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1、湖南省医疗机构传染病防治工作评分表,湖南省卫生监督所,评分标准,分值设定：权重为三级，轻中重，2分、6分和10分。 设置分为10分，机构、组织、人员，工作要求各10分 现场检查分为6分 制度、工作记录分为2分 评分标准：没缺一项或该项不符合要求均不计分。 总分1250分 总得分： 标化分： 核定等级：,项目 评查内容 分值 检查依据、检查方法、评分标准 检查结果 得分,一、预防管理部门,（一）设立与设置(20) 1.确定专门的部门承担传染病疫情报告工作 2.确定专门人员承担传染病疫情报告工作,一、检查依据：传染病防治法第二十一条、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法第十条 二、检查
2、方法：,(二)工作制度（10）1有无疫情报告制度。2有无门诊工作日志制度。3有无预检分诊制度。4有无诊治传染病有关科室的消毒和隔离工作制度。5有无医疗废物管理制度。,一、检查依据：1、2项依据传染病信息报告管理规范（卫办疾控发200692号2006年5月19日），突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法（卫生部令第37号2003年11月7日发布）第十条；3项依据传染病防治法第五十二条、医疗机构传染病预检分诊管理办法第二条； 二、检查方法：查阅院感科相关资料，相关制度是否建立健全；三、评分标准：每一项制度2分，每缺一项制度扣2分。,(三)工作记录（14）1传染病疫情登记簿是否登记完整。2
3、疫情登记核对是否符合规定的内容、程序、方式和时限（内容重复，应作适当调整）。3传染病报告卡管理是否规范(1)网络直报医疗机构，传染病报告卡及传染病报告记录是否保存3年。(2)非网络直报医疗机构，保留登记备案3年，传染病报告卡是否由收卡单位保存。 4是否有疫情报告自查记录， 5是否有具体奖惩记录。 6.是否有年度培训工作计划、 7.是有有培训的工作记录、参加人员、培训资料。,一、检查依据：突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法1项依据第37号令第二十七条，3（1）、（2）项依据第37号令第十八条，4项依据第37号令第六、十、三十八条，5项依据第37号令第十条第（四）项； 二、检查方法：
4、查阅院感科相关资料、抽查临床科室疫情登记报告情况，检查其贯彻执行第37号令相关规定的具体工作情况； 三、评分标准：每一项2分，未达到要求的，每一项扣2分。,(四)疫情报告情况（24）1网络直报医疗机构，开机检查直报网络是否畅通。2报告时限是否符合要求。3网络直报医疗机构，是否有疫情报告记录。4根据诊治传染病有关的科室建立门诊日志、住院登记册登记记录，抽取一定病例核查网络疫情报告情况，是否存在漏报或迟报。,一、检查依据：突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法第37号令第三十四条； 二、检查方法：在院感科，打开（专用）电脑，进入中国疾病预防控制信息系统，抽取一定病例核查网络疫情报告情况；
5、 三、评分标准：网络直报医疗机构网络不畅通扣2分，报告不及时扣2分，无疫情报告记录扣2分，有漏报或者迟报每查到1例扣2分，扣完为止,不倒扣分。,二、医院感染和消毒,(一)设立与设置（30） 1.建立医院感染管理委员会 2.100张床以上医院独立设置医院感染管理部门，100张以下医院指定分管医院感染管理部门，其他医疗机构应有专（兼）职感染管理人员。 3.设立消毒管理组织，做到有岗、有人、有制度、有职责。,一、检查依据：医疗机构传染病预检分诊管理办法第二条；传染病防治法第二十一条，消毒管理办法第四条，医院感染监测规范 二、检查方法：现场查看；,（二）工作制度(10) 1.制定消毒管理制度：使用的进
6、入人体组织或无菌器官的医疗用品达到灭菌要求，使用的接触皮肤、黏膜的器械和用品达到消毒要求，使用的各种注射、穿刺、采血器具“一人一用一灭菌”、 医疗机构的环境、物品符合国家有关规范、标准和规定、医疗机构运送传染病病人及其污染物品的车辆、工具随时进行消毒处理 2. 医疗机构发生感染性疾病暴发、流行时，及时报告当地卫生行政部门，并及时采取有效消毒措施 3.对医疗卫生人员进行消毒技术与消毒知识培训，考核其掌握消毒隔离知识和执行消毒隔离制度的情况 4. 建立消毒剂、消毒器械索证与验收、购进与领用登记、存放等制度 5、消毒产品使用、存放制度,一、检查依据传染病防治法第二十一条，消毒管理办法第四条、第五条、
7、第六条、第七条、第八条、第九条 二、检查方法：查资料,（三）工作记录(14) 1.执行国家消毒隔离有关规范、标准和规定，严格执行消毒隔离制度，定期开展消毒与灭菌效果检测工作 2.每种消毒剂与每台（件）消毒器械的索证记录齐全 3.消毒剂、消毒器械购进与领用分别登记造册： 4.消毒剂、消毒器械购进记录：进货时间、生产企业、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号（生产日期）、经办人等 5.消毒剂、消毒器械领用记录：领用时间、领用单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号（生产日期）、经办人等 6.每台（件）消毒器械消毒效果检测合格记录 7.大型消毒器械进行定期维护与校验记录,检查依据：消毒管
8、理办法第七条 检查方法：查资料,（四）消毒剂与消毒器械的管理(30) 1.消毒剂、消毒器械的存放满足说明书标注的贮存条件 2.消毒剂储存在避光、阴凉干燥、通风良好处、并离地离墙 3.定期对大型消毒器械进行维护 4.过期和质量不合格消毒剂按照化学性医疗废物处理 5.无过期消毒剂与消毒器械,检查依据：消毒管理办法第八条 检查方法：现场检查,三、感染性疾病科,(一)设立与设置(60) 没有设立感染型疾病科的应当设立传染病分诊点 1.传染病分诊点应标识明确 2.相对独立 3.通风良好 4.流程合理 5.具有消毒隔离条件 6.必要的防护用品,(一)设立与设置(60) 1.二级以上综合医院应当设立感染性疾
9、病科。 2.感染性疾病科的设置是否相对独立 3.感染性疾病科的内部诊室布局是否合理，分区、人流、物流通道是否合理，区域是否有明确的标识与标志。 4感染性疾病病房建筑规范、医疗设备和设施是否符合国家有关规定。 5三级综合医院感染性疾病科门诊是否设置了处置室和抢救室。 6.医疗废物管理符合有关要求,检查依据：医疗机构传染病预检分诊管理办法（第四条） 检查方法：现场检查,(二)工作制度(22) 1是否建立传染病疫情报告责任制度， 2.是否建立传染病防治知识的培训制度。 3是否建立预检分诊制度， 4.应急处理预案 5.设置传染病疫情应急处理队伍的文件。 6.按照规定建立对传染病病人、病原携带者、疑似传
10、染病病人提供医疗救护，现场救援、接诊、转诊工作制度。 7.按照规定建立对传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人转诊工作制度。 8.是否执行重大传染病诊断工作程序。 9是否建立消毒隔离制度。 10是否建立医务人员防护工作制度。 11是否建立医疗废物处置工作制度。,一、检查依据：1项依据第37号令第十条，2项依据医疗机构传染病预检分诊管理办法第二条，3项依据消毒管理办法等； 二、检查方法：查阅科室相关资料，相关制度是否建立健全；是否根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定的预检、分诊工作。感染性病人就诊流程应符合感染性疾病病人就诊流程和急性呼吸道发热病人就诊规定有关要求 三、评分标准：每一项制
11、度2分，每缺一项制度扣2分。,（三）工作记录（14） 1.该单位的传染病预防、控制工作计划和责任区域内传染病预防控制计划、工作资料。 2. 按规定对密切接触者在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施 3. 救治传染病病例按照规定保管医学记录资料 4. 保护传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料 5.对法定传染病病人或者疑似传染病病人采取隔离控制措施的场所、设施设备以及使用记录。 6.对被传染病病原体污染的场所、物品以及对医疗废物实施消毒或者无害化处置的记录。医疗废物应使用双层包装物及时密封 7.接受疾病预防控制机构对传染病预防工作的指导、考核，配合
12、开展流行病学调查的记录,检查依据：传染病防治法第七条、第三十九条、第五十二条、第二十一条 二、检查方法：查资料,(四)发热门诊（54） 1独立设区、有明显标识、通风良好。 2发热门诊是否做到了：专用诊室(包括备用诊室)、专用治疗室、专用隔离观察室、专用检验室、专用放射检查室、专用药房(或药柜)、独立卫生间、专用门诊日志登记、专用医疗设备物资(固定或移动式X线机、检验设备、抢救药品、消毒药械)。 3专用发热门诊日志登记项目是否符合要求。 4根据传染病的流行季节、周期和流行趋势是否开展特定传染病的预检、分诊工作。 5是否配备必要的标准预防措施防护用品：防护服、防护口罩、防护眼镜或面罩、隔离衣、手套
13、、鞋套等。 6室内配备消毒设施、设备、物资是否符合要求。 7室内空气通风是否进行消毒（或改为发热门诊应定时消毒）。 8消毒剂与消毒器械的使用符合要求。 9医疗废物是否按规定分类处置。是否使用双层包装物并及时密封,一、检查依据：1、2项依据医疗机构发热门（急）诊设置指导原则（试行），4、7项依据医疗机构传染病预检分诊管理办法（第四条），9项依据医疗废物管理条例等，其它项依据传染病防治法； 二、检查方法：现场查看；,(五)肠道门诊（60） 1独立设区、有明显标识。 2肠道门诊是否做到了：专用诊疗室、专用观察室、专用药房、专用卫生问、专(兼)职人员(医、护、检验)、专用医疗设备与物资(听诊器、血压计
14、、体温计、抢救药品、消毒药械)、专用门诊日志登记本。 3专用肠道门诊日志登记本的登记项目是否齐全。 4肠道门诊是否按规定开放，重点地区根据需要应常年开设，做到人员与时间固定。 5是否配备了必要的标准预防措施防护用品，包括防护服、防护口罩、防护眼镜或面罩、隔离衣、手套、鞋套等。 6室内是否配备符合要求的手消毒设施、设备、物资。 7对腹泻病人是否做到了“逢泻必登，逢疑必检”（或改为逢泻必检，逢疫必报）。 8病人排泄物是否进行消毒。 9消毒剂与消毒器械的使用是否符合卫生部要求。 10医疗废物是否按规定分类处置。应使用双层包装物并及时密封,一、检查依据：传染病防治法霍乱防治手册第五版等； 二、检查方法
15、：现场查看；,四、消毒供应中心,（一）设置（20） 1.应设置消毒供应中心集中管理方式对所有消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品负责回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应 2.根据工作量及各岗位需求，科学、合理配置具有执业资格的护士、消毒员和其他工作人员。,检查依据：医院消毒供应中心管理规范 检查方法：现场检查和查资料,(二)工作制度 (12) 1有物品洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、物资管理等岗位责任制度。 2制定消毒灭菌程序，有消毒物品与设备的消毒效果监测制度，有工作人员消毒灭菌相关知识培训制度。 3有原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性医疗用品的质量验收审核制度。 4有热原反应原因追
16、查制度与热原反应发生情况月报制度。 5有压力蒸气、气体灭菌器等消毒灭菌设备的定期校验管理制度。 6、应建立与相关科室的联系制度,检查依据：消毒供应中心技术规范 检查方法：查资料,(三)建筑与设施(90) 1消毒供应中心宜接近手术室、产房和临床科室，或与手术室有物品直接传递专用通道。消毒供应中心不宜设在地下室或半地下室。 2.周围环境清洁，无污染源，区域相对独立，内部通风、采光良好。 3.建筑布局应分辅助区域和工作区域。 辅助区域包括：工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等 工作区域：去污区、检查包装及灭菌区（含独立的敷料制备或包装间）和无菌物品存放区。,工作区域划分符合基本原则：物品
17、由污到洁，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查包装及灭菌区保持相对正压。 工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气次数、照明宜符合规定要求 工作区域设计与材料要求：去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障 去污区与检查包装及灭菌区之间应设洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带） 缓冲间（带）应设洗手设施，采用非手触式水龙头开关。无菌物品存放区内不应设洗手池。 检查、包装及灭菌区的专用洁具间应采用封闭式设计 工作区域天花板、墙壁、应无裂缝，不落尘，便于清洗和消毒。地面与墙面踢脚及所有阴角均应为弧形设计；电源插座应采用放水安全型，地面应防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏应采用防返溢式；污水应集中至医院污水处理系统。,
