吸氧及心电监护 后寒战逐渐明显后寒战逐渐明显，胸闷胸闷，胸前及后背有大量散在点状皮疹胸前及
5、后背有大量散在点状皮疹 皮肤科会诊皮肤科会诊：皮损暂不考虑药物过敏皮损暂不考虑药物过敏。 心电监护提示血压不可测心电监护提示血压不可测 心率心率120次次/分分 给予地塞米松给予地塞米松、肾上腺素肾上腺素、多巴胺多巴胺 血压回升至血压回升至130/80mmHg，心率心率120次次/分分，血氧饱和度血氧饱和度92% 寒战略减轻寒战略减轻 仍感心慌胸闷仍感心慌胸闷 转入转入ICU 病病 例例 分分 析析 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院 JINING NO.1 PEOPLES HOSPITAL 入ICU后 患者神志清 精神差 全身抖动 自主呼吸急促 面罩吸氧下血氧饱和度在98% 前胸部散在点状
6、红色皮疹 双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音 心率144次/分 血压在150/90mmHg左右 血常规：白细胞 11.32109/L，中性粒细胞% 81.64%，CRP 48.79mg/L 生化全项：白蛋白 31.7g/L 改用亚胺培南西司他丁1g 每6小时静点1次（亚胺培南0.5g q6h） 行尿培养及双侧血培养 病病 例例 分分 析析 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院 JINING NO.1 PEOPLES HOSPITAL 入入ICU第第3天天，发热发热，体温最高达体温最高达38以上以上，伴寒战伴寒战 颈前颈前、前胸部及后背部见红色斑丘疹前胸部及后背部见红色斑丘疹 病历记载考虑可能
7、存在血流感染病历记载考虑可能存在血流感染 加用加用万古霉素万古霉素1g每每12小时静点小时静点1次次 入入ICU第第4天天，体温最高达体温最高达38以上以上 ：尿培养结果示大肠埃希菌尿培养结果示大肠埃希菌（ESBLS+），），血培养结果阴性血培养结果阴性 病病 例例 分分 析析 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院 JINING NO.1 PEOPLES HOSPITAL 病病 例例 分分 析析 全院全院 会诊会诊 呼吸 感染 消化 肾内 临床 药师 内分泌 营养 抗真菌？ 发热原因 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院 JINING NO.1 PEOPLES HOSPITAL 病病 例例 分
8、分 析析 病 情 分 析 尿管拔出后 泌尿系感染 体温有缓解趋势 感染指标下降 病生理特点 亚胺培南应用剂量不足 血流感染 3434 3535 3636 3737 3838 3939 4040 8月15日 8月16日 8月17日 8月18日 8月19日 8月20日 8月21日 8月22日 8月23日 8月24日 8月25日 8月26日 8月27日 8月28日 8月29日 头孢曲松头孢曲松3gqd 亚胺培南亚胺培南0.5q6h 万古霉素万古霉素 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院 JINING NO.1 PEOPLES HOSPITAL 建议停用万古霉素 调整亚胺培南西司他丁为2g 每8小时静
9、点1次治疗（亚胺培南1g q8h） 调整后第3天 患者最高体温37.4，听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿罗音 血氧饱和度95%,心率75次/分，血压115/65mmHg，转出ICU 调整后第6天 患者临床体征平稳，体温正常，无其他不适 停用亚胺培南西司他丁，改用头孢哌酮舒巴坦2g每8小时静点1次治疗 头孢哌酮舒巴坦应用5天后 患者病情平稳出院； 两周后电话回访，患者体温正常，无其他不适 病病 例例 分分 析析 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院 JINING NO.1 PEOPLES HOSPITAL 3434 3535 3636 3737 3838 3939 4040 8月15日 8月1
10、6日 8月17日 8月18日 8月19日 8月20日 8月21日 8月22日 8月23日 8月24日 8月25日 8月26日 8月27日 8月28日 8月29日 8月30日 8月31日 9月1日 9月2日 9月3日 9月4日 9月5日 9月6日 9月7日 9月8日 手手 术术 拔拔 尿尿 管管 WBC 18.73 WBC 12.68 头孢哌酮舒头孢哌酮舒 巴坦巴坦 亚胺培南亚胺培南1.0gq8h 头孢曲松头孢曲松3gqd 万古万古 亚胺培南亚胺培南0.5q6h 病病 例例 分分 析析 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院 JINING NO.1 PEOPLES HOSPITAL 诊疗过程分析诊
11、疗过程分析 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院 JINING NO.1 PEOPLES HOSPITAL PK/PDPK/PD Taccone FS,Laterre PF,Dugernier T,et al.Insufficient -lactam concentrations in the early phase of severe sepsis and septic shockJ. Crit Care. 2010, 14(4):R126. Watanabe A,Fujimura S,Kikuchi T,et al.Evaluaton of dosing designs of carbap
12、enems for severe respiratory infection using Monte Carlo simulationJ.J Infect Chemother,2007,3(5):332-340 回顾性数据表明 碳青酶烯类抗生素T4MIC时可能存在良好的临床优势 低剂量亚胺培南西司他丁（1g q8h）治疗铜绿假单胞菌所致的下呼吸道感染 获得40%TMIC的目标达成率90% 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院 JINING NO.1 PEOPLES HOSPITAL 内毒素 内源性介质 血流分布 不均 损伤 血管通透性 低蛋白血症 渗出增加 表观分布容积 升压、治疗 补液 心输
13、出量增 加，肾灌注 增加 半衰期 Vander,.Lancet Infect Dis,2001,1(3):165-174. BuijkSL,Gyssens IC, Mouton JW, et al. JAntimicrob Chemother, 2002,49(1):121-128. Arzuaga A,Isla A,Gascn AR,Maynar J,Mart n A,Solin sMA,et alBiomed Chromatogr, 2005,19(8):570-578. 抗菌药物体内过程分析抗菌药物体内过程分析 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院 JINING NO.1 PEOPLES
14、 HOSPITAL 影响药物代谢因素影响药物代谢因素 肝肾功能肝肾功能 低蛋白血症低蛋白血症 脓毒血症脓毒血症 高乳酸和低碳酸患者高乳酸和低碳酸患者 烧伤患者烧伤患者 药物药物 消除半衰期改变消除半衰期改变 亲水药物亲水药物 表观分布容积表观分布容积 亲水药物亲水药物 表观分布容积表观分布容积 药物药物 消除半衰期改变消除半衰期改变 渗出渗出表观分布容积表观分布容积 高代谢期高代谢期排出加快排出加快 Gon alves-Pereira J, Pvoa P.Crit Care. 2011;15(5):R206. Giannoni E, Moreillon P, Cotting .Antimicr
15、ob Agents Chemother. 2006,50(7):2563-2568. Dailly E, Kergueris MF, Pannier M,et al.Fundam Clin Pharmacol. 2003,17(6):645-50. 抗菌药物体内过程分析抗菌药物体内过程分析 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院 JINING NO.1 PEOPLES HOSPITAL 1 1、正确的诊断与鉴别诊断、正确的诊断与鉴别诊断 2 2、病原学与耐药性的评估、病原学与耐药性的评估 3 3、应重视对患者的综合评估特别是病生理状态的评估、应重视对患者的综合评估特别是病生理状态的评估 4 4、根据感染不同部位结合、根据感染不同部位结合PK/PDPK/PD参数制定合理的个体化给药方案参数制定合理的个体化给药方案 5 5、足剂量与疗程、足剂量与疗程 思考思考 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医
