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1、冠心病的诊断与治疗,冠心病（coronary atherosclerotic heart disease）： 指冠状动脉粥样硬化病变使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛或心肌桥压迫），或是各种全身性因素引起心肌的氧供与需求失衡导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD），简称冠心病。,冠心病的临床分型,稳定型心绞痛（Stable angina） 急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS) 特殊类型冠心病,胸痛患者病史的采集,既往史心绞痛发作、心肌梗死、PCI、冠脉搭桥 家族史
2、早发的冠心病家族史（男性65岁，女性1mm 预激综合征 室性起搏心律 正在服用地高辛,冠心病的辅助检查,2. 核素心肌灌注显像 药物负荷（腺苷、潘生丁）核素心肌灌注显像对冠心病诊断的敏感性和特异性均高于运动心电图，对于微小冠状动脉病变引起的X综合征能够显示心肌缺血性改变。检查结果正常者不必冠造运动核素心肌灌注显像对于已明确诊断的冠心病患者可提供重要的预后信息正电子发射计算机断层显像（PET）对于冠心病的诊断具有较高的灵敏性与特异性，但其价格昂贵，不易普及,冠心病的辅助检查,3. 冠状动脉多层CT（螺旋CT ）是显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法，是筛选和诊断冠心病的重要手段，有较高的阴性预测
3、价值若CT冠状动脉造影未见狭窄病变，且病人症状不典型，可不进行有创检查 4. 冠状动脉造影对于无创检查难以确定的患者和高危（两个以上的危险因素）的心绞痛患者，冠状动脉造影可明确冠脉的病变情况和明确诊断,冠心病的辅助检查,冠状动脉造影的适应症 （1）严重的稳定性心绞痛（CCS3级或以上）药物不能控制者 （2）心电图示束支传导阻滞，T波低平、倒置或高耸，非特异性ST-T改变者 （3）心脏停搏存活者 （4）严重的室性心律失常 （5）PCI或CABG术前方案的制定及术后再次发生中、重度心绞痛者 （7）无创评价属中-高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时 （6）无法解释的心力衰竭,一、冠心病危险因素的控
4、制,1. 控制高血压目标：140/90mmHg老年患者收缩压150mmHg糖尿病或肾病130/80mmHg蛋白尿125/75mmHg 24小时平均值130/80mmHg动态血压 白昼平均值 135/85mmHg夜间平均值 125/75mmHg,措 施,治疗性生活方式的改变 初始治疗药物：受体阻滞剂ACEIARBCCB噻嗪类利尿剂,2. 控制高血脂,治疗血脂的“两架马车”,改善生活方式的治疗,药物治疗,改善生活方式目标：达到降低胆固醇膳食标准 措施：饱和脂肪总热量的7%胆固醇200mg/天减少反式脂肪酸的摄入增加多不饱和-3脂肪酸（鱼油或菜子油），水果、蔬菜、可溶性纤维和粗粮的摄入、保持热量平衡
5、，保持健康体重,合理膳食,一、 每天喝一袋奶； 二、 主食250-350克碳水化合物，6-8两； 三、 3份高蛋白食品。（如50克瘦肉、100克豆腐100克鱼虾等）； 四、 “有粗有细、不甜不咸、三四五顿、七八分饱”； 五、 500克果蔬，即400克蔬菜、100克水果。注意：限盐，6克/日；限酒；足量矿物质。“四低、一高”： 低热量、低胆固醇、低脂、低糖和高纤维素；,降脂治疗,根据血脂成分进行针对性治疗胆固醇升高为主 主要选择他汀类甘油三脂升高为主 主要选择贝特类和烟酸类,不同危险度冠心病降脂治疗目标,*冠心病等危症：周围血管疾病，症状性颈动脉疾病，糖尿病，脑卒中， 腹主动脉瘤 * 10年风险
6、： 按照Framingham危险评分，10年发生冠状动脉事件的风险 *极高危患者： 已确诊动脉粥样硬化心血管疾病加以下任意一项 多个危险因素（例如：糖尿病） 严重的和控制不良的危险因素（例如：吸烟） 代谢综合征（高甘油三脂及低HDL-C） 急性冠脉综合征,常用降脂药物,他汀类：洛伐他汀： 4080mg/晚 辛伐他汀：舒降之，京必舒新， 2080mg/晚 普伐他汀：美百乐镇，普拉固，4080mg/晚 氟伐他汀：来适可，4080mg /晚 阿托伐他汀：立普妥，阿乐，1080mg /晚 瑞苏伐他汀：可定，1040mg /晚 血脂康：0.62.4g/日,常用降脂药物,贝特类： 吉非贝齐：洁脂，诺衡，3
7、00600 mg，2次/日 苯扎贝特：必降脂，200400 mg，3次/日 非诺贝特：力平之， 200300 mg，1次/晚烟酸及其衍生物： 烟酸缓释剂：本悦，5001000mg，1次/晚 阿昔莫司：乐脂平，5001200 mg，2次/日,3. 控制高血糖,目标：糖化血红蛋白：理想6.2%；尚可6.28.0%空腹血糖：理想 4.46.1；尚可7.0餐后2小时血糖：理想 4.48.0；尚可10.0 措施： 控制饮食 药物治疗 积极治疗其它危险因子,4.戒烟,目标：完全戒烟，并避免再次吸烟 措施：询问吸烟情况了解戒烟意愿制定戒烟计划指导采用戒烟药物避免被动吸烟,5. 控制体重,目标： 体重指数24
8、 腰围：男85，女80 措施： 评估体重和腰围 对超重和肥胖者进行指导（营养、运动、改变行为） 鼓励超重者采用低热量饮食并增加规律运动,6. 运动,目标： 每天30分钟，每周至少5天 措施： 病情稳定的冠心病患者,每周5天,每天累计30分钟,低到中等强度的有氧运动,每周两天训练耐力. 心力衰竭和血运重建后的高危患者,在监护条件下进行有计划的运动,7. 心理社会因素,对冠心病患者: 筛查抑郁和焦虑 尤其近期发生过心血管事件者 对抑郁和焦虑者: 由经过培训的医务人员提供心理 和行为干预 中重度患者应转诊至专科医师.,2006WCC 和ESC心血管疾病防控要点,5个数字 0（戒烟） 30（每天锻炼30分钟） 5（总胆固醇水平5 mmol/L） 140（收缩压140 mmHg） 90(舒张压90 mmHg),2007ESC健康标准,戒烟 健康饮食 每天锻炼30分钟 BMI 25kg/m2 BP 140/90 mmHg 总胆固醇水平5 mmol/L LDL 3 mmol/L 血糖 10-12 h 第二天7:00 - 11:00 - 15:00 - 19:00 - 7:005-ISMN普通剂型（欣康 20mg bid）：两次给药间隔7 h第一天 间隔 14 h 第二天8:00 - -14:00 - - 8:00或采用更先进的剂型,
