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1、胸腰椎骨折诊治的相关问题及对策,刘仲前,四川省人民医院骨科,椎体是承重部分，上胸椎似颈椎较小，L5最大，其负重量也最大。 椎弓为一个棘突、两对上、下关节突、一对横突，胸椎的椎间关节面呈冠状位，腰椎的为矢状位，故腰椎易致外伤性脱位 椎弓根够成椎管的侧壁，其上下缘各有一小切迹，与相邻椎弓根的切迹形成椎间孔，其下方有脊神经通过，椎弓根固定时，椎弓根的下方较上方危险。,解剖概要,12个胸椎,5个腰椎组成。椎体之间借椎间盘、前纵韧带、后纵韧带，椎弓之间借黄韧带、棘上韧带、棘间韧带、横突韧带相连接。,特点,胸椎与肋骨、胸骨够成胸廓，活动小；腰椎活动大，腰椎损伤发病率高于胸椎。,胸腰段脊柱（T11-L1）为
2、胸椎后突向腰椎前突的转折点，在胸椎、腰椎损伤中发病率最高,胸腰段脊柱,脊 髓,脊髓前方受压多于后方胸腰段脊髓前间隙为脊髓后间隙的1/2，前方的骨折片、椎间盘、血肿易造成前方受压。,腰1以下为马尾,T11-L1集中了L2-S2约6节以上的脊髓和相应的神经根,故胸腰段是脊髓和神经根混合的部位，骨折脱位时两者均有损伤。T11-L1内为脊髓的腰骶膨大，脊髓周围间隙相对较小，也是胸腰段损伤容易产生脊髓压迫的原因。,ASIA脊髓损伤程度的改良Frankel分级,A ： 完全损害。在腰骶段(S4-5)无任何感觉运动功能保留,B ： 不完全损害。在损伤平面以下包括骶段(S4-S5)存在感觉功能，但无运动功能。
3、,C ： 不完全损害。在神经平面以下存在运动功能，大部分关键肌的肌力小于3级。D ： 不完全损害。在神经平面以下存在运动功能，大部 分关键肌的肌力大于或等于3级。E ： 正常。感觉和运动功能正常。,胸腰椎骨折的分类,Denis三柱概念, 前柱：前纵韧带、椎体前1/2、椎间盘的前部, 中柱：后纵韧带、椎体后1/2、椎间盘后部, 后柱：椎弓、黄韧带、椎间小关节、棘间韧带,按稳定性(中柱破坏者为不稳定)分：,稳定骨折 包括横突骨折、关节突骨折、棘突骨折、轻 或中度椎体压缩骨折（椎体高 度压缩不超过50% ，后突畸形小于300),不稳定骨折 严重的压缩骨折、爆裂骨折、骨折脱位,传统的分类,屈曲压缩骨折
4、,爆裂骨折,屈曲牵张型损伤 Chance骨折,骨折脱位 常伴脊髓或马尾损伤,剪力型脱位(平移性损伤) 椎体移位，但无明显椎体骨折,AO分类,型：椎体压缩骨折A1：嵌压骨折1.终板嵌压、2.楔形嵌压骨折、3.椎体塌陷A2：分离型骨折1.矢状面分离骨折、2.冠状面分离骨折、3.钳夹骨折A3：爆散骨折1.不完全性、2.分离性、3.完全性,AO分类,型：牵张性前后结构性损伤 1：后方韧带结构为主的损伤B1.1:后方韧带结构为主的损伤伴有间盘损伤B1.2:后方韧带结构为主的损伤伴有型椎体骨折 2：骨性结构为主的后方损伤B2.1:双柱横贯伤B2.2:骨性结构为主的后方损伤伴有间盘横贯伤,AO分类,3 经椎
5、间盘的前方损伤B3.1: 过伸半脱位B3.2: 过伸峡部裂B3.3: 后脱位,AO分类,C型：前方和后方结构损伤伴旋转C1型：型骨折伴有旋转C2型：型骨折伴有旋转C3型：旋转剪切损伤,诊 断 病史体征X线 CT MRI胸腰椎关节突跳跃征,诊断中易发生的失误忽视体检，遗漏复合损伤。神经系统缺乏细致的查体，造成定位、定性错误。摄X线片时发生节段错误-漏诊。X线片与CT相结合(大体与微观结合) 。细读影像资料，认真进行分类。,治 疗,保守治疗卧床休息过伸复位 悬吊过伸牵引法俯卧位腹部悬空法,手术治疗,目的解除脊髓、园锥及马尾的压迫清除毒性代谢产物重建脊柱的稳定性预防各种并发症,手术指征不稳定骨折伴有
6、不全性脊髓损伤椎管内骨折片或异物奎肯试验有梗阻者开放性损伤者小关节突有交锁者,手术时机,通常认为合并脊髓损伤应急诊手(6-8h)术，如错过急诊手术，伤后10-15天为合适时机,手术入路前路手术 减压彻底、融合率高、脊柱更加稳定、但 手术耗时、 出血量大、手术操作要求高后路手术,内固定的选择椎弓根螺钉最符合脊柱固定的生物力学要求，三柱固定能有效控制三维方向的剪力，还能借助器械术中复位。,植骨融合 治疗脊柱骨折的原则之一椎板棘突间植骨前路椎间植骨后路椎间植骨经椎弓根椎体内植骨-能增加椎体内骨强度，减少椎体骨质丢失及矫正度的丢失，防止椎体塌陷和脊柱角状后突形成,常见的手术失误及并发症定位错误 感染椎
7、间盘炎骨髓炎硬膜外脓肿：以炎性肉芽组织增生为特点，多由邻近组织直接蔓延所致。急性型有高热、头疼、局部剧疼、深压疼、叩疼，1周内可出现脊髓损伤症状；慢性型症状不明显，多于数周或数月后出现脊髓损伤症状时被发现；处理应予手术治疗、彻底清创、置管冲洗。预防,脑脊液漏 多为医性源损伤 后果伤口不愈合、感染、假性脊膜囊肿，多数病人无明显不适预防 操作轻柔、需切开硬脊膜时应严密缝合、缺损大时应及时修补,神经损伤多为手术操作对神经的直接损伤，表现为下肢感觉麻木、酸胀，下肢放射疼，肌力减弱。预防 熟悉解剖、彻底止血、避免过度牵拉，,脊柱不稳 相邻椎体继发退变性滑脱,断钉、断棒、内固定松动、内固定进入椎间隙、椎管、挤爆椎弓根预防 规范操作、术中透视,假关节形成、角度丢失,脊柱前、中柱的稳定是防止内固定失败的关键,谢 谢！,
