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1、早期胃癌内镜下治疗并发症防治,内镜下治疗,并发症防治,2,3,1,1,1.早期胃癌：癌组织仅局限于胃粘膜层或粘膜下层，不论有无淋巴结转移。微小胃癌：病灶最大径 5mm，小胃癌：病灶最大径5-10mm2.胃癌前状态：癌前疾病和癌前病变 癌前疾病：临床概念，与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后胃、Menetrier病(肥厚性胃炎)、恶性贫血等 癌前病变：病理学概念，已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，即异型增生=上皮内瘤变,中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见 (2014年4月长沙),基本概念,治疗内镜下治疗,内镜下治疗,病变切除,病变破坏,EMR/E
2、SD,光动力疗法,APC治疗,微波治疗,激光治疗,不建议首选,治疗内镜下治疗,（1）病灶大小2cm，无溃疡的分化型黏膜内癌 （2）病灶大小 3cm，有溃疡的分化型黏膜内癌 （3）病灶大小 2cm，无溃疡的未分化型黏膜内癌； （4）病灶大小 3cm，无溃疡的分化型黏膜下癌,绝对适应症：,国内较为公认的早期胃癌内镜切除适应证,（1）病灶大小2cm，不合并溃疡的分化型黏膜内癌 （2）胃黏膜高级别上皮内瘤变,相对适应症：,除以上条件外的早期胃癌，伴有一般情况差、外科手术禁忌证或拒绝外科手术可视为ESD相对适应证,国内较为公认的早期胃癌内镜切除禁忌症,明确有淋巴结转移的早期胃癌 癌症侵犯固有肌层 凝血功
3、能障碍 ESD相对禁忌症：抬举征阴性；但随着ESD技术熟练，即使抬举征阴性也可安全的进行ESD手术,治疗内镜下治疗,治疗EMR,透明帽法 （EMR with a cap, EMRC） 套扎器法 （EMR with ligation, EMRL）,非吸引法,黏膜下注射-切除法 黏膜下注射-抬举-切除法 黏膜下注射-预切-切除法,吸引法,治疗EMRL,治疗ESD,胃体早癌ESD,并发症防治,术前评估,主要了解病灶浸润深度、范围及淋巴结转移的情况 1、超声内镜（EUS）：推荐环阵扫描不仅可明确病变侵犯胃壁粘膜层次，还可探及周围5mm大小的肿大淋巴结 2、CT检查：不推荐使用CT作为胃癌的首选诊断方法
4、，主要用于判断胃癌有无远处转移，辅助超声内镜评估局部淋巴结侵犯情况 3、不推荐MRI对早期胃癌淋巴结侵犯进行评估 4、正电子发射断层扫描（PET-CT）因为价格昂贵，也不推荐应用PET-CT对早期胃癌淋巴结侵犯进行评估,EMR/ESD并发症,出血-术中急性出血-术后迟发性出血 穿孔 消化道狭窄 气体相关并发症 感染,EMR/ESD并发症,胃ESD术中渗血-IT刀直接电凝止血,胃ESD术中搏动性出血-hemostatic forceps止血,胃ESD术中搏动性出血-止血夹止血,EFTR浆膜面出血-hemostatic forceps止血,EFTR浆膜面广泛渗血-喷洒纤维蛋白原凝胶,EMR/ESD
5、并发症,迟发性出血的预防-创面覆盖止血纱布,迟发性出血-喷洒纤维蛋白原凝胶,EMR/ESD并发症,穿孔 危险因素：近端胃壁薄、溃疡、病灶最大径3cm均是高危因素 EMR发生率为0.5%，ESD发生率为1.2-4.1% 治疗原则：a.术中多可用钛夹闭合,EFTR较大穿孔采用荷包缝合、OTSC吻合夹；如腹腔内大量积气，空针经皮穿刺抽气；术中采用CO2代替空气。b.术中忽视的小穿孔，术后保守治疗可自行闭合； 迟发性穿孔:发生率0.1%-0.45%，可能与过度电凝有关，多出现于术后14h内，常需要紧急手术,胃ESD小穿孔-金属夹闭合,胃ESD全层切除(EFTR)-荷包缝合,荷包缝合,OTSC吻合夹-闭
6、合创面,EMR/ESD并发症,EMR/ESD并发症,气体相关并发症 皮下气肿、纵膈气肿 气胸 气腹,EMR或ESD治疗后可出现短暂菌血症，但一般无感染相关症状和体征，无需特殊处理。,EMR/ESD并发症,EMR/ESD术后处理,术后用药 溃疡治疗：国内专家推荐使用足量、持续PPI治疗，疗程2-4周 抗生素使用：术前评估切除范围大、操作时间长和可能引起消化道穿孔者，考虑预防使用抗生素；选用第一或二代头孢菌素，可加用硝基咪唑类，时间一般不超过72h，可酌情延长 HP根除：建议术后根除HP,EMR/ESD术后处理,小 结,ESD技术的进步也使并发症越来越多 娴熟的内镜操作技术是避免并发症的基础 熟练掌握各种并发症（出血、穿孔、狭窄、感染）及处理策略是内镜治疗的保障 一旦出现并发症，内镜医生应沉着冷静的应对，最大限度减轻后果,
