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1、再生障碍性贫血,本科第六版教材 赣南医学院附属医院血液科 刘礼平,概述,定义 是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。 临床表现 贫血、出血、感染 分型 重型（SAA）、非重型（NSAA） 国内： 急性型（AAA）：重型再障-I型（SAA-I） 慢性型（CAA）：重型再障-II型（SAA-II）、慢性型,按病因分类,先天性（遗传性） Fanconi(FA)贫血 后天性（获得性） 继发性（诱因明确） 原发性（诱因不明确） 造血干细胞缺陷型 造血微环境异常型 免疫功能异常型,流行病学,欧美：4.7-13.7/10万人口 日本：14.7-24.0/10万人口 中国：7.4/10万人口 老年人较高，男、女无明
2、显差异,病因,病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19 化学因素： 药物：抗生素、抗肿瘤 苯 杀虫剂 放射因素,发病机制,造血干（祖）细胞内在的缺陷 CD34+其具有自我更新能力及长期培养起动能力的原始细胞明显减少 造血干（祖）细胞集落形成能力，对造血生长因子（HGFS）反应差 造血微环境缺陷 造血细胞减少，脂肪化，静脉窦壁水肿、出血、坏死 骨髓基质细胞体外培养生长差，分泌的造血调控因子与正常人不同 基质细胞受损的AA做造血干细胞移植不易成功,发病机制,免疫异常 骨髓淋巴细胞比例增多，T细胞亚群失衡，T辅助细胞I型、CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和TCR+T细胞比例增多，T细胞分泌的造血负调控
3、因子（IL-2、IFN- 、TNF）明显增多，骨髓细胞凋亡亢进，多数患者用免疫抑制治疗有效。 多数认为AA主要发病机制是免疫异常；造血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤所致。,临床表现,重型再生障碍性贫血 （SAA） 起病急、进展快，病情重，少数可由非重型进展而来。 非重型再生障碍性贫血 （NSAA） 起病和进展较缓慢，病情较重型轻。,实验室检查,血象 SAA：重度全血细胞减少 ，重度正细胞正色素性贫血，R.C0.005，15109/L，WBC2109/L，N:0.5109/L，L，BPC20109/L。 NSAA：全血细胞 骨髓象 SAA：多部位增生重度减低，粒、红、巨明显减少，淋巴
4、细胞及非造血细胞比例明显增高 NSAA：多部位增生减低，可见较多脂肪滴，粒、红、巨减少，淋、网、浆细胞比例增高 骨髓活检 造血组织均减少： 图片1、图片2,再障血象（低倍镜）,全血细胞减少，L,再障骨髓象（低倍镜）,骨髓非造血细胞明显增多，如网、浆、肥大细胞等,再障骨髓象（油镜）,以淋巴、组织嗜碱等非造血细胞增生为主,骨髓活检（低倍镜）,造血组织明显减少,骨髓活检（高倍镜）,以脂肪细胞为主,发病机制检查,CD4+细胞：CD8+细胞比值减少 Th1：Th2型细胞比值增高 CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和TCR+T细胞比例增高 血清IL-2、IFN-、TNF水平增高 骨髓细胞染色体核型正常
5、骨髓铁染色示贮存铁增多，中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性，溶血检查阴性,诊断,AA诊断标准 全血细胞减少，R.C0.01，L 一般无肝、脾肿大 骨髓多部位增生减低（正常50%）或重度减低（正常25%），造血细胞减少，非造血细胞增多，骨髓小粒空虚（活检见造血组织均匀减少） 除外引起全血细胞减少的其他疾病,AA分型诊断标准,SAA-I（AAA） 发病急、贫血进行性加重，常伴严重感染、出血。 血象具备下述三项中二项： R.C15109/L； N0.5109/L ； BPC20109/L 。 骨髓增生广泛重度减低。如N：0.2109/L 则为极重型再障,A A 分 型 诊 断 标 准,NSAA（CAA）
6、 指达不到SAA-I型诊断标准的AA SAA-II型 NSAA病情恶化，临床、血象、骨髓象达到SAA-I型的诊断标准。,鉴别诊断,阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 骨髓增生异常综合征（MDS-RA） Fanconi贫血（FA）又称先天性AA 自身抗体介导的全血细胞减少，如Evans综合征 急性造血功能停滞 急性白血病（AL） 恶性组织细胞病,MDS-RA骨髓象,红系等病态造血为主,急性白血病骨髓象,原始幼稚细胞增生,恶性组织细胞病骨髓象,可见异常组织细胞,治疗,支持治疗 保护措施 预防感染、防止出血、杜绝接触 危险因素、心理护理 对症治疗 纠正贫血 控制出血 控制感染 护肝治疗,针对发病机制的
7、治疗,一、免疫治疗 1、抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG），主要用于SAA，皮试 马：ALG 1015mg/(kg.d) 5天 免：ALG 35mg/(kg.d) 5天 注：静脉滴注ATG不宜太快，小剂量维持滴12 16小时，可与环胞素合成 2、环胞素 适应全部AA，6mg(kg.d) 1年 注：使用时要个体化，及时调整剂量 3、CD3单克隆抗体，麦考酚吗乙酯（MMF），环磷酰胺，甲泼尼龙等治疗SAA,促造血治疗,雄激素适用于全部AA 司坦唑醇（康力龙）2mg tid. 十一丙酸睾酮（安雄） 4080mg tid. 达那唑 0.2 tid. 丙酸睾丸酮 100mg 肌注 qd. 造血生长因素适用全部AA，特别是SAA 粒-单系集落刺激因素（GM-CSF）或粒系集落刺激因子（G-CSF）5ug/kg.d 促红细胞生成素（EPO）50100u/(kg.d) 造血干细胞移植 40岁，无感染及其他并发症,预后及预防,谢谢大家,
