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1、2018/10/23,1,绪论和无菌术,外科学教研室 李前龙,2018/10/23,2,绪论,授课内容 外科学的范畴 外科学的发展史 怎样学好外科学,2018/10/23,3,外科学的定义,Suegery:拉丁文Chirugia ，由希腊文cheir（手）和 ergon（工作）组合而成。以手术或手法为主要疗法的疾病为对像，进行预防、诊断、治疗和研究的一门科学。,2018/10/23,4,外科学的范畴,现代外科学的范畴已经包括许多内部的疾病。按病因分类，外科疾病大致可分为五类,2018/10/23,5,（一）损伤 由暴力或其他致伤因子引起的人体组织破坏，例如内脏破裂、骨折、烧伤等，多需要手术或其
2、他外科处理，以修复组织和恢复功能。（二）感染 致病的微生物或寄生虫侵袭人体，导致组织、器官的损害、破坏、发生坏死和脓肿，这类局限的感染病灶适宜于手术治疗。,2018/10/23,6,（三）肿瘤 绝大多数的肿瘤需要手术处理。良性肿瘤切除有良好的疗效；对恶性肿瘤，手术能达到根治、延长生存时间或者缓解症状的效果。（四）畸形 先天性畸形均需施行手术治疗。后天性畸形，例如烧伤后瘢痕挛缩，也多需手术整复，以恢复功能和改善外观。,2018/10/23,7,（五）其他性质的疾病 1. 器官梗阻如肠梗阻、尿路梗阻等；2. 血液循环障碍如下肢静脉曲张、门静脉高压症等；3. 结石形成如胆石症、尿路结石等；4. 内分
3、泌功能失常如甲状腺功能亢进症等，也常需术治疗予以纠正。,2018/10/23,8,现代外科学，不但包括上列疾病的诊断、预防以及治疗的知识和技能，而且还要研究疾病的发生和发展规律。为此，现代外科学必然要涉及实验以及自然科学基础。,2018/10/23,9,外科学与内科学的关系,外科学与内科学的范畴是相对的。1. 外科一般以需要手术或手法为主要疗法的疾病为对象，而内科一般以应用药物为主要疗法的疾病为对象。 2. 外科疾病也不是都需要手术的，而常是在一定的发展阶段才需要手术。而一部分内科疾病在它发展到某一阶段也需要手术治疗。,2018/10/23,10,3. 由于医学科学的进展，有的原来认为应当手术
4、的疾病，现在可以改用非手术疗法治疗。 4. 有的原来不能施行手术的疾病，现在已创造了有效的手术疗法，例如大多数的先天性心脏病，应用了低温麻醉或体外循环，可以用手术方法来纠正。,2018/10/23,11,外科学的发展,现代外科学奠基于19世纪40年代，先后解决了手术疼痛、伤口感染和止血、输血等问题。,2018/10/23,12,手术疼痛曾是妨碍外科发展的重要因素之一。1846年美国Morton首先采用了乙醚作为全身麻醉剂。自此，乙醚麻醉就被普遍地应用于外科。1892年德国Schleich 首先倡用可卡因作局部浸润麻醉，但由于其毒性高，不久即由普鲁卡因所代替，至今普鲁卡因仍为安全有效的局部麻醉药
5、。,2018/10/23,13,伤口“化脓”是100余年前外科医生所面临的最大困难问题之一，其时，截肢后的死亡率竟高达4050。 1846年匈牙利Semmelweis首先提出在检查产妇前用漂白粉水将手洗净，遂使他所治疗的产妇死亡率自10降至1，这是抗菌技术的开端。 1867年英国Lister采用石炭酸溶液冲洗手术器械，并用石炭酸溶液浸湿的纱布覆盖伤口，使他所施行的截肢手术的死亡率自40降至15，从而奠定了抗菌术的基本原则。,2018/10/23,14,1877年德国Bergmann对15例膝关节穿透性损伤伤员，仅进行伤口周围的清洁和消毒后即加以包扎，有12例痊愈并保全了下肢，他认为，不能将所有
6、的伤口都视为感染的。在这个基础上他采用了蒸气灭菌，并研究了布单、敷料、手术器械等的灭菌措施，在现代外科学中建立了无菌术。 1889年德国Furbringer提出了手臂消毒法。 1890年美国Halsted倡议戴橡皮手套，这样就使无菌术臻于完善。,2018/10/23,15,手术出血也曾是妨碍外科发展的另一重要因素。1872年英国Wells介绍止血钳1873年德国Esmarch在截肢时倡用止血带，他们是解决手术出血的创始者。,2018/10/23,16,1901年美国Landsteiner发现血型，从此可用输血来补偿手术时的失血。初期采用直接输血法，但操作复杂，输血量不易控制；1915年德国Le
7、wisohn提出了混加枸橼酸钠溶液，使血不凝固的间接输血法，以后又有血库的建立，才使输血简便易行。,2018/10/23,17,1929年英国Fleming发现了青霉素，此后各国研制出一系列抗菌药物，为外科学的发展开辟了一个新时代。再加以麻醉术的不断改进，输血和补液的日益受到重视，这样就进一步扩大了外科手术的范围，并增加了手术的的安全性。,2018/10/23,18,50年代初期，低温麻醉和体外循环的研究成功，为心脏直视手术开辟了发展道路。60年代开始，由于显微外科技术的进展，推动了创伤、整形和移植外科的前进。,2018/10/23,19,70年代以来，各种纤维光束内窥镜的出现，加之影像医学的
8、迅速发展（从B型超声、CT、MRI、DSA到SPECT、PET）大大提高了外科疾病的诊治水平；特别是介入放射学的开展，应用显微导管进行超选择性血管插管，不但将诊断，同时也将治疗深入到病变的内部结构。,2018/10/23,20,生物工程技术对医学正在起着更新的影响，而医学分子生物学的进展，特别对癌基因的研究，已深入到外科领域中。毫无疑问，外科学终将出现多方面的巨大变化。,2018/10/23,21,我国外科的发展和成就,现代外科学传入我国虽已有百余年的历史，而在旧中国进展很慢，一直处于落后状态。建国后，我国外科学建立了比较完整的外科体系。,2018/10/23,22,全国各省、自治区、直辖市都
9、有了医学院校，外科队伍不断发展壮大；外科专科均已先后建立。外科技术不但得到普及，并且在普及的基础上有了显著的提高。,2018/10/23,23,另外，重要的外科仪器器械如体外循环机、人工肾、心脏起搏器、纤维光束内窥镜、人造血管、人工心脏瓣膜、人工骨关节以及微血管器械、震波碎石装置等，都能自行设计生产,2018/10/23,24,中西医结合在外科领域里也取得了不少成绩。中西医结合治疗骨折应用动静结合原则，采用小夹板局部外固定，既缩短了骨折愈合时间，又恢复了肢体功能。其他如内痔、肛瘘和血栓闭塞性脉管炎等应用中西医结合方法，均取得了较单纯西医治疗为好的效果。这些中西医结合的成就，深受我国广大人民欢迎
10、，在国际上也受到重视。,2018/10/23,25,自1958年成功地抢救了一例大面积深度烧伤工人之后，大面积烧伤的抢救治疗水平不断提高，又有不少例度烧伤面积超过90的治愈报道，进入了国际先进行列。,2018/10/23,26,1963年，首次成功地为一工人接活了已断离6小时的右前臂后，全国各地陆续接活了断指、断掌、断肢已达数千例。离断时间长达36小时的肢体、截断三节的上肢的再植、同体异肢的移植等均获得成功，在国际上也属于领先地位。,2018/10/23,27,肿瘤的防治工作也迅速开展，对食管癌、肝癌、胃癌、乳癌等进行了数十万至数百万人口的普查，不但使这些癌肿得到早期发现，还在高发地区调查了这
11、些癌肿与各种环境因素的关系，提出了许多新的研究课题。,2018/10/23,28,怎样学习外科学,学习外科学的根本问题、首要问题，仍是为人的健康服务的问题。,2018/10/23,29,（1）学习外科学首先要严格掌握外科疾病的手术适应证如能以非手术疗法治愈的，即不应采用手术治疗；如能以小手术治愈的，即不应采用大手术。要充分做好手术前准备，不但要有详细的手术计划，对术中可能发生的意外也要有所准备。,2018/10/23,30,（2）必须贯彻理论与实践相结合的原则 外科学的每一进展，都体现了理论与实践相结合的原则。如消化性溃疡的治疗,2018/10/23,31,（3）一定要自觉地运用理论与实践相结
12、合的认识原则。一方面要认真学习书本上的理论知识，另一方面必须亲自参加实践，也就是说，书本上的知识是不能代替实践的。,2018/10/23,32,（4）必须重视基本知识、基本技能和基础理论 基本知识包括基础医学知识和其他临床各学科的知识。在基本技能方面，首先要写好病史记录、学会体格检查，这样才能较全面地了解和判断病情。重视基础理论，因为它能帮助外科医生在临床实践中加理解、加深认识。,2018/10/23,33,无菌术,外科学教研室 李前龙,2018/10/23,34,常考点,灭菌法与消毒法的区别及其联系； 各种灭菌消毒法的适用范围； 接台手术时怎样洗手及更换手术衣； 特殊部位手术切口的消毒； 一
13、般无菌原则； 几种特殊微生物感染手术后的处理； 几个常考数据,2018/10/23,35,授课内容,无菌术、灭菌、消毒的概念 常用的灭菌、消毒方法 手术人员、病人术野的准备 术中无菌原则,2018/10/23,36,无菌术即是针对这些感染来源所采取的一种预防措施，由灭菌法、抗菌法和一定的操作规则及管理制度所组成,2018/10/23,37,2018/10/23,38,有关的操作规则和管理制度则是防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的手术人员或手术区不再被污染，以免引起伤口感染的办法。,2018/10/23,39,第一节 手术器械、物品、敷料的灭菌、消毒法,1高压蒸气灭菌法 应用最普遍，效果可
14、靠。高压蒸气灭菌器可分为下排气式和预真空式两类。 目前在国内广泛应用的为下排气式灭菌器，灭菌时间较长。,2018/10/23,40,2018/10/23,41,注意事项: 需要灭菌的各种包裹一般应小于40cmX30cmX30cm； 放入灭菌器内的包裹，不要排得太密； 包内和包外各贴一条灭菌指示带（长约68cm），如压力达到时候15分钟时，指示纸带上即出现黑色条纹，表示已达灭菌的要求。,2018/10/23,42,易燃和易爆炸物品，禁用高压蒸气灭菌法；锐利器械不宜用此法灭菌，以免变钝； 瓶装液体灭菌时，要用玻璃纸和纱布包扎瓶口，如用橡皮塞的，应插入针头排气； 已灭菌的物品应做记号，以便识别； 要
15、有专人负责，以防锅内压力过高，发生爆炸。,2018/10/23,43,2煮沸灭菌法 本法适用于金属器械、玻璃及橡胶类等物品，在水中煮沸至1000C后，持续1520分钟，一般细菌可被杀灭，但带芽胞的细菌至少需要煮沸1小时才能杀灭。,2018/10/23,44,高原地区气压低、沸点低，故海拔高度每增高300m，一般应延长灭菌时间2分钟。为了节省时间和保证灭菌质量，在高原地区，可应用压力锅来煮沸灭菌。压力锅的蒸气压力一般为1275 k Pa，锅内最高温度能达1240C左右，10分钟即可灭菌。,2018/10/23,45,注意事项： 物品必须完全浸没在水中，才能达到灭菌目的； 橡胶和丝线类应于水煮沸后
16、放入，持续煮沸15分钟即可取出，以免煮沸过久影响质量；,2018/10/23,46,玻璃类物品要用纱布包好，放入冷水中煮，以免骤热而破裂；如为注射器，应拔出其内芯，用纱布包好针筒、内芯； 灭菌时间应从水煮沸后算起，如果中途加入其他物品，应重新计算时间； 煮沸器的锅盖应严密关闭，以保持沸水温度。,2018/10/23,47,3火烧法 在紧急情况下，金属器械的灭菌可用此法。将器械放在搪瓷或金属盆中，倒入95酒精少许，点火直接燃烧。但此法常使锐利器械变钝，又能使器械失去光泽，一般不宜应用。,2018/10/23,48,4药液浸泡消毒法 锐利器械、内腔镜等不适于热力灭菌的器械，可用化学药液浸泡消毒。,2018/10/23,49,2018/10/23,50,注意事项： 浸泡前，要擦净器械上的油脂； 要消毒的物品必须全部浸入溶液中； 有轴节的器械（如剪刀），轴节应张开；管瓶类物品的内外均应浸泡在消毒液中； 使用前，需用灭菌盐水将药液冲洗干净，以免组织受到药液的损害。,2018/10/23,51,5. 甲醛蒸气熏蒸法 用24cm有蒸格的铝锅，蒸格下放一量杯，加入高锰酸钾2.5g，再加入40甲醛（福尔马林）溶液5ml，蒸格上放丝线，熏蒸1小时，即可达消毒目的，丝线不会变脆。,
