《cd规范化诊断与临床思考》由会员分享，可在线阅读，更多相关《cd规范化诊断与临床思考（46页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、克罗恩病的规范化诊断克罗恩病的规范化诊断 与与 临床关键问题思考临床关键问题思考 中南大学湘雅二医院 吴 小 平 2 1 3 CD规范化诊断及我国诊断现状规范化诊断及我国诊断现状 各种检查方法的评价各种检查方法的评价 临床问题思考临床问题思考 内容内容 2 1 3 CD规范化诊断及我国诊断现状规范化诊断及我国诊断现状 各种检查方法的评价各种检查方法的评价 临床问题思考临床问题思考 内容内容 CD诊断状况的调查研究 对1998-2007年就诊的268例CD进行回顾性调查： 按我国2007年济南共识意见：拟诊236例 完全符合诊断规范5例 按WHO标准：疑诊20例， 完全符合诊断规范10例 庞文璟
2、等，中华消化杂志，2009，29（3） 仅凭节段性病变诊断的 “CD” 仅凭纵行溃疡诊断的“CD” 2 1 3 CD规范化诊断及我国诊断现状规范化诊断及我国诊断现状 各种检查方法的评价各种检查方法的评价 临床问题思考临床问题思考 内容内容 CD的各种检查方法的评价 回结肠镜及小肠镜 活检组织病理学 胶囊内镜 CTE、MRE 钡造影 B超 认识认识CD表现是基础表现是基础 有搞清诊断的欲望和有搞清诊断的欲望和 冲动是关键冲动是关键 回结肠镜的应用回结肠镜的应用 是诊断CD的常规首选方法 内镜只能看到肠腔黏膜表面，对CD诊断有局限性 特征性表现为节段性病变、纵行溃疡、铺路石外观 CD有各种内镜表现
3、，有典型特征表现的并不多 有特征性表现并非CD所特有 多 个 小 的 阿 弗 它 溃 疡多 个 小 的 阿 弗 它 溃 疡鹅 卵 石 改 变鹅 卵 石 改 变溃 疡 包 绕 结 节溃 疡 包 绕 结 节状 粘 膜 岛状 粘 膜 岛末 端 回 肠 线 状 溃 疡末 端 回 肠 线 状 溃 疡纵 行 溃 疡纵 行 溃 疡纵 行 溃 疡纵 行 溃 疡多 发 炎 性 息 肉多 发 炎 性 息 肉管 状 狭 窄管 状 狭 窄不 规 则 溃 疡不 规 则 溃 疡CD的各种内镜表现 表现为节段性病变的肠结核 C D U C T B 铺路石改变-并非CD所特有 大肠菌大肠菌O157肠炎肠炎 梗阻性结肠炎梗阻性
4、结肠炎 抗生素致出血性大肠炎抗生素致出血性大肠炎 缺血性结肠炎缺血性结肠炎 CD UC 纵行溃疡-并非CD所特有 组织病理学 最有意义的表现是非干酪性肉芽肿，其次是裂隙 状溃疡 活检阳性率低，但多部位多块活检及病理医生的 热情可提高诊断率 虽然病理诊断CD无金标准，但可排除其它有金标 准或特征性表现的疾病（癌、淋巴瘤、血管炎、 寄生虫等） 回盲部回盲部 乙状结肠乙状结肠 直肠直肠 血吸虫血吸虫 对典型病变（节段性改变、纵行溃疡或线状溃疡、铺路石 改变）有高度诊断价值， 对轻微病变缺乏特异性 结果正常者可基本上排除CD 胶囊内镜对小肠CD的诊断价值 Gal E, Geller A, Fraser
5、 G, et al. Assessment and validation of the new capsule endoscopy Crohns disease activity index (CECDAI). Dig Dis Sci. 2008 ，53(7) The CECDAI total scores for the 20 patients ranged from 0 to 26. 胶囊内镜CD疾病活动指数（CECDAI） 积分系统 CT / MRI、CTE / MRE 腹部CT与磁共振（MRI） 对小肠CD的诊断有一定帮助，但因小肠迂曲重叠，肠腔呈塌陷状， 肠壁厚度及粘膜往往显示不清。
6、所以腹部CT与MRI对CD的诊断价值有 限。 CT小肠成像术（CT Enterography，CTE） MR小肠成像术（MR Enterography,MRE） 可显示粘膜强化程度、肠壁厚度及供血状况、肠道外病变等，大大 提高了小肠CD的诊断水平。 肠壁水肿、增厚肠壁水肿、增厚 肠壁增厚；梳样征肠壁增厚；梳样征 梳样征梳样征 Bruining DH. CT enterography: is it the current state-of-the-art for small bowel diagnostics? Dig Dis. 2010;28(3):429-32. 小肠小肠CD 的的CTE表现
7、表现 系膜侧回肠黏膜强化、肠壁增厚系膜侧回肠黏膜强化、肠壁增厚 小肠小肠CD 的的CTE表现表现 类别类别 表现表现 分值分值 (最大最大, 10) 肠壁强化肠壁强化 全层全层 1 黏膜层黏膜层 3 肠外表现肠外表现 肠系膜脂肪增厚肠系膜脂肪增厚 1 窦道或瘘管窦道或瘘管 2 脓肿脓肿 3 直小血管增生直小血管增生 有有 2 肠壁增厚肠壁增厚 35 mm 1 5 mm 2 （每项不超过（每项不超过3分）分） CTE 对对CD活动度的评价活动度的评价 (CTE评分评分) Paul BS, et al. J Nucl Med 2010; 51:18411848 A.活动期小肠活动期小肠CD：黏膜强
8、黏膜强 化（化（black arrow)，末端回，末端回 肠肠壁增厚并肠腔狭窄肠肠壁增厚并肠腔狭窄(*), 梳状征梳状征(black arrowhead), 近端小肠扩张近端小肠扩张(white arrow)，提示活动期小肠，提示活动期小肠 CD伴小肠梗阻。同时出现伴小肠梗阻。同时出现 轻度不规则胆管扩张轻度不规则胆管扩张 (white arrowheads)，提示，提示 合并硬化性胆管炎。合并硬化性胆管炎。 B.非活动期小肠非活动期小肠CD：末端末端 回肠狭窄回肠狭窄(arrowhead) ，肠，肠 壁轻度增厚，梳状征阴性，壁轻度增厚，梳状征阴性， 黏膜强化不明显，提示纤黏膜强化不明显，提示
9、纤 维性狭窄。行内镜下球囊维性狭窄。行内镜下球囊 扩张。扩张。 Maglinte DD, Sandrasegaran K, Lappas JC, et al. CT Enteroclysis. Radiology. 2007 Dec;245(3):661-71. A B 2 1 3 CD规范化诊断及我国诊断现状规范化诊断及我国诊断现状 各种检查方法的评价各种检查方法的评价 临床问题思考临床问题思考 内容内容 临床问题思考临床问题思考-1 CD缺乏诊断的金标准，需结合临床表现、 内镜、影像学和病理组织学进行综合分析 并随访观察。 特别思考：每一个检查方法都要体现出应 有的水平 CD是一个主要病变
10、在肠道的一个“全身性 疾病”，对CD的诊断要有立体思维，不能 单凭肠镜表现下诊断。不同疾病有相似的 肠镜表现，而同一疾病有不同的肠镜表现 。 尤其病变不典型时不要纠结于肠镜下的鉴 别诊断，应借助其他检查方法。 临床问题思考临床问题思考-2 关于病理的思考 正确认识目前我国医院体制下病理的局限性 病理是CD诊断的必要组成部分（没有病理依 据不能诊断CD）。 提高病理诊断率大有潜力可挖 临床问题思考临床问题思考-3 临床问题思考临床问题思考4 克罗恩病的鉴别诊断-不仅仅是肠结核和淋巴瘤 肠结核 淋巴瘤 其它其它 有因可查的少见病：有因可查的少见病： 白塞病白塞病 NSAIDs性肠病性肠病 缺血性结
11、肠炎缺血性结肠炎 原因不明的肠道溃疡原因不明的肠道溃疡 肠道病变不典型时CD与肠结核的鉴别 多次大块活检对TB的病理确诊率远高于CD 肛瘘、肛周脓肿及肠外CD表现对CD有重要诊断价值 肠外结核病或r-干扰素释放试验对肠TB有重要价值， 但CD也可合并肠外结核病或合并结核现症感染（r-干 扰素释放阳性） CD和肠TB都依据不足时要想到其它疾病的可能 二者鉴别不了而找不到其它疾病依据时，应适时行 诊断性抗结核治疗 CD与ITB不能鉴别时： 适时应用诊断性抗结核治疗 CD与与TB无法鉴别的界定：无法鉴别的界定： 真正的内镜表现不典型真正的内镜表现不典型 各种其它检查完善并具备应有的诊断水平各种其它检
12、查完善并具备应有的诊断水平 诊断性抗结核治疗的几个问题 避免滥用诊断性抗结核治疗 诊断性抗痨？ 回肠末端 升结肠 直肠 诊断性抗痨？ 诊断性抗痨治疗的几个问题 避免不必要的诊断性抗痨 有时CD患者抗痨治疗“有效” 症状缓 解 鄢某，女，鄢某，女，18岁，学生岁，学生 腹痛10个月加重5月；午后潮 热、出汗、腹泻1月。T 38, P 90 次/分。营养不良，腹部轻度压 痛，双下肢多处红斑 抗抗TB治疗后：治疗后： 治疗治疗5天后发热腹泻明显天后发热腹泻明显 减轻，以后症状虽有反复减轻，以后症状虽有反复 但较前减轻，体重增加但较前减轻，体重增加3Kg。 抗 结 核抗 结 核10个 月 后个 月 后
13、抗抗TB治疗前：治疗前： 治疗前肠镜治疗前肠镜 2011-7-21 2012-5-17 抗抗TB治疗治疗10个月后肠镜个月后肠镜 诊断性抗结核治疗的几个问题 避免不必要的诊断性抗TB治疗 有时CD患者抗TB治疗“有效” 症状缓 解 肠TB患者抗TB治疗无效 08-8-14 08-9-17 09-3-18 主诉：右下腹痛1年 肠镜：回肠末端肿胀溃疡狭窄 累及回盲瓣 临床转归：抗痨1个月后症状缓 解 并持续缓解，抗痨已超过1.5年 但镜下病变无明显好转 抗痨治疗“有效”的CD? 抗痨治疗无效的TB? 最后手术诊断：最后手术诊断：CD 诊断性抗痨治疗的几个问题 避免不必要的诊断性抗痨 有时CD患者抗痨治疗“有效” 症状缓 解 肠TB患者抗痨治疗无效 抗抗TB治疗治愈了的病变不一定是治疗治愈了的病变不一定是TB（轻度回盲部病变）轻度回盲部病变） CD的最后确立诊断在很大程度上有赖于随 访观察后的“第二次诊断”。 炎症是一个变化的过程，观察炎症的演变 对鉴别诊断有非常重要的作用。 临床问题思考临床问题思考-5 07829 07820 071120 结合病史诊断为 缺血性结肠炎 突起腹痛便血3天 06-9-21日肠镜：乙状结肠距肛门30-40C处可见 肠腔狭窄，粘膜坏死溃烂。诊断：CD? TB? 思连康、固本益肠片治疗15天，06-10-30日复查 肠镜恢复正常。 最后诊断：缺血性结
