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1、伤寒与副伤寒 Typhoid Fever and Paratyphoid Fever,Thomas Willis who is credited with the first description of typhoid fever in 1659,1659年，英国内科医生Thomas Willis首先描述具有持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为typhoid fever，并将其从typhus中分离出来。,William Wood Gerhard who was the first to differentiate clea
2、rly between typhus fever and typhoid in 1837,.,Carl Joseph Eberth who discovered the typhoid bacillus in 1880,Carl Joseph Eberth从伤寒病人粪便中分离出一种短小、有鞭毛、能运动杆菌，进一步证实是伤寒的致病菌,.,.,Georges Widal who described the Widal agglutination reaction of the blood in 1896.,概述,伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。病理组织改变主要是全身单核巨噬细胞系统的增生性反
3、应，尤以回肠下段淋巴组织病变最明显。临床特征为持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少。主要并发症：肠出血、肠穿孔。,病原学,伤寒杆菌属于沙门菌属中的D群。不形成芽孢，无荚膜，革兰染色阴性。呈短杆状，长13.5um，宽0.50.8um，有鞭毛，能运动。不产生外毒素，菌体裂解释放出内毒素，在本病发病过程起重要作用。,伤寒杆菌电镜照片,生存能力,伤寒杆菌在自然界中抵抗力很强，耐低温，在水面中可存活2-3周，在粪便中可存活1-2月，在牛奶、肉类、蛋类中可生存数月，对阳光、热、干燥、及酸敏感，阳光直射数小时死亡，60度水中10余分钟或煮沸可灭菌。,This is
4、a diagrammatic illustration of the typhoid bacillus showing the 3 common antigens. These are O body or somatic antigen, the H antigen on the flagellae, and the Vi or virulence antigen.,（1）菌体“0”抗原诱生相应 “O”抗体 （2）鞭毛“H”抗原诱生相应 “H”抗体 （3）表面“Vi”抗原诱生相应 “Vi”抗体,三种抗原的意义：H、O、Vi,测定病人血清中的“O”及“H”抗体有助于临床诊断。“Vi”抗体的效价较
5、低，临床诊断价值不大，但90%带菌者“Vi”抗体阳性，因此，有助于发现伤寒的慢性带菌者。伤寒的慢性带菌者是引起伤寒不断传播或流行的重要传染源，因此测定“Vi”抗体有重要的流行病学意义。,流行病学 1.传染源 ：患者和带菌者是本病的传染源。 2.传播途径 ：粪口途径，暴发流行往往是水源受污染的结果。 3.易感人群： 儿童及青壮年发病较多，老年人少见。病后可获得持久的免疫力，2%的病人可再次得病。 4.流行特征 ：温带、热带，夏秋季多见。,传播途径reservoir spread route Susceptiblehand population patients（faecal） water （or
6、ally）rifeness carrier foodfly,发病机制(Pathogenesis),细菌 全身脏器中细菌繁殖 小肠 排菌口 （肝、脾、胆囊、骨髓）胃、小肠 穿过肠粘膜 穿过肠粘膜 感染性胆汁肠壁淋巴组织 随血流 经肝、胆经胸导管 进入 肠道淋巴组织溃疡愈合 血 流 血 流 使原已致敏的淋巴 （第一次菌血症）（第二次菌血症释放 组织产生严重反应内毒素出现症状）潜伏期 初期 极期无症状 （髓样肿胀期） （坏死、溃疡形成） 第1周 第23周,病理特点 主要病理特点:全身单核-巨噬细胞系统 的增生性反应。尤以回肠末段的集合淋 巴结与孤立淋巴结的病变最为显著。 相对特征性病变:伤寒细胞。,
7、临床表现,潜伏期10天左右,其长短与感染菌量有关 食物型暴发流行可短至48小时 水源性暴发流行可长达30天,初期 相当于病程第1周,极期：出现典型伤寒临床表现,1. 持续高热:10-14天,多呈稽留热; 2.消化系统症状:食欲不振、腹胀、便秘; 3. 神经系统症状:表情淡漠、反应迟钝、听力下降,重者有中毒性脑病的表现; 4.循环系统症状:相对缓脉,但并发中毒性心肌炎时不明显; 5.皮疹:玫瑰疹 6.肝脾肿大 相当于病程第2-3周,Superficially the typhoid patient has a dull expressionless, lethargic face, which
8、is typical of very few other diseases except for typhus.,缓解期 体温出现波动并逐渐下降，病情开始好转，肿大的脾脏开始回缩，但仍然存在发生并发症的危险。 相当于病程第3-4周,体温正常，症状消失，一般1个月左右完全恢复。 相当于病程第5周,恢复期,第一周 第二周 第三周 第四周 第五周 淋巴组织增生肿胀 肿大淋巴结 坏死组织脱 溃疡愈合 呈钮扣样突起 发生坏死 落形成溃疡 不留疤痕 临床表现：典型临床经过可分四期： 1.起病大多缓慢发 1.高热、多呈 除第2周典型 1.体温开始 1.体温恢复热体温呈阶梯形 稽留热型。 临床表现外， 2.食
9、欲好转 正常。上升，5-7天内达 2.相对缓脉 出现并发症 腹胀逐渐消 2.食欲好转。 39-40，热前可有 3.NS中毒症状 1.肠出血： 失，肿大的 3.1个月左右畏寒、但无寒战。 4.消化道症状 少量出血 脾脏开始回 完全康复。伤寒不寒战、寒 5.皮疹 大量出血 缩。战非伤寒。 6.肝脾肿大 2.肠穿孔 本期仍可出 2.消化道症状：食 7.中毒心肌炎 3.中毒心肌炎 现各种并发欲减退、腹胀。 症。 3.全身不适、乏力 4.咽痛、咳嗽等。,临床类型,1.轻型： 发热38左右，全身毒血症状轻。病程短，13周可恢复。多系起病早期已接受有效抗菌药物治疗者。病情可较轻，年幼儿童多呈轻型。 2.普通
10、型：具有上述典型临床过程者。 3.迁延型：起病初的表现与普通型相同，由于机体免疫力低下，发热持续长，可达5周以上，甚至数月之久。驰张或间歇热型，肝脾肿大较显著。常见于合并慢性血吸虫病者。,临床类型,4.逍遥型：毒血症状轻。病人照常生活、工作而未察觉。部分病人以肠出血或肠穿孔为首发症状。 5.暴发型：起病急，毒血症状严重，常见畏寒、高热、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。,儿童伤寒特点 起病急，发热以弛张型多见，胃肠道症状明显，肝脾肿大突出，并发支气管炎和支气管肺炎较多，肠出血、肠穿孔少见。WBC正常或增高。,老年人伤寒特点 体温多不高，临床表现不典型，神经系统与心血管系统中
11、毒症状重，易并发支气管炎和心功能不全，恢复慢，病死率高。,复发和再燃,复发：少数伤寒患者退热后1-2周临床症状 再现，与初次发作相似，血培养再度阳性。与病灶内细菌未完全清除有关。 再燃：部分伤寒患者在进入恢复期前，体温尚未下降至正常时又重新升高，5-7天后方正常。与菌血症尚未完全控制有关。,并发症,1. 肠出血 ：最常见的并发症； 2. 肠穿孔 ：最严重的并发症； 3. 溶血尿毒综合症； 4. 中毒性肝炎；5. 中毒性心肌炎6. 支气管炎或支气管肺炎,第一周 第二周 第三周 第四周 第五周 1.WBC、 1.WBC、 1.WBC.E.N 1. 血培（-） 肥达E、N。 E、N 并发症时则 2.
12、骨髓培（+） 反应 2.肥达反应 2.肥达反应 2.肥达反应 3.肥达反应 （+）（-） （+） （+） （+） 3.血培养 3.血培养 3.血培养 4.粪、尿培80-90% (+） 80-90%（+） 50%（+） （+） 4.骨髓（+） 4.骨髓（+） 4.骨髓培（+） 5.粪、尿培（ + ）,实验室检查,实验室检查,1.血常规：WBC数减少，一般在3109/L,中性粒细胞减少，这可能由于：骨髓中粒细胞系受细菌毒素的抑制；粒细胞分布异常；粒细胞破坏增加；嗜酸性粒细胞减少或消失。在退热和病情好转后逐渐回升至正常范围。,2.伤寒杆菌培养：血培养：第1周达90%，第4周阴性；骨髓培养：第1周达9
13、0%，全程阳性率高；粪便培养：潜伏期起可获阳性，3-4周达80%；尿培养：第3-4周阳性率高；胆汁和玫瑰疹刮取物也可培养阳性。,肥达反应（Widal reaction）,即伤寒血清凝集试验。应用伤寒杆菌O与H抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(A、B、C)通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊断的价值。 一般1周左右出现抗体，第2周开始阳性率逐渐增加，第4周可高达90%。,菌体抗原凝集试验,鞭毛抗原凝集试验,肥达反应注意事项抗原抗体的直接凝集反应滴度：达到以下效价标准即为阳性。“0”抗体凝集效价在1/80或以上“H”抗体凝集效价在1/160或以上“AH”抗体凝集效价在1/8
14、0或以上“BH”抗体凝集效价在1/80或以上“CH”抗体凝集效价在1/80或以上,“O”、“H”抗体的区别,近期预防注射过伤寒、副伤寒菌苗后，抗体普遍增高（6月内）：“O”“H”“AH”“BH”。 免疫学上的回忆反应：既往患过伤寒、副伤寒或曾接受过菌苗预防接种者，因其他感染发热时，可使已消失的“H”抗体再度出现。 动态观察：间隔5-7天重复采血试验，如凝集效价随病程延长而逐渐增高，特别是超过4倍的升高，对诊断更有帮助。,肥达反应假阴性,1.早期第一周，抗体尚未产生； 2.全身情况差，免疫功能低下或免疫球蛋白缺乏者，而影响抗体产生； 3.早期应用有效抗菌药物，病原菌清除早、抗体效价可能不高； 4.有10%30%的病人肥达反应始终呈阴性。,
