心血管易损病人课件

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1、心血管易损病人 (Vulnerable Patient),心血管疾病死亡,2000 世界卫生组织报告 17,000,000人死于动脉粥样硬化疾病 1/3全球死亡第一位 80分布在低中等收入国家 2020年 预计动脉粥样硬化疾病死亡增加50, 达25,000,000 19,000,000发生在发展中国家,1. 2004年世界卫生报告. WHO Geneva, 2004. Available at: http:/www.who.int/whr/2004/en/. Accessed January 2006.,29,19,13,9,7,5,0,5,10,15,20,25,30,心脑血管疾病*,感染和

2、寄生虫疾病,癌症,外伤,肺部疾病,HIV/AIDS,2002 年死亡原因构成比 （）,*缺血性心脏病, 脑血管疾病, 高血压心脏病, 炎症性心脏病和风湿性疾病,心脑血管疾病*占全球死因顺位的最前列1,全世界ACS/SCD：1900万/年,定义: 由于斑块,血液和心肌的易损性,易发生ACS/SCD的患者,(一年危险度5%),意义：,突发心脏事件（ACS/SCD）：高危人群,SCD/非致死心血管事件： 易患个体,临床表现与危险性： 极不均一,病理基础,易损斑块: 易破裂,易形成血栓,易迅速进展血管正性重构(狭窄50%,多未钙化)全冠脉易损性易损血液: 凝血/抗凝系统(易血栓形成)易损心肌: 缺血或

3、非缺血心肌（心电不稳致死性心律失常）,缺血性疾病和非缺血性疾病,易损斑块病理类型, 易破裂斑块 已破裂斑块（亚闭塞血栓） 易糜烂斑块（蚀损斑块） 已糜烂斑块（亚闭塞血栓） 斑块内出血 钙化小结窦入血管腔 慢性狭窄性斑块伴严重钙化,ACS/SCD 70%斑块破裂 30%非斑块破裂,形态多样化,易损斑块标准,主要标准： 急性炎症，纤维帽薄伴大脂核， 内皮剥脱伴血小板聚集，斑块裂口， 狭窄90% 次要标准：表面钙化小结，亮黄色，斑块内出血，内皮功能不全，扩张性重塑,大多数易损斑块非钙化性，非狭窄性，多发性,蚀损斑块,临床流行病学：多见于SCD（25%-44%），青年（50岁以下SCD 70%），女性

4、（SCD37%-50%）病理形态学：斑块未破裂，表面大面积内皮剥脱伴混合血栓，斑块富含平滑肌细胞，无表浅脂核， 炎症反应期，管腔狭窄期，钙化少见 临床特点：梗塞前心绞痛发生率高，STEAMI发生率低，CK峰值较低，梗塞面积小,青年SCD呈上升趋势,蚀损斑块伴血栓机制,内皮细胞凋亡及微颗粒释放入血（蛋白水解酶，胃促胰酶，TNFa）循环组织因子（血源性TF）炎症及血脂作用：尚待探索,易损病人危险评估,传统危险评估策略:危险因素评估模型(传统危险因素+新发现危险因素)不能预测：25%-50% CHD不能预测: 单一个体短期危险可预测远期事件,不能预测近期事件,INTERHEART(ESC 2004.

5、9),52国 29972人 病例对照研究15152例：首发心梗14820例：对照（无心脏病）（年龄性别匹配） 8种危险因素：总体可预测全球90心梗发病危险血脂异常( ApoB/ApoA-1) 腹型肥胖吸烟 紧张高血压 每日水果蔬菜摄入不足糖尿病 每日缺乏运动 吸烟加血脂异常：可预测2/3心梗发病危险,新的危险评估策略,易损病人总体危险评估,测定总体易损负荷,复 合 危 险 评 分,累积易损指数,易损斑块/动脉易损血液/易形成血栓易损心肌/致死性心律失常,易损斑块确定困难,当前证据：主要基于病理斑块横切面和临床回顾性研究为基础尚未进行：以斑块特征为基础之前瞻性研究动物模型：缺乏反映斑块破裂和AC

6、S之报告,易损斑块检测,无创MRI（增强，磁氧化，钆氟，纤维蛋白靶）CT （多薄层螺旋，电子束）ECT（氟去氧葡萄糖）有创血管内超声扫描（IVUS）光学连贯断层摄像（OCT）斑块温度图近红外线分光镜 （NIR）,易损血液检测 （AS、炎症、免疫、高凝）,血脂谱非特异炎症指标（hs-CRP,CD40L,ICAM-1, P选择素）代谢综合征血清学指标（DM,TG）同型半胱氨酸PAPPA脂质过氧化指标（oxLDL,oxHDL ）高凝指标（Fibrinogen, t-PA, PAI-1, D-二聚体GBb/a，凝血因子 ）,血小板激活标志物,CD40/CD40LP选择素单核细胞血小板聚集,血栓前体 关

7、键炎性介质,可启动凝血连锁反应,组织因子（TF） （前炎性细胞因子）,主要来之白细胞，大量存在于斑块中前炎性细胞因子与抗炎症细胞因子失衡导致斑块不稳定参与血栓延伸全过程增加血栓并发症抑制TF代谢通路：抗栓治疗新目标（TNF,IL-1,IL-8,IL-12,IL-18,MCP-1， CD40/,CD40L,A）,外源性凝血通道,缺血易损心肌检测,心电图异常（休息、运动 、Holter)灌注和疾病：（ECT，PET）壁运动异常（UCG，CEMRI，MSCT）（EPS，DSA，实时3D磁活性图）,HRT（室早后窦性频率震荡）TWA（微伏级T波电交替）,非缺血易损心肌,原发性心电疾病：Brugadas

8、，LQTS，PCCD，IVF，SQTSCPVD，钠通道病 心肌病：扩张型，肥厚型，限制型，右室发育不良型 高交感活性 左室肥厚 办膜疾病：主动脉办狭窄，二尖办脱垂 心电震荡 心肌桥 中年人SCD危险因素（筛查） 冠脉开口异常,NEFAhs-CRP,鉴定易损病人,筛查易损病人理想方法：不昂贵 方法应提供：相对无创 费效比佳重复性好 阶梯性实施可用于无症状人群 可靠诊治监测手段可提供公认危险因素的预测价值?,临床策略, 降低心血管病总风险 靶向风险减少 高危策略 优化治疗策略：共识基础上个体化 一级预防与二级预防：界线已不明显,心脏病学干预 预防学干预,动脉粥样硬化血栓形成 (Atherothro

9、mbosis) （AT）,Kistle N Engl J Med 1984,2001-2004，56种杂志，作文章标题引用,国际动脉粥样硬化血栓形成峰会,（2001-2005）,VHP（Vascular,hypertention,and Prevetion）,（ACC专题，2003-2005）,抗栓溶栓治疗指南,（ACCP 7 2004）,血栓栓塞性疾病专家委员会,（ 2003）,中国动脉粥样硬化血栓形成蜂会,（ 2005）,全球性：全球死因52%，上升趋势,全身性、进展性、终身性：多因素参与，难以遏制进展，不可生物学治愈,易损性：不可预料突发严重心血管事件,多学科多领域：血管生物学，遗传学，

10、病理生理学；心脏，神经，血管，肾病，糖尿病， 影像学，临床试验,（一致性）（差异性）,动脉粥样硬化血栓形成是全身性疾病,Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13 (suppl 1): 16,短暂性脑缺血发作,心绞痛：稳定性不稳定性,缺血性卒中,心肌梗死,外周血管病变间歇性跛行静息痛坏疽坏死,*Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD); Includes only fatal MI and other CHD

11、 death; does not include non-fatal MI 1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863. 3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:13331363. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381386.,与普通人群相比风险增高,心肌梗死,卒中,57倍3,34倍1,23 倍,9倍2,4倍(

12、仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡)4,23倍2,缺血性卒中,心肌梗死,外周动脉疾病,即使从第一次事件中幸存下来 患者仍处于再发事件的高风险中,急性心梗患者身陷高度生命威胁中,现有治疗下仍有10%的ST段抬高心梗患者于出院后一个月内死亡2 18%的男性和35%的女性在6年内将再发心梗3 原因：目前再灌注治疗的局限性 20%的患者早期再灌注治疗不充分1 死亡率增加2倍 58%的患者发生血管再闭塞1 死亡率增加3倍,Sabatine M, et al. New Eng J Med 2005, in press. Goldberg RJ, et al. Am J Cardiol 2004;93:288

13、-293. Antman EM, et al. 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. Available at: www.accp.org/clinical/guidelines/stemi/index.pdf,Pathogenesis of Acute Coronary Syndromes: The integral role of platelets,斑块破裂,血小板聚集,血小板活化,血小板黏附,血栓形成,血小板激活是血栓形成的关键因素,vWF 凝血酶 胶原蛋白 纤维结合素,膜改变 颗粒分泌 GPIIb/IIIa 表达 多重激活 反馈环路,GPIIb/IIIa介导

14、纤维蛋白原 vWF,粘附,损伤,切变力,vWF ADP-受体,血栓,激活,聚集,血小板,斑块破裂 血小板粘附,血小板激活 GP IIb/IIIa表达,血小板聚集,纤维蛋白原,概 念,一种不可预测具有生命危险的全身性疾病,全身性病变：幼儿期即已开始，无症状逐 渐加重，,内皮功能障碍：最早期病理改变,发达国家：死亡首要原因,累及多个血管床,定义：,突发不可预测破裂或侵蚀,血小板激活，血栓形成,动脉粥样硬化斑块,特点：,无前期症状，突发，不可预测,全身多血管床病变：26%2个血管床，3.3%3个血管床,临床：IS，TIA，ACS，SCD，PAD,动脉粥样硬化血栓形成常见于多个血管床,动脉粥样硬化血栓形成,冠脉易损斑块,血管正性重构：狭窄40%,巨噬细胞大量聚集,平滑肌细胞较少,纤维帽很薄：65150微米,破裂斑块,血栓形成因素,斑块：易损特征,血液致栓性： 组织因子水平，凋亡细胞微粒，循环单核细胞，血小板功能异常， 纤维蛋白原浓度,局部血流动力学：应力加大， 剪切力形成,