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1、出血性疾病病人的护理,教学目标,了解出血性疾病的分类。 能解释ITP、DIC的概念。 熟悉ITP的病因、掌握ITP的临床分型及各型的主要特点，首选治疗药物及其不良反应。 熟悉DIC的病因、临床表现 、诊断要点及治疗要点。 能够应用护理程序对ITP、DIC病人制定护理计划。,出血性疾病的概念,因止血机制异常而引起的，以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病，称为出血性疾病。,血小板血栓,纤维蛋白血栓,止血,血管损伤,血管收缩,组织因子释放,内皮损伤/胶原暴露,因子XII激活,内源性凝血,5-HT,TXA2,血小板粘附 聚集和释放,血流缓慢,外源性凝血,止血过程示意图,出血性疾病分类,1.血管
2、壁异常 （1）遗传性遗传性出血性毛细血管扩张症，家族性单纯性紫癜等。 （2）获得性败血症、过敏性紫癜、结缔组织病、动脉硬化、糖尿病等。,2.血小板异常 （1）血小板数量异常 血小板减少： 生成减少：再障、白血病等; 消耗过度：ITP、DIC、TTP等; 血小板增多： 原发性血小板增多症等. （2）血小板质量异常 遗传性：血小板无力症等; 获得性：抗血小板药物、感染、尿毒症等.,3.凝血异常 （1） 遗传性血友病A、B及遗传性FXI缺乏症，凝血酶源缺乏症，FV、VII、X缺乏症，纤维蛋白原缺乏，FXIII缺乏。 （2）获得性 肝病性凝血障碍，维生素K缺乏症，尿毒症性凝血异常。,4.抗凝及纤维蛋白
3、溶解异常 肝素使用过量，香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒，抗因子VIII、IX抗体形成，蛇咬伤，水蛭咬伤和溶栓药物过量等。 5.复合性止血机制异常 （1） 遗传性 血管性血友病(vWD) （2） 获得性 弥散性血管内凝血（DIC）,深部肌肉出血,关节畸形,特发性血小板减少性紫癜病人的护理,(idoathic thrombocytopenic purpura,ITP),一、概念 特发性血小板减少性紫癜系血小板免疫性破坏，外周血中血小板减少的出血性疾病。以广泛皮肤、粘膜或内脏出血，血小板减少，骨髓巨核细胞发育、成熟障碍，血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现为特征。,二、病因及发病机制 1病毒抗原吸
4、附于血小板表面，改变血小板的抗原性，导致自身抗体形成或形成免疫复合物，使血小板破坏。 2脾能产生血小板特异性抗体IgG，并破坏被抗体结合的血小板 3雌激素也能抑制血小板生成，促进单核吞噬细胞系统对被抗体结合血小板的破坏。,三、临床表现 急性型： A见于儿童，起病前l3周多有呼吸道感 染或其他病毒感染史。 B起病急，常有畏寒、发热。 C皮肤黏膜出血广泛而严重，全身皮肤紫癜、淤斑或有血肿形成，以下肢多见，鼻出血、牙龈出血、口腔黏膜出血常见，损伤或注射部位可渗血不止或形成大片淤斑。当血小板低于20X109L时，可有内脏出血。 D急性型多为自限性，一般病程46周，很少复发。,慢性型: A见于青中年女性
5、。起病缓慢，出血症状轻， B皮肤瘀点、淤斑，鼻出血、牙龈出血 C月经过多，可持续数周或数月，严重出血少见。 D反复发作或病期较长者可有贫血和轻度脾大。,四 辅助检查 1外周血 外周血血小板计数明显减少，急性型发作期常低于20X109L，慢性型多为30-80x109L，血小板形态多数正常，可见大型血小板(直径2.5um)及颗粒减少、染色过深的改变，提示血小板更新加速。血小板聚集功能轻度异常。血小板生存时间缩短。束臂试验阳性，出血时间(BT)延长。,2.骨髓象 骨髓巨核细胞大多增加，也可正常，尤以慢性型明显。但形成血小板的巨核细胞减少。急性型幼稚巨核细胞比例增加，胞体大小不一，以小型多见。慢性型颗
6、粒型巨核细胞增多，大小基本正常。 3其他 血小板相关抗体(PAIgG)增高，缓解期可降至正常值。血小板相关补体（PAC3）增高。束臂试验（）、出血时间延长、血块退缩试验延长。,六、诊断要点广泛出血、多次检查血小板计数减少，脾正常或轻度增大。骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。已具备下列五项中一项： 泼尼松治疗无效 脾切治疗有效 PAIg阳性 PAC3阳性 血小板生成时间缩短,特发性血小板减少性紫癜骨髓象,七、防治要点 原则是防止创伤，减少血小板的破坏， 支持治疗及止血。 1.一般及支持治疗 防止创伤，避免应用引起血小板破坏的药物。可输新鲜血或血小板悬液。 2糖皮质激素 为治疗本病的首选药物，可
7、减少血小板抗体生成、降低毛细血管的通透性、抑制单核吞噬细胞系统对血小板的破坏、刺激骨髓造血。常用泼尼松30-60mg/d，分次或顿服。病情严重者用等效量地塞米松或甲泼尼龙静脉滴注，好转后改口服。待血小板升至正常或接近正常后，逐步减量（每周减5mg)，最后以5=10mg/d维持治疗，持续3-6个月。,3免疫抑制剂 常用药物有长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌岭等。 4脾切除及脾动脉栓塞术1）适应症 激素治疗36个月无效。 泼尼松维持每日大于30mg。 有糖皮质激素使用禁忌症。 51Cr扫描脾区放射指数增高。 （ 2）禁忌症 年龄小于2岁。 妊娠期。 因其他疾病不能耐受手术。,5.其他治疗 达那唑为合成雄
8、性激素 抗D血清（RhD抗原+者） 6.急症处理 血小板低于20109L，出血严重广泛，颅内出血者，近期卧床休息,并:1）血小板悬液输注 2）静脉注射丙种球蛋白 (0.4/kg.d5) 3）血浆置换 4）大剂量甲泼尼龙 （1.0/d3）,八、常见护理诊断及护理措施有损伤的危险 1）监测血小板计数 注意观察皮肤、 粘膜有无损伤 2）减少活动、血小板过低时卧床休息 3）避免使用引起血小板过低的药物 保泰松、阿司匹林、右旋糖酐,4）血小板低于20X109L时要卧床休息，避免便秘和剧烈咳嗽，依病情选用流质、半流质少渣饮食。 5）用药护理 长期应用糖皮质激素可引起高血压、糖尿病、痤疮、多毛，易合并感染，
9、应向病人说明并加以注意。遵医嘱输血或血小板悬液时应做好相应护理。,弥漫性血管内凝血,(disseminated intravascular coagulation,DIC),概念 弥散性血管内凝血（DIC）是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合症。,一、病因,1.感染性疾病 占DIC发病数3143。 2.恶性肿瘤 占DIC患者的2434 3.病理产科 占DIC的412 4.手术及创伤 占DIC的15 5.全身各系统疾病,二、发病机制,1、组织损伤，TF释放，激活外源凝血途径。 2、内皮损伤，F XII激活，启
10、动内源凝血途径。 3、血小板活化。 4、纤溶酶激活。,三、临床表现,1.出血倾向 (高凝、消耗性低凝 、继发纤溶亢进) 84-59 % 2.休克或微循环衰竭 30-80 % 3.微血管栓塞 40-70 % 4.微血管病性溶血 25 % 5.原发病临床表现,四、诊断,1.基础病 、出血 、栓塞、休克、抗凝有效 2.RBC碎片、血LDH 、结合珠蛋白 3.血小板计数、纤维蛋白原、TT 、PT、APTT、3P(+)、D-二聚体、FDP(+),注意与严重肝病、血栓性血小板减少性紫癜相鉴别,五、治疗,1.治疗基础疾病及消除诱因 2.抗凝治疗 肝素 3.补充血小板及凝血因子 4.纤溶抑制药物,六护理诊断及
11、措施,有损伤的危险：出血 （1）病情观察：指导病人观察出血表现(参见p.193 “出血的身体评估”) （2）减少活动，卧床休息，防止身体受伤，进高蛋白，高营养，高维生素易消化食物。 （3）皮肤出血预防 保持床单平整，避免皮肤摩擦机体受压。避免人为创伤，注射部位与穿刺部位交替更换，防止血肿。 （4）鼻出血的预防及护理 保持鼻腔湿润，少量出血，用棉球填塞，无效用1：1000肾上腺素棉球填塞，局部冷敷。大量出血用矾石林纱布条做后鼻孔填塞术,（5）口腔牙龈护理 防止牙龈损伤，口腔保持清洁。 （6）关节腔出血，深部组织出血的预防护理 减少活动量，避免过度负重，创伤性运动。一旦出血，立即制动，卧床，抬高患肢，固定于功能位。给与冰袋冷敷，或采取绷带压迫止血。 （7）内脏出血 小量出血可进温凉食物，大量出血禁食，建立静脉输液通道，做好输血准备。 （8）眼底及颅内出血 眼底出血尽量少活动，卧床休息。勿揉眼睛。 颅内出血：去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧，静滴甘露醇，观察生命体征。 （9）输血和成分输血的护理 遵医嘱输新鲜全血、浓缩血小板悬液、新鲜血浆等，观察有无输血反应。,组织灌注量改变 1.病情监测：观察休克(神志、生命征、皮肤粘膜和周围循环状况)和器官栓塞的表现。 2.给氧 3.用药护理：肝素及保持血容量稳定的药物疗效及副反应观察、血浆凝血四项等化验监测等。,
