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1、1,癫痫患者的长程管理,韩雁冰 昆明医科大学第一附属医院 神经内科,2,主要内容,癫痫是怎么回事？癫痫的分类癫痫发作是什么样？怎样才能正确诊断癫痫？癫痫的治疗方法患病后的生活,癫痫是怎么回事？,3,4,概述,癫痫是 多种病因引起的慢性脑部疾患 以脑部神经元过度放电引起的突发、反复和短暂的中枢神经系统功能失常为特征。癫痫发作可有多种形式癫痫可治,5,癫痫是常见多发病,患病率0.4% 1% ；年发病率40 70/10万,儿童,老年,癫痫的病因非常多,6,各年龄段起病的癫痫常见病因不同,婴幼儿：产伤、出血、代谢障碍、遗传儿童和青少年期：炎症、寄生虫、脑外伤、皮质发育障碍成年期：脑肿瘤、脑血管畸形、代
2、谢异常或内分泌功能障碍老年期：脑血管病、糖尿病、脑萎缩,7,8,发病机制,9,10,癫痫反复发作可引起脑内结构和功能改变 神经元死亡胶质细胞增生海马硬化,癫痫的分类,11,12,多种分类方法,癫痫分类:根据病因分类癫痫和综合征分类:病因、发病机制、临床表现、疾病演变过程、治疗效果发作形式分类：癫痫放电的起源和发作时有无意识丧失脑电图、癫痫发作开始时的症状学,13,分类一,14,分类 二,15,分类三,癫痫发作是什么样？,16,17,癫痫发作的特征,共性发作性短暂性重复性刻板性 个性不同类型的癫痫发作有其不同特征,18,部分性发作,痫性发作和放电从单侧局部神经元开始,单纯部分性发作,复杂部分性发
3、作,19,20,单纯部分性发作 （simple partial seizure, SPS),持续时间 1min, 起始与结束均较突然 发作时患者的意识始终清醒发作后能复 述发作的生动细节症状与相应皮质功能有关，可分为:运动性发作感觉性发作: 体感或特殊感觉(视、听、嗅）自主神经性发作精神性发作,21,22,复杂部分性发作 （精神运动性发作)(complex partial seizure, CPS),占成人癫痫发作的50%以上持续时间60 90秒 发作时合并意识障碍病灶多在颞叶，也可在额叶、嗅皮质 症状与脑内放电起源、扩散区域及速度有关，主要分为:意识障碍意识障碍+自动症意识障碍+运动症状,2
4、3,复杂部分性发作,先兆 （特殊感觉/自主神经症状）,意识障碍 （常见意识模糊，少见意识丧失）,自动症 （进食样/模仿手势/词语）,运动症状 （局灶或不对称强直/阵挛/变异性肌张力动作）,24,25,先兆,是痫性发作出现意识丧失前的部分， 患者对此保留意识属于单纯部分性发作 表现：上腹部异常感觉（最常见）/情感（恐惧）/认知（似曾相识感）/感觉（嗅幻觉）,26,均是在意识障碍的基础上发生是癫痫发作过程中或发作后在意识模 糊情况下出现的有一定协调性和适应性的无意识活动，并伴有遗忘。看似有目的，实则无目的发作后不能回忆发作中的细节在复杂部分性发作中最常见，但也发生于失神发作等。,自动症,27,部分
5、性发作继发泛化 （部分性发作继发全面强直阵挛性发作）,单纯部分性 发作/先兆,复杂部分性 发作,全面强直 阵挛发作,28,全面性发作（ generalized seizures),痫性发作和放电从双侧大脑半球开始多在初期就有意识丧失,29,全面 性发作,全面强直阵挛发作,阵挛性发作,强直性发作,失神发作(典型/非典型）,肌阵挛发作,失张力发作,30,全面强直-阵挛性发作 （generalized tonic-clonic seizure, GTCS),又称为“大发作”，最常见的发作形式之一，可为继发性或原发性以全身肌肉强直阵挛为主要表现，伴意识丧失&自主神经功能紊乱总发作时间：5 15分钟(多
6、数),31,32,强直性发作 （tonic seizure),多见于器质性脑病患者表现: 突发的全身或部分骨骼肌强烈、持续的强直性收缩 伴意识丧失、面色青紫、瞳孔散大 发作持续数秒至数十秒，过度换气易诱发,33,阵挛性发作 （clonic seizure),几乎都发生于婴幼儿特征：重复阵挛性抽搐伴意识丧失，之前无强直期双侧对称，或以某一肢体为主的抽动幅度、频率多变持续1数分钟,34,肌阵挛发作（myoclonic seizure),可见于任何年龄，常见于预后较好的特发性癫痫患者，也可见于罕见的遗传性神经变性病及弥漫性的脑损害表现：快速、短暂、非节律性、触电样肌肉收缩可累及全身/部分肌群/肢体每
7、次持续时间1秒常成簇发作，声、光可诱发,35,失神发作（absence seizure）,典型失神发作非典型失神发作,36,儿童期起病, 青春期前停止发作特征: 突发突止、短暂(510s)的意识丧失 表现：动作中断, 双眼茫然凝视, 呼之不应,手中物坠落可伴简单自动性动作(擦鼻咀嚼吞咽等),事后无记忆每日发作数次至数百次，过度换气易诱发,怎样才能正确诊断癫痫？,37,38,还有些病可能引起突然倒地和/或抽搐等癫痫样发作，但不需要服抗癫痫药物,39,状态关联性癫痫发作,血糖330mosm/L 低钙血症、低钠血症 尿毒症/肝性脑病/卟啉病,抗生素、抗精神病药、麻醉剂 酒精戒断 全脑缺血/高血压脑病
8、 子痫&高热等,40,晕厥 （syncope),定义：突发的一过性脑血流灌注全面下降，缺血缺氧所致意识瞬间丧失和跌倒，若持续时间10秒，可发作短暂的抽搐。发作多有诱因: 精神刺激、剧烈咳嗽、排尿、剧痛、久站、见血,41,癫痫发作与晕厥的鉴别要点,42,癫痫发作与假性发作的鉴别要点,43,假性（癫痫）发作（癔病、心因性发作）梦游症偏头痛发作性运动诱发性肌张力障碍发作性睡病短暂性脑缺血发作,辅助检查,血常规、血糖、肝肾功能、电解质 排外诊断、选药脑电图明确癫痫的诊断及发作类型分类头颅磁共振/CT 寻找病因脑脊液化验寻找病因MRS/PET/SPECT 术前准备神经心理学检查术前准备,44,45,脑电
9、图（EEG）,用于癫痫的诊断、分类、癫痫灶的定位癫痫波(痫性放电)常见形式：棘波/尖波/棘-慢波/尖-慢波不同类型的痫性发作的脑电图表现不同少数情况下, 在发作间歇期可见痫性放电/非癫痫患者也可出现痫性放电/癫痫发作时头皮 EEG不能检出痫性放电检查手段：头皮EEG（常规/动态/视频EEG）皮层脑电图（CoEEG),46,普通脑电图,视频脑电图,皮层脑电图,47,部分性发作,失神发作,发作期脑电图（EEG）,48,双侧对称的3Hz棘-慢波典型失神发作,49,连续多棘波强直性发作,50,脑囊虫病,闭合性脑外伤,CT,51,动静脉畸形（AVMs),脑梗死,磁共振,52,脑灰质异位症 （神经元移行障
10、碍）,无脑回畸形 （局灶性皮质发育不良）,磁共振,53,诊断步骤,是否癫痫发作-原发性神经系统疾病系统性疾病依据: 病史临床表现发作期EEG2. 确定发作类型-部分性全面性不能分类依据： 临床表现发作期EEG 3. 癫痫与癫痫综合征的诊断(疾病诊断)依据: 年龄时间规律诱因发作临床表现 EEG药物治疗反应 4. 寻找病因及诱因-遗传外伤肿瘤脑炎等传外伤脑炎等,54,癫痫的治疗方法,55,56,癫痫的治疗,一般治疗病因治疗对症治疗：抗癫痫药物（AED）发作期治疗单次发作的治疗癫痫持续状态的治疗发作间期治疗 手术治疗,57,发作时处理,单次短时间发作,不用药保持呼吸通畅防窒息给氧防外伤、自伤,58
11、,个体化治疗长期监控严密观察不良反应坚持长期规律治疗掌握停药时机&方法,确定是否用药正确选择药物尽量单药治疗注意药物用法,发作间期抗癫痫药物治疗原则,59,首次发作未明病因 发作间期1年 去除明显诱因前,一年中2次发作进行性脑部疾病者EEG提示癫痫放电者,不用药,用药,1、确定是否用抗癫痫药物,60,2、抗癫痫药物使用原则,61,初次AED治疗失败后，换用其他药物成功几率不高AED的选择主要根据 癫痫发作类型癫痫&癫痫综合征类型，尽量选择首选药（一线药）,（1）正确选择抗癫痫药物,62,63,综合考虑药物副作用/来源/全身状况/经济等,（2）用药个体化,64,小剂量开始,最低有效剂量 (最大程
12、度控制发作&不良反应最轻),缓慢增量,难治性癫痫试用多种单药治疗无效 有多种发作类型者 Lennox-Gastaut综合征逐一试用单药治疗无效,作用原理代谢途径副作用不同可联合用药化学结构相同不宜合用,（3）尽量单药治疗,（4）合理联合治疗,65,取决于药物代谢特点作用原理副作用的规律,半衰期长的药（苯妥英钠、苯巴比妥）每日12次服 半衰期短的药（丙酸戊钠）每日3次服用 可以饭后服药,（5）注意用药方法,坚持规律服药治疗应取得患者&家属配合,66,单药治疗无效时，需换药应在添加的第二种AED达到血中稳态浓度时，才可逐渐撤除原来服的药增药适当快，减药一定要慢,（6）换药要慢,（7）慎重停药、缓慢
13、减药,经正规系统治疗, 约50%患者可完全停药特发性GTCS完全控制45年 失神发作停止半年后可考虑停药 多次EEG检查正常停药前应该先缓慢减量（11.5年),67,（8）严密观察药物不良反应,所有AEDs均有不良反应：消化/血液/代谢/神经/精神内分泌/肝/肾/皮肤/毛发/电解质/眼睛用药前需查肝肾功、血尿常规用药后还要定期检查 有时还要监测血药浓度,Calendar year,1840,1860,1880,1900,1920,1940,1960,1980,2000,0,5,10,15,20,溴化物镇静剂,苯巴比妥,苯妥英钠,扑米酮,乙琥胺,丙戊酸钠,苯二氮卓类,卡马西平,AEDs,氨乙烯酸
14、,唑尼沙胺,拉莫三嗪,非氨酯,加巴喷丁,托吡酯,磷苯妥英钠,奥卡西平,噻加宾,左乙拉西坦,普瑞巴林,司替戊醇,卢非酰胺,拉考沙胺,艾司利卡西平,68,抗癫痫药,推荐用法（一）,推荐用法（二）,抗癫痫中成药里多有西药,73,74,定义： 癫痫在短时间内频繁发生; 全身性发作在两次发作之间意识不恢复; 单次部分性发作持续30分钟以上。内科常见急重症,癫痫（持续）状态 （status epilepticus, SE),75,新观点：如果患者的癫痫发作持续时间超过平时发作的时间，就应该警惕可能发展成为癫痫状态每种发作类型都可能发展成为癫痫持续状态全面性强直阵挛发作持续状态最严重、最常见,癫痫（持续）状
15、态 （status epilepticus, SE),76,癫痫持续状态,常见原因：突然停AED、急性脑病、脑卒中、脑炎、 外伤、肿瘤、药物中毒诱因：不规范使用AED、感染、精神因素、过度疲劳、孕产、饮酒,癫痫持续状态的处理,77,78,手术治疗,适应症：药物难治性癫痫药物难治性癫痫：经正规抗癫痫药物治疗2年以上，患者仍有频繁的癫痫发作。常用术式：前颞叶切除术、脑皮层切除术、选择性杏仁核、海马切除术、胼胝体切开术、多处软脑膜下横纤维切断术,79,物理疗法,80,经颅磁刺激,迷走神经刺激术,患 癫痫后的生活,81,注意事项,谨慎驾驶、避免熬夜、酗酒远离危险地带定时、定量服抗癫痫药定期复诊合并用药
16、宜慎重,82,避孕,激素类的口服避孕药可能癫痫发作苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、奥卡西平可能降低雌二醇及炔诺酮效果，避孕失败育龄期癫痫妇女宜选择雌激素含量低 、孕酮含量高的口服避孕药、或非激素类避孕药、最好采用器械避孕法,83,妊娠期癫痫的对策,有效控制癫痫发作 最好受孕前癫痫发作已控制，并能够停药后再准备妊娠 不能停药的，最好用低剂量单药 避免多药联合，最好不要使用苯巴比妥、丙戊酸、卡马西平、托吡酯 监测血药浓度，加强健康体检 妊娠前和妊娠头3个月，每天服叶酸 妊娠最后2周-1月，孕妇应口服维生素K，新生儿出生后立即皮下注射维生素K,LTG-2012-SS-05-1120.,84,抗癫痫药的母乳/血液浓度比,丙戊酸：3% 苯妥英钠：20% 苯巴比妥：40% 卡马西平：45%,
