抗生素临床合理应用课件

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1、抗生素的临床合理应用 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 王爱霞,抗生素在各领域内应用：除医学外涉及农、林、牧、副（禽类）、渔均在应用抗生素，有些是治疗但绝大部分是预防。如防止细菌、病毒、和昆虫的繁殖，影响动植物的生长，直接影响经济的收获。少量有限的应用是有益的，但大量广泛的用带来的后果不堪设想。如BMJ报道鲑鱼池塘内一英亩放50-60kg，可造成长期危害。另外我国出口的蟹等因抗生素超标而被退回。此外在人体内进食含抗生素的肉（鸡鸭鱼肉）进入畅内释放抗生素使肠腔内的细菌，不断因抗生素的刺激产生耐药性，导致临床用药无效。,目前抗生素应用状况：应用范围 应用类型 有疑问的应用 人类用（5

2、0%） 医院20% 20%-50%不需要社区80% 农业用（50%） 治疗性20% 40%-80%高度怀疑预防或促生长80%（BMJ 1998;317:609）,抗生素滥用的后果：1、耐药性-耐药基因的传播2、实验失败 用市售鸡蛋不能获培养结果3、经济损失 大量产品退回消毁4、归罪于医师 病人化了高昂医疗费用未能挽救生命，表现在G(-)、G(+)、结核杆菌耐药5、真菌感染迅速增加 临床诊治难度大6、影响机体免疫功能,细菌耐药机制： 1、降低细菌胞膜的通透性或改变porin 通道 2、产霉使抗生素灭活-产内酰胺酶、AG灭活酶等 3、变抗生素的靶位-PBP、DNA旋转酶、 RNA多聚酶 4、使抗生

3、素泵出增加-细胞膜上的改变,严重感染患者的抗生素选用,对非发酵菌，如绿脓等，先使用喹诺酮类药物，可以使细胞膜及其通透性发生改变，抗生素进入细菌菌体内减少，泵出增加，这种现象可以影响其他抗生素的使用，也产生耐药。 头孢三代的使用可以诱导ESBL的产生，而头孢四代相对少些。 伊米培南和美罗培南长期大剂量使用可诱发真菌感染。 应用抗生素以前，必须要有痰、分泌物、血等送检做培养，以便日后更改抗生素。,严重感染患者的抗生素选用,必须Appropriate 和Adequate Appropriate 合适的抗生素 是指所分离的细菌对该抗生素敏感的。 Adequate 是指不仅敏感而且剂量要足够例如： 伊米

4、培南 1g q8h, 0.5q6h IV 美洛培南 1g q6-8h IV 环丙沙星 400mg q8h 左氧氟沙星 750mg QD 万古 15mg/kg q12h 利乃唑酮 600mg q12h 头胞他定 2g q8h 头胞吡肟 2g q8-12h 阿米卡星 20mg/kg/d,抗生素的作用机制,1.阻断细胞壁的合成 3. 损伤细胞浆膜影响通透性 如B内酰胺类、万古、 如多粘菌素、两性霉素和制 杆菌肽 霉菌素5.阻断RNA 2阻断核糖体蛋白合成 DNA的合成 4.影响叶酸代谢 如氨基糖苷类、四环 喹诺酮类、利福平 如磺胺类、异菸肼、 素、红和氯霉素 阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑 乙胺丁醇,内

5、酰胺类,RCONH,RCONH,RCONH,RCONH,O,O,O,O,CO2,CO2,CH2R,CH2R,S,S,BL,CH3,CH3,CH3,CH3,CO2,CO2,青霉素,头孢菌素,影响b内酰胺类抗生素的因素1.抗生素的浓度2.抗生素透过细胞膜的能力3.对酶作用的抵抗力4.对靶酶的亲和力,B内酰胺酶,肽糖层,细胞浆膜层,青霉素结合蛋白,革蓝阳性菌的结构,革兰阴性菌的结构,Porin通道,细胞壁,b内酰胺酶,肽糖层,细胞膜层,青霉素结合蛋白,内酰胺类抗生素的给药方法,A.头孢唑啉 B.头孢唑啉 C.头孢唑啉 2g IV小壶入 2g+5%葡糖液100ml IV 1h 2g+5%葡糖液500m

6、l iv滴浓度时 间间隔时间: Tid 9-3-9Q8h 9-5-1Q12h 9-9 (对半衰期长的),预防给药:手术前一小时,值麻醉诱导时给头孢唑啉1-2g,必要时术中或术后再加1g,预防给药要和治疗用药有区别,预防可只给一次药,而治疗用药 需连续给药,按Q8h或Q6H,一.各种b内酰胺类抗生素,1. 青霉素类2. 头孢菌素类3. 头霉素4. b内酰胺酶抑制剂5. 其他,1. 青霉素类,口服: 青霉素VK, 羟胺苄青霉素 注射: 青霉素G: 剂量160-960万U/日,个别脑膜炎用量可1000万U/日,要分次给,每次500万U,主要用于G(+)菌.新青II: (苯甲异恶唑青霉素)剂量4-8g

7、/日氨苄青霉素: 剂量4-12g/日氧哌嗪青霉素: 剂量4-8g/日,已替代了羧苄和磺苄青霉 素,对G(-)杆菌,绿脓杆菌和厌氧菌有效,但对产酶金葡菌无效.,2. 头孢菌素类,口服: 头孢菌素羟胺苄(cefadroxil)头孢胺苄(cefalexin)头孢拉丁(cephradine)头孢克洛(cefaclor), 希刻劳头孢呋辛酯(cefuroxime axetil)头孢丙烯(cefprozil)头孢克肟(cefixime)头孢布烯(ceftibuten),注射剂,第一代头孢菌素: 主要针对G(+)球菌头孢唑啉(cefazolin)头孢拉丁(cephradine) 第二代头孢菌素: 对G(+)

8、球菌和G(-)杆菌均有效，但对G(-)杆菌不如第三代头孢菌素头孢孟多(cefamandol)头孢呋辛(cefuroxime)头孢噻乙胺唑(cefotiam),第三代头孢菌素：主要针对G(-)杆菌头孢哌酮 (cefoperazone)主要由胆道排泄(80%)头孢噻肟 (cefotaxime)代谢产物对G(+)菌有效头孢唑肟 (ceftizoxime)对G(-)杆菌杀菌作用强头孢曲松 (ceftriaxone)半衰期长达小时头孢他定 (ceftazidime)对绿脓杆菌效果明显头孢地嗪 (cefodizime)有提高细胞免疫功能头孢甲肟 (cefmenoxime)蛋白结合力高(77-85%)，主要

9、由肾排泄头孢匹胺 (cefpiramide)对绿脓杆菌作用同头孢哌酮，半衰期为4-5h,24h尿中排出22.5%,粪中 排出0-36.9%,第四代头孢菌素：头孢吡肟（Cefepime）对多种B内酰酶稳定，抗菌活性较第三代头孢菌素强，t1/2为1.2-1.7h,80-92%由肾排出，蛋白结合力为5-10%.头孢匹罗（cefpirome)与三代头孢菌素比抗菌谱广，对G(+)球菌作用强，对某些染色体介导的B内酰胺酶较稳定,t1/2为h,80-90%由肾排出,头孢克丁（cefclidin)对绿脓杆菌较头孢他定强4-16倍，对大多数肠杆菌科细菌较三代强，对各种B内酰 胺酶高度稳定.,3）头霉素,是由头霉

10、素（Cephamycin C)经半合成而得的一类抗生素，其结构上和头孢菌素有区别。 1.头孢西丁(cefoxotin) 2.头孢美唑（Cefmetazon) 3.头孢米诺(Cefminoxine) 4.头孢拉他（Moxilactam),相当于二代头孢,相当于三代头孢,4）b内酰胺酶抑制剂,舒巴坦（sulbactam):优立新（unasyn):是氨苄青霉素和舒巴坦的合剂，比例为2:1 ，750mg的 优立新含氨苄500mg和舒巴坦250mg舒普深（sulperazon)：头孢哌酮0.5g和舒巴坦0.5g以1:1 的合剂 棒酸 (clavulanic acid):安灭菌(augmentin):是羟

11、氨苄青霉素 250mg和棒酸 125mg 2:1 的合剂力百汀注射剂0.6g 是阿莫西林 0.5g加棒酸0.1g 的合剂特美汀(timentin):是替卡西林(ticarcillin) 3g和棒酸 0.1-0.2g 的合剂 他唑巴坦(tazobactam)：他唑新(tazocin) 是他唑巴坦和哌拉西林以1:8 合剂,5）其他b内酰胺类,1.伊米培南（Imipenem)又名泰能，要和cilastatin以1：1组成，减少对肾毒性，对G(+)菌、肠杆菌科、绿脓杆菌、厌氧菌均有较强的作用，用量1-1.5g/d. 2.美洛培南（Meropenem)作用基本同泰能，对肾脱氢肽酶稳定，不良反应少。不需加

12、西司他丁。剂量.g/d 3.帕尼培南(Panipenem)和倍他米隆（betamipron)以1：1配制的合剂，对G+、G-、需氧菌和厌氧菌均有强大的抗菌活性。 4.氨曲南（aztreonam)对肠杆菌科和绿脓杆菌作用强。,二.喹诺酮类,第一代：萘丁酸、吡哌酸.主要用于泌感。 第二代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星左旋氧氟沙星。用于肠道感染。 第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙星、格帕沙星.对肺炎球菌等革兰阳性菌活性增大。 第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星Du68090 对革兰阳性菌和厌氧菌具强的活性大,喹诺酮类的适应证,1.最适合用于肠道感染：如伤寒、痢疾、霍乱。 2.对布氏杆菌、军团菌、

13、结核杆菌也有效 3.对绿脓杆菌感染有效一、二代对革兰阳性球菌无效，对厌氧菌、奴卡菌无效，对MRSA不如万古霉素三、四代对革兰阳性球菌和厌氧菌有效,喹诺酮类的不良反应,1.皮疹 2.胃肠道不适 3.欣快感和失眠 4.淤胆性肝炎 5.与茶碱有相互竟争排泄 6.交叉耐药性 7.影响小儿软骨发育，孕妇慎用。,三.大环内酯类,老的大环内酯类 新的大环内酯类红霉素 罗红霉素麦迪霉素 甲红霉素螺旋霉素 阿奇霉素白霉素 地红霉素交沙霉素,新大环内酯类的优点,1.半衰期长 2.胃肠道反应少 3.对肝功能影响小,四.磺胺类,复方磺胺嘧啶甲唑（SMZ+TMP) 磺胺嘧啶（SD)五.四环素 四环素 土霉素 多西环素,六.氯霉素,氯霉素七.氨基糖甙类 链霉素 丁胺卡那 庆大 妥布霉素 卡那 萘替米星,八.多肽类,万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁九.抗结核药 异菸肼、异菸腙 乙胺丁醇 利福平、利福定、利福布丁、利福喷丁 吡嗪酰胺 卫非宁（异菸肼0.15+利福平0.3） 卫非特（异菸肼0。05+利福平0。12+吡嗪酰胺0。3）,