《腰椎间盘突出症的康复_1课件》由会员分享,可在线阅读,更多相关《腰椎间盘突出症的康复_1课件(32页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、腰椎间盘突出症的康复,腰椎间盘突出症(lumbar disc inter dis herniation,LDH)为腰腿痛最常见的原因之一,是因腰椎间盘的纤维环退变破裂,髓核组织突出,刺激或压迫硬膜囊和神经根引起腰腿痛和神经功能障碍;有马尾神经损害者,出现马鞍区感觉异常和大小便功能障碍,严重者可致截瘫。,一、病因与分型,(一)病因1、椎间盘退行性变是腰椎间盘突出的基本因素,始自20岁以后,主要是纤维环和髓核的含水量、蛋白多糖和胶原等逐渐减少、弹性和韧性降低、张力下降、椎间隙变窄等。2、腰部的急慢性损伤,特别是积累性劳损和弯腰负重是腰椎间盘突出症的重要因素。3、与发病有关的其它因素有:遗传因素、长
2、期受风寒、潮湿影响、吸烟、腰骶部持续震动(如拖拉机、汽车司机等)、妊娠等。,上腰段椎间盘突出症少见,其发生常存在下列因素:1、椎间隙异常,如终板缺损,scheuermann病等。2、腰椎滑脱症。3、脊柱骨折或脊柱融合术史。,(二)分型腰椎间盘突出症分型方法很多,各有其根据和侧重点。 1、国际腰椎研究会和美国矫形外科学会将其分为6型:(1)退变型;(2)膨出型;(3)突出型;(4)后纵韧带下型;(5)后纵韧带后型;(6)游离型。前三型为未破裂型,后三型属破裂型。 型。,2、解剖分型(1)旁侧型:又分为:根肩型、根腋型、根前型;(2)中央型;(3)外侧(椎间孔)型:可压迫同侧一条或两条神经根;(4
3、)极外侧(椎间孔外)型:少见。 3、病理分型(1)膨隆型;(2)突出型;(3)脱出型;(4)游离型; (5)schmorl结节及经骨突出,二、腰腿痛产生的机制,(一)神经根受压:牵张机制:当腰椎间盘突出时突出的椎间盘将神经根顶起,接触部位的远近端之间的张力增加,引起损害,出现疼痛。压迫机制:突出物较大或神经管狭窄,突出物压迫神经根或马尾神经至椎管或神经管的后壁,引起损害。,(二)炎症 疼痛与炎症密切相关,炎症是椎间盘突出征引起的一系列病理过程的启动环节。 1、神经根的机械性炎症损伤: 2、化学性刺激 3、自体免疫反应,三、诊断,(一)症状 1、病史:有腰部急慢性损伤、劳损。 2、痛腰:早期症状
4、,疼痛位于下腰部或(和)骶髂部,是一种局限性或较广泛的钝痛,活动或腹压增加时加重,卧床休息后减轻;重时则发生剧痛,伴根性下肢痛。,3、下肢放射痛:高位腰椎间盘突出症(12、23、34)可引起股神经疼痛,其发生率不到5%,而45和51椎间盘突出却占90%96%(国内则以45椎间盘突出为最多)。常在腰痛后68周出现,常伴麻木感。,4、间歇性跛行:约1/3病人有间歇性跛行(周围神经性跛行),随着病人步行距离的增加,出现下肢疼痛、麻木和无力,停步休息或弯腰下蹲疼痛即减轻或缓解,仍能继续行走,但症状可重复出现;步行距离可为数十公尺至数百公尺,病人骑自行车则毫无妨碍。若并发腰椎管狭窄症,更易出现间歇性跛行
5、或使其加重。间歇性跛行应与血管源性间歇性和脊髓源性跛行相鉴别。,5、马尾神经综合征:中央型或游离型腰椎间盘突出,可引起马尾神经综合征。表现为:腰痛伴两侧或一侧下肢根性痛,感觉障碍区广泛,可累及臀部、大腿外侧、小腿、足部和鞍区。括约肌功能和性功能障碍。小腿和足部肌肉萎缩,肌力减退,肌肉发生不完全瘫痪或全瘫时,根性下肢痛减轻或消失。Babinski征阳性。,6、多间隙腰椎间盘突出症:本病既可是单侧多间隙病变,也可能是双侧多间隙病变,其发生率约为3%8.8%,特点是:(1)病程较长,有多处神经根受压,病变过程复杂多样,其症状、体征因节段不同而表现各异;(2)因多节段的椎间盘突出,常伴有硬膜囊或神经根
6、广泛粘连、黄韧带肥厚等,使腰椎管容量相对减少,产生腰椎管狭窄症,从而出现间歇性跛行;,(3)有多处而不规则的皮肤感觉障碍,双侧膝腱反射和跟腱反射异常,趾背伸力减弱或消失;(4)腰背部和下肢有压痛点,而且与相应的神经根支配区一致;(5)影像学检查:线平片显示腰椎间隙多处狭窄,椎体后缘骨质增生;(6)、扫描或椎管造影检查可明确诊断。,(二)体征 1、腰背肌痉挛,脊柱活动受限。腰椎生理前凸减小,甚至产生后凸畸形。约65%的病人有脊柱侧凸畸形,侧凸的方向取决于突出的髓核的位置与神经根的关系。步态姿势异常。压痛与放射痛。在病变的椎板间隙、棘突间隙或棘突上有压痛,其中椎板间隙压痛点常表示病变的所在,在急性
7、期可引起根性下肢痛。在腰骶部和下肢有局限性压点,若俯卧位检查压痛点不明显时,可嘱病人站立位,在伸腰挺腹姿势下检查,易于查明压痛点。,2、运动功能运动功能损害可分为肌肉萎缩、肌力减退,严重者瘫痪(少见)。51椎间盘突出,发生小腿三头肌、第3、4、5伸趾肌肌力减退或足跖屈无力,瘫痪者极少见。45椎间盘突出症,出现胫前肌、腓骨长、短肌、伸肌和第二伸趾肌肌力减弱。可出现伸长肌瘫痪,严重者偶有足下垂。34椎间盘突出症,主要是股四头肌萎缩,伸膝无力,瘫痪者极少见。,3、感觉功能感觉损害分为:感觉过敏、麻木迟钝,减弱或消失。51,椎间盘突出症,感觉损害位于小腿后外侧、外踝、足跟外侧、足背外侧、第4、5趾。4
8、5椎间盘突出症,感觉损害位于小腿前外侧、足背内侧、拇趾;34腰椎间盘突出症,感觉损害位于大腿前内侧、膝前。 4、反射功能反射功能障碍分为反射亢进、反射减弱或消失,51椎间盘突出症,累及跟腱反射。45椎间盘突出症累及胫后肌腱反射(难引出),34椎间盘突出症,累及膝腱反射。,5、特殊检查(1)拉塞克(Laseque)征病人仰卧,检查者将病人髋关节、膝关节均屈曲90,然后在髋关节屈曲的体位下,将膝关节缓慢伸直,若出现下肢放射痛为阳性。 (2)直腿抬高试验(Straight Leg Raising Test) 病人仰卧位,两下肢伸直。检查者一手保持膝关节伸直,另一手缓慢抬起下肢,若在90范围内,产生下
9、肢放射痛为阳性,应记录其角度。,(3)直腿抬高加强试验(Bragard征)直腿抬高试验阳性时,将患肢下落约5,疼痛消失后,将足快速背伸,若出现下肢放射痛为阳性。本试验仅是增加坐骨神经和腓肠肌的张力,故有坐骨神经病变(椎管内因素)者,可引起下肢放射痛,而对椎管外因素,如阔筋膜张肌、绳肌等肌肉损伤和病变则毫无影响,故直腿抬高加强试验一定是阴性。,(4)仰卧挺腹试验病人仰卧,嘱病人用力挺起腹部,若发生下肢放射痛为阳性。若疼痛不明显,可嘱病人在挺腹时深吸气、用力咳嗽或检查者用手按压腹部,若出现疼痛亦为阳性。 (5)股神经牵拉试验(Femoral Never Streth Test)病人俯卧位,检查者一
10、手按压骨盆,另一手将一侧下肢抬高,使膝关节屈曲,髋关节过伸,若出现腹股沟或大腿前方和(或)小腿前内侧疼痛为阳性。临床意义:此试验在34、23、12椎间盘突出症出现阳性;在45椎间盘突出症时,可出现弱阳性。,(三)影像学检查,1、 线摄片是最常用的检查方法,单纯线摄片不能显示椎间盘突出,其作用在于:(1)获取本病的间接征象,如有腰椎退行性变,病变椎间隙椎体相邻缘骨质硬化,椎间隙变窄;在侧位线摄片上显示腰椎生理前凸减少或消失,椎体后缘骨质增生,椎间隙前窄后宽等征象;(2)测量椎管横径、矢状径及椎弓间距;(3)发现腰骶椎有无异常,如移行椎、椎弓崩裂等以及有否腰椎结核、肿瘤等病变。 2、线造影脊髓造影
11、以及硬膜外造影、脊髓静脉造影等都可间接显示有无椎间盘突出及其突出的程度,准确性达80%以上。,3、超检查4、和扫描可显示椎管和椎间盘的形态,有无突出及突出的大小、部位;扫描时可同时行椎间盘造影(可视性椎间盘造影),上述结构或病变的显示更加清晰。能清晰、全面地显示脊髓、神经根、马尾神经与髓核间的相互关系。5、电生理检肌电图、神经传导速度和体感诱发电位,可协助确定神经损害范围和程度,治疗效果评价。,(四)诊断与鉴别诊断,1、诊断(1)反复发作的腰背痛合并根性下肢痛,腹压增加,疼痛剧烈;(2)脊柱侧凸,在病变节段的症状侧椎板间隙有压痛,重者可引起下肢放射痛;(3)脊柱前屈受限,直腿抬高试验阳性,直腿
12、抬高加强试验阳性(34椎间盘突出症为股神经牵拉试验阳性);,(4)肌肉萎缩、肌力减弱、感觉障碍和反射异常;(5)影像学检查:线摄片呈腰椎生理前凸减小或消失,椎间隙变窄(前窄后宽),并能排除脊柱结核等骨性疾病。扫描对本病的诊断和定位能提供可靠的依据。必要时可行扫描或椎管内造影等检查。,诊断标准:(1)(4)中有二项以上异常,加(5)即可确诊。注意事项由于和应用的日益普及,无症状腰椎间盘突出明显增多,因此,要规范地查体,只有确认症状、体征和影像学检查相一致时,才能诊断为腰椎间盘突出症;否则,只能说明存在椎间盘突出,而不是突出症。,2、 鉴别诊断本病需与下列疾病相鉴别:腰椎管狭窄症(两者可并存)、腰
13、肌扭伤、第3腰椎横突综合征,椎弓根峡部不连与腰椎滑脱、坐骨神经盆腔出口狭窄症、腰椎结核、神经根及脊髓肿瘤以及盆腔炎症、肿瘤等。,四、康复,(一)心理康复 (二)非手术治疗腰椎间盘突出症病人约80%85%可经非手术治疗治愈或 1、绝对卧床,佩戴腰围是治疗的基础,是一种积极地治疗手段,卧硬板床可使腰椎间盘承受的压应力降低70%,时间宜3周。站立、行走时佩戴腰围(腰椎负荷减少30%),平卧后解除,不宜长期佩戴,防止肌肉萎缩。 2、牵引治疗 方法:牵引重量40+体重15%20%,时间3040min,每日1次,14次为一疗程,病情严重者可持续牵引。孕妇、高血压心脏病者慎用或禁用。,机制: 1)在重力牵引
14、下,腰神经根松弛,发生位移,后纵韧带张应力增大,突出的髓核承受向腹侧的压力,它与神经根硬脊膜之间的粘连逐渐分离。神经根因受压而产生的创伤性炎症消退,临床症状缓解或治愈; 2)腰椎牵引不仅使竖脊肌伸展、制动、缓解肌肉痉挛,更重要的是,腰椎间隙增宽、椎间盘内压下降、椎管、侧隐窝容积增大、黄韧带伸展、盘黄空间和神经根与硬脊膜的相对空间增加,Hoffmann韧带松弛、小关节紊乱纠正、改善了局部循环和缺氧状态,从而有利于自体免疫反应、炎性介质的消退和改善血循环,故症状缓解。,3、运动疗法:医疗体超。 4、药物治疗:常应用非甾体消炎止痛药、活血化淤的中药、维生素、1,剧痛者可应用脱水剂等。 5、物理治疗:
15、能应用腰椎间盘突出症方法很多,常用的有:宽波频谱、高位重叠波、高频热疗等。 6、关节松动术、推拿、按摩:适用未破裂型腰椎间盘突出症。 7、硬脊膜外腔阻滞和骶管注射:肾上腺皮质类固醇是一种甾体抗炎止痛药,有较好地止痛效果。但毕竟不是病因治疗,而且有注射并发症,神经根粘连和妨碍椎间盘突出的自然吸收等,可作为止痛方法,用于初次发病,有剧痛者。,本术式具有创伤小、康复快、对腰椎稳定性无明显影响等优点,临床上已广泛应用,近期效果良好,远期疗效评价尚需时日。主要有:1、腰椎间盘髓核切吸术; 2、椎间盘镜腰椎间盘切除术又分为:(1)后外侧入路椎间盘镜腰椎间盘切除术,它适应于单纯腰椎间盘突出症;(2)后路椎间
16、盘镜腰椎间盘切除术,可切除单一或多间隙椎间盘突出症,中央型突出以及合并腰椎管狭窄症,黄韧带肥厚、关节突增生、肥大者。 3、腰椎间盘髓核激光气化减压术:适用于诊断明确、无严重腰椎管狭窄症者。 4、髓核化学溶解术:20世纪90年代以来国外已停用。,(三)微创治疗,(四)手术,1、原则:减压与稳定相结合。 2、适应证:(1)腰椎间盘突出症诊断明确,虽首次发病,但症状严重,疼痛难忍,影响生活和工作者;(2)经严格、正规非手术治疗36个月无效或症状加重者;(3)反复发作者;(4)马尾神经综合征或单根神经麻痹(如足下垂)是急症手术的指征。 3、禁忌证:(1)全身或局部有感染病灶;(2)存在影响手术疗效的社会因素,如有纠纷尚未完全解决;(3)存在心因性疾病,如精神病、严重神经衰弱或药物依赖;(4)合并有风湿、类风湿症状或其它脏器功能不全影响手术耐受者等。,4、术式少数采用经前路椎间盘切除术(腹膜外或经腹腔),多数采用后路椎间盘切除术,主要有椎板间开窗腰椎间盘切除术、腰椎间盘显微切除术、半椎板或全椎板切除术、各种改良术式、腰椎间盘假体置换术等。临床上最常用的是:椎板间开窗腰椎间盘切除术,如合并有腰椎管狭窄者,应同时行神经根管扩大术,切除关节突1/41/3。彻底减压的标准:硬脊膜搏动恢复、神经根活动范围在1以上。有腰椎不稳定或退变性腰椎滑脱者,可同时行腰椎间植骨融合术。,