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1、重症监护病房镇静治疗的应用,提纲,1 镇静治疗概述 定义、方法和目的 2在ICU镇静治疗的必要性烦躁的原因 烦躁的后果 3镇静治疗药物的选择 理想的镇静药物的特性 临床常用镇静药物的比较,提纲,4镇静治疗的策略与评价 镇静治疗的使用策略 镇静治疗效果的评价 5镇静治疗的副作用 常见的副作用 依赖与成瘾问题,1镇静治疗概述,定义： 原则上是通过使用药物的方法镇静患者，使患者在精神和肉体上舒适，并利于诊疗措施的实施。,1镇静治疗概述,方法 ： 使用各种类型的镇静剂,包括：安定剂- 抗烦躁、谵妄抗焦虑剂- 一般性的焦虑、神经官能性的焦 虑、感情过激安眠药- 抗失眠镇痛药- 包括阿片和非阿片类的镇痛药
2、 心理疗法：精神治疗、放松法、自我调节法等 物理疗法：按摩和理疗，如：超声、激光和电 流等,1镇静治疗概述,目的： 1、改善患者精神与肉体的舒适度； 2、保证烦躁患者及医疗人员的安全； 3、利于诊疗措施的实施，保证最佳治疗效果； 4、通过改善人机协调性，尽可能使严重呼吸功能障碍患者最大程度地受益于机械通气治疗； 5、利于短时诊治措施的进行，减少医源性的危险因素。如：清醒患者的内窥镜检查等； 6、降低应急反应。,2在ICU镇静治疗的必要性,烦躁的原因：烦躁是指异常的或非合理的运动过激表现。在ICU的发病率约55%，其可源于原发性疾病或/和继发性因素。,烦躁的原因：,非器质性或病理性因素： 焦虑：
3、机械通气、恐慌、交流不能等 。 身体的不适：因监护或治疗而固定患者，所造成的不适。 周围环境的刺激：单调的机械报警声、经常性的睡眠干扰、情感的、社会的孤独等。 疼痛：恶性刺激、有创的检查和治疗、换药等。 需强调，焦虑-失眠-疼痛-焦虑可形成恶性循环，加剧烦躁！,烦躁的原因：,器质性或病理性因素： 原发病：中枢神经系统的损害、各型脑病等； 代谢障碍：低氧血症、高碳酸血症、低钠和低血糖等； 机械性因素：结石梗阻、肠梗阻、尿潴留等。,烦躁的原因：,其它因素： 戒断症状：镇静剂、阿片类等； 中毒表现：镇静剂、洋地黄类及其它药物（抗菌素）； 药物过量或付作用：抗胆碱类、抗癫痫类、苯二氮卓类等。,烦躁的后
4、果：,焦虑-烦躁的不良影响包括即时和远期效应。,烦躁的后果：,即时（近期）效应： 干扰器质性病因的诊断； 引起血液动力学的紊乱，如高血压、心动过速、心输出量增加； 恶化气体交换、增加耗氧量和CO2的产生； （仅对抗呼吸机，机体就可消耗25%的氧运输量！）,烦躁的后果：,即时（近期）效应（II）： 引起横纹肌溶解综合征； 增加患者自残发生率，例如：意外拔管（气管插管、气切套管、深静脉导管等）.,烦躁的后果：,远期效应： 一项法国MICU（Ranimation Mdicale）对ICU生存患者的问卷调查结果显示，55%的患者述在ICU期间存在明显的焦虑，其中78%患者表示在ICU的经历不同程度影响
5、日后的生活质量（中国医学论坛报2002；28卷20期第3版）。美国的一项研究结果表明，患有焦虑者高于上述比例。（Crit Care Clin 2001 Oct;17(4):821-42 ）。,烦躁的后果：,远期效应（II）： 一项美国多家医院对曾接受过生命支持的患者，进行的问卷调查结果表明：尽管预计治疗后疾病转归良好，但是治疗负荷（指侵入性的诊疗措施，如机械通气治疗等。）的高低仍明显影响患者是否治疗的主观意愿。然而，当预计治疗后疾病转归差或遗留功能残疾，则不愿意接受高负荷治疗患者的比例达88.8%。 （N Engl J Med 2002；346：1061）,烦躁的后果：,综上所述，不论从患者的
6、近期或远期治疗效果而言，尤其对于接受高负荷治疗的患者，镇静治疗都应成为ICU患者整体治疗不可缺少的一部分。,3镇静治疗药物的选择,31理想的镇静药物的特性 32临床常用镇静治疗药物的比较 33美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议(简介),31理想的镇静药物的特性,作用迅速且持续时间可预测； 具有遗忘作用，以及抗焦虑和/或镇痛作用； 无副作用，尤其是对呼吸与循环功能的影响； 通过静脉给药能控制其药物动力学（吸收、分布、代谢和排泄，ADME）； 治疗指数高（TI：半数致死量与半数有效量的比值LD50/ED50）；,31理想的镇静药物的特性,尽管存在脏器功能衰竭，仍无蓄积（即无肝脏的代谢和肾脏的排
7、泄）； 代谢产物无药物活性； 实施治疗简单； 药供方便且价格低廉； 可逆转性或药效消失快（半衰期短）； 具有拮抗剂； 与其它药物的相互作用弱。,32临床常用镇静治疗药物的比较,常用镇静药物的分类 苯二氮卓类（Benzodiazepine，BD） 非苯二氮卓类的安定药 阿片类（镇痛药） 异丙芬 氯胺酮,32临床常用镇静治疗药物的比较,常用镇静药物的比较 安定（地西泮，Valium）与咪唑安定（力月西，Midazolam） 共同药物学特点：镇静 催眠抗焦虑 肌松抗惊厥 致遗忘作用其它：脑保护作用等,安定与咪唑安定的差别 ：安定 咪唑安定 水溶性 1.0 1.54 分布容积（L/kg） 1-2 ？
8、分布半衰期（H） 0.6 0.3 血浆清除半衰期（H） 32-47 2-3(约为前者的1/10) 代谢产物 肝脏代谢：去甲 羟甲基有活性,但基仍有活性： T1/2短于原药。 T1/230-150H 剂量 根据临床需要给 同左推荐：0.1-0.2 mg/Kg 0.15-0.30mg/Kg 作用起始时间 1-5 （min） 立即 副作用 静脉的刺激 低血压代谢产物较多 (静脉扩张) 药费（￥元） 0.56/支 26.1/支,32临床常用镇静治疗药物的比较,常用镇静药物的比较 吗啡（Morphine）- 芬太尼（Fentanyl）疼痛：是与组织损伤、潜在损伤，或对损伤描述相关的一种情感和感觉上不适的
9、经历。在镇静治疗中多与镇静催眠药联合应用。若明确为疼痛引起的烦躁或/和谵妄，则可单独使用，如手术后、癌痛等。,吗啡与芬太尼的比较 （I）吗啡 芬太尼水溶性 高 低 血浆清除半衰期（H）2-3 3.7 代谢产物 肝脏代谢：葡醛化吗啡 肝：氧化（活性比原药高50倍） 去碱作用 去甲吗啡 无活性 剂量 根据临床需要给予 同左 推荐：2-10mg/2-4H 0.05-0.1mg/0.5-2H 麻醉效果 1 80-100 药费（￥元） 2.83/支 4.11/支,吗啡与芬太尼的比较 （II）吗啡的副作用-抑制咳嗽反射、呼吸中枢；-HR、BP，颅内血管扩张颅内压；-扩约肌收缩，而促蠕动的平滑肌抑制便秘 芬
10、太尼的副作用-基本同吗啡，但低血压反应较弱。-特殊点：肌肉僵硬，尤以胸部为显著。（2mg/Kg/H，可致遗忘),32临床常用镇静治疗药物的比较,异丙芬副作用： 低血压明显 气管痉挛 高脂血症 偶见癫痫样抽搐 注射局部的疼痛 可诱发感染 价格昂贵（200mg/20ml: 86元/支） （Propofol or midazolam-which is best for the sedation of adult ventilated patients in intensive care units? A systematic review. Aust Crit Care 2001 Nov;14(4)
11、:147-54 ）,32临床常用镇静治疗药物的比较,其它药物：氟哌啶醇（Haloperidol） 属丁酰苯类抗精神病药物，作用同氯丙嗪，通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用。,32临床常用镇静治疗药物的比较,其它药物：氟哌啶醇 药动学特点： 起效快，持续时间相对较长； 半衰期（H）21（药物分布呈三室模型）； 肝脏代谢成无活性产物，由尿排出。,32临床常用镇静治疗药物的比较,其它药物：氟哌啶醇 药物治疗学优势 ： 对呼吸和循环的影响小 ； 对肾功能无影响 ； 抗胆碱作用弱（锥体外系副作用） ； 无诱发癫痫发作的作用 。,32临床常用镇静治疗药物的比较,其它药物：氟哌啶醇 临床应用 ： 起始剂量：2-5mg (最大单剂应 40 mg)，每20min，可追加5mg，直到烦躁消失。维持剂量：5 mg/4-6小时。,33美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议(简介),（国外医学 创伤与外科基本问题分册 1996；17（2）：65）,33美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议(简介),建议1：（二级文献资料）吗啡仍是ICU首选和常见的镇痛剂。首剂：0.05mg/kg, in 515min, iv维持：46mg/h,33美国急救医学会ICU使用镇静治疗的建议(简介),建议2 ：（二级文献资料）芬太尼常用于血液动力学不稳定的患者，需静脉持续点滴。剂量：12g/kg/h。,
