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1、腹壁疝的解剖和手术治疗,韩峰,Its not so difficult!,But you need to be concentrated!,腹壁疝形成原因,由于腹壁缺损或局部组织薄弱，当腹压增大时，腹腔内容物可从缺损或薄弱处突出，形成包块，引起临床症状。,Whats hernia?,腹壁疝的常见发生部位,腹壁疝的常见发生部位为腹股沟区，剑突，脐部以及手术切口，通常为腹壁无肌层覆盖区域 腹壁疝尤其以腹股沟疝发病率在男性远高于女性，唯独股疝发病率一女性为高,腹壁疝发生的危险因素,肥胖 年龄 性别 糖尿病 恶性肿瘤 血型,CODP 前列腺疾病 贫血 Smoking Renal failure 手术,
2、腹壁层次的解剖,切口疝的发生部位及解剖层次,切口疝发生往往是采用腹正中切口手术以后，因为腹白线无肌层，血供较差，缝合技术不佳以及感染会影响术后切口愈合，造成局部缺损，导致疝气发生。目前观点认为切口疝的发生与个体胶原代谢障碍存在很重要的关系。 切口疝解剖层次：皮肤，皮下组织，白线，腹膜。,切口疝的手术治疗,对于缺损范围较小，自身组织相对充裕的情况，可以将自身组织拉拢缝合修补缺损，而不采用人工修补材料，但术后复发率较高。,切口疝的手术治疗,目前大多数切口疝手术采用人工材料进行缺损修补，补片放置位置可位于腹直肌层之上，肌层之间以及肌层下方。但采用肌层间修补的术后复发率较高，因此较少被采用。,切口疝的
3、手术操作,游离疝囊，切除瘢痕组织，回纳疝内容物。,切口疝的手术操作,游离肌层与下层腹膜间隙，为补片置入作准备,切口疝的手术操作,置入补片，补片与健康组织重叠部分应至少大于2cm，才能有效地支撑缺损组织。,切口疝的手术操作,缝合肌层以及其他组织 放置引流管以防止血清肿形成，引发感染，必要时可以作减张切口,切口疝的手术操作,Incisional Hernia.mpg,目前使用的切口疝修补网片种类,聚合物或其他材料(聚丙烯, 聚酯, 聚四氟乙烯,) 编织工艺 (单股-/多股) 质量 (轻质-/重质) 网孔大小 (大网孔-/小网孔) 网片弹性 (弹性/坚硬) 涂层,网片的张力强度,腹壁筋膜所需承受的张
4、力强度仅为16N，大部分目前使用的网片张力强度过大而弹性较小，造成术后腹壁活动度受限，严重会影响术后病人活动，弯腰甚至呼吸。,网片修补后并发症,网片使用后并发症主要是由于机体对植入材料的组织反应造成。 过度的瘢痕组织形成造成腹壁活动度受限。 窦道形成 炎性反应 浆液瘤 慢性疼痛,VYPRO 网片,部分可吸收大网孔轻量网片多股编织用于切口疝未染色操作方便弹性大对周围组织刺激小,网孔大小与斑痕组织的形成,VYPRO的优势,VICRYL吸收后表现同腹壁自然的顺应性 减少病人术后不适及异物感操作方便, 手感好部分吸收后,存留的异物少，不会形成板状瘢痕组织大网孔利于组织生长,腹股沟疝的成因和组成,局部腹
5、壁肌层或组织薄弱，腹内压增高，导致腹膜包裹腹腔内容物从腹壁的薄弱处突出，形成疝气。斜疝是从内环口突出，直疝是从腹横筋膜薄弱处突出。 突出部分叫做疝囊，疝囊壁即为腹膜，疝内容物为肠管或大网膜。直疝和斜疝疝囊外覆腹横筋膜。,腹股沟区的解剖,解剖层次由外向内：皮肤，皮下组织，腹外斜肌腱膜，腹内斜肌，腹横肌，腹横筋膜，腹膜外脂肪，腹膜,腹股沟区的解剖,腹股沟管是位于腹内斜肌，腹横肌下缘与腹股沟韧带之间的空隙，其内口为深环，是腹横筋膜的裂隙，其外口为浅环，为腹外斜肌腱膜的裂隙，精索即走行于腹股沟管中。腹股沟斜疝也就是通过腹股沟管伴行于精索，可进入。,腹股沟区的解剖,这张图上可见精索从腹横筋膜的裂隙一直下
6、行，其外覆腹横筋膜，箭头处即为内环口，斜疝疝囊即从此处突出。,腹股沟疝的分类,按成因位置分类直疝 直接从腹横筋膜的薄弱处突出，通常是从直疝三角（Hasselbach三角）突出，突出的疝囊不进入阴囊，位于腹壁下动脉的内侧。斜疝 伴随精索从腹股沟管下行，如疝囊较大则进入阴囊，因外环口位于腹壁下动脉的外侧，所以疝囊也位于腹壁下动脉的外侧。这点可与直疝相鉴别。,腹股沟斜疝和直疝的突出位置,腹股沟斜疝,腹股沟直疝,腹股沟疝的分类,按照临床类型分类易复性疝难复性疝嵌顿性疝绞窄性疝Richter疝，Littre疝等。,腹股沟疝的手术治疗,高位结扎对于幼儿的疝气手术，只需高位结扎即可，因为幼儿的腹肌可在成长发
7、育中逐渐强壮，但对于成人，仅此治疗是不彻底的，只见于较窄性疝有肠坏死造成局部严重感染的，需择期行修补手术。,两种常见的张力性疝修补方法,疝修补术 Ferguson法：将腹内斜肌下缘，联合肌腱与腹股沟韧带缝合。 Bassini法：在精索后方将腹内斜肌下缘，联合肌腱与腹股沟韧带缝合。,腹股沟疝的低张力修补-Shoudice,修补腹横筋膜，重建腹股沟管后壁。 优点手术费用低，手术效果较张力性修补好，术后病人疼痛较轻。 缺点对手术医生操作要求较高，复发率较无张力修补略高。,腹股沟疝的无张力修补平片,Lichtenstein repair 用一片平网片修补腹股沟管后壁，取代了将不同层次的自身组织拉拢缝合
8、达到修补后壁的作用。但修补作用较弱，不适合较大的疝囊。,腹股沟疝的无张力修补平片,腹股沟疝的无张力修补Kugel网片,置于腹膜前，依靠自身弹性展开，提供支撑，防止疝内容物突出。 同样可用于切口疝。 缺点： 手术操作相对要求较高修补范围较小 价格昂贵,腹股沟疝的无张力修补Mesh Plug,疝环填充式无张力修补将疝内容物回纳后，用伞形补片填塞入腹股沟管，其上方覆盖的平片还有助于加强后壁。但不适合很大的疝囊，如果伞形补片发生移位会导致疝复发，此外有较多病人反映异物感明显。,腹股沟疝的无张力修补Mesh Plug,腹股沟疝的无张力修补腹腔镜修补,腹腔镜下腹股沟疝的修补(TOPP)用腹腔镜在腹壁肌层后
9、方，腹膜之前置一补片，达到修补后壁的作用。但需要全麻手术，手术风险和费用高。,腹股沟疝的无张力修补VYPRO II,部分可吸收 大网孔 轻量网片 多股 用于腹股沟疝修补 -Lichtenstein, TAPP, TEP 未染色加菱形标记 易于操作,手感好. 在腹腔镜手术中, VICRYL 帮助网片更好与组织结合 手术中可清晰地看到网片位置,腹股沟疝的无张力修补- PHS,PHS疝修补下片类似于腹腔镜修补，加强后壁，中间的连接部起到填充疝环的作用，上片类似于Lichtenstein repair ，加强后壁。这样就起到了多重修补的作用，同时更符合腹股沟区的正常层次分布。,PHS修补手术步骤,切开
10、皮肤，皮下组织 切开腹外斜肌腱膜，找到并游离精索 找到并游离或中断疝囊向上直至疝囊颈部，标志为露出腹膜外脂肪，在直疝则用电刀在疝囊表面将腹横筋膜作一圆形切口，大小略大于PHS的连接部 在疝囊颈部用手指或纱布条分离腹横筋膜和腹膜间隙，分离的范围以容纳下片为准 置入下片，用手指将其铺平,PHS修补手术步骤,在上片侧面剪一切口以使精索通过，再将切口缝合 将上片分别固定于耻骨结节，联合肌腱，腹股沟韧带 止血，清洗，缝合腹外斜肌腱膜，皮下组织，皮肤,腹股沟疝的无张力修补3DP,3DP开放式前壁及后壁的修补 体积小减少异物感 手术操作简单，适用于较小的斜疝，直疝与股疝及脐疝,3-DP的手术操作,步骤一:
11、放入 常规分离疝囊, 将普理灵* 三维疝装置3-DP中的钻石形状部分置入疝囊颈部步骤二: 展开 用一只手的拇指和食指固定住疝装置打结处, 另一只手拿住疝装置中的缝线端, 将缝线向上提起 将线结抽紧后把多余的缝线剪掉 步骤三: 检查/固定 检查疝装置钻石部分是否已在缺损部分展开并置于筋膜下. 用缝线固定疝装置上片,PHS与Mesh Plug的比较,PHS1.需要分离腹横筋膜与腹膜间隙，对手术医生操作要求更高。2.下片覆盖范围大，适合不同大小的疝囊。3. 修补范围大，术后复发率极低。4. 符合正常的解剖层次，术后异物感小。,疝环填充式1.无需分离腹横筋膜深部间隙，对手术操作要求低，手术时间略短。2
12、.对于较大疝囊或直疝斜疝联合出现的病人，可能需要使用两个补片，增加手术费用。3.由于伞形补片固定不佳或收缩移位导致术后复发。4.由于形状及放置位置，术后异物感反映较多。,两种方法补片的位置比较,Q&A,PHS适合什么样的疝气手术？PHS适合所有的直疝，斜疝甚至于复发疝。PHS适合联合疝或马鞍疝的修补吗？可以在手术中将腹壁下血管打断或移开使直疝，斜疝融合，至于斜疝合并较小的直疝，因为下片已完全能覆盖腹横筋膜的薄弱处，所以无需这样处理。如何才能将下片展平？PHS的下片置于腹横筋膜和腹膜的间隙，只有用手指将腹膜向里轻推才能分离这个间隙，分离的范围以能容纳下片为准，因为操作空间有限，下片不可能完全铺平
13、，但只要没有卷折就可以，此后腹压的作用会使下片平铺在腹横筋膜的深面。,Q&A,下片需要缝合吗？不需要，缝合有可能损伤腹膜内脏器，血管，神经。上片要缝合吗？要缝多少针？上片要缝合，最关键的一针缝于耻骨结节上，另外的可以在腹股沟韧带和联合肌腱上缝合固定，一般3-4针。连接部要缝合吗？不需要。精索如何走行？精索可以从上片剪开的裂口走行，但仍需要将裂口再次缝合，需要注意的是不能缝合得过紧以免压迫精索。,Q&A,PHS可以修剪吗？可以修剪以满足个体需要，但在充分分离腹膜前间隙的基础上不需要作太大的修剪。使用PHS在分离腹膜前间隙时会不会导致大量出血？因为腹膜前间隙并没有很多血管，只要当心避开腹壁下血管即
14、可，不会有大出血。使用PHS可以作复发疝的修补吗？可以，大量的临床应用已经说明了这一点，对于解剖清晰的可以按照常规进行，对于解剖已经不清的，可以按照具体情况对网片进行修剪，比如将上片部分或全部去除。,Q&A,PHS可以用来做股疝修补吗？可以，对于腹股沟入路的手术，只要股疝的内容物去除即可以按照直疝的方法进行。需要注意的是下片很容易折叠，但这样可以覆盖耻骨肌孔，起到了保护股疝的作用，对于下入路的手术，可以通过股管置入PHS，然后将上片剪除，在连接部与周围组织缝合。使用PHS后对于病人的活动有无限制？PHS是一种无张力修补手术，病人能够很快恢复日常生活，没有太大的限制。,高端 普通,腹股沟疝 切口疝,VYPRO II* PHS* 3-DP*,VYPRO* PROCEED*,PROLENE* Flat mesh,PROLENE* Flat mesh,Ethicon疝修补网片市场定位,不要去贬低对手，要做的只是提高自己,谢谢！,
