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1、类癌,消化系统类癌临床研究现状,概述：类癌的发现和研究已经有100余年的历史，于1907年Obemdorfer首先描述并命名本病。1.1 什么是类癌 类癌是一种特殊类型的肿瘤，起源于APUD系统中的肠嗜铬（Kultxchizsky）细胞,此种细胞来源于胚胎的神经嵴细胞。因为类癌细胞有嗜银性，又称为嗜银细胞瘤；因为类癌能产生许多肽类和胺类生物活性因子，故又称为神经内分泌肿瘤。,1.2 病因与发病机制 还不清楚。是否与遗传因素、环境因素有关？与消化道息肉、炎症有无关系?,类癌分泌的血清素（5-羟色胺，5-HT），对周围血管和肺血管均有直接收缩作用，对支气管也有强烈收缩作用，对胃肠道节前迷走神经和神
2、经细胞有刺激作用，使胃肠蠕动增强，分泌增多。类癌产生的生物活性因子所引起的一系列临床症状，称为类癌综合征。,产生类癌综合征的主要物质是5-HT和缓激肽，组织胺也参与部分作用。5-HT经肝产生的代谢产物能使肺动脉瓣及心内膜下纤维化，可使右心瓣膜发生病变，肺动脉瓣和三尖瓣缩短增厚、僵硬、联合粘连，导致新功能不全。,正常情况下，食物中摄入的色氨酸仅2%左右被用作5-TH的合成，98%进入烟酸及蛋白合成的代谢途径。但在类癌综合症的病人，60%的色氨酸可被瘤细胞摄取，经色甘酸羟化酶催化成5-羟色胺酸（5-HTP），再经多巴脱羧酶变成5-HT，部分储存于瘤细胞的分泌颗粒内，其余部分直接进入血液内。5-HT
3、经肝、肺、脑中的单胺氧化酶MAO降解成5-羟吲哚乙酸(5-HIAA自尿内排出。,起源于中肠系统的类癌病人血清中5-HT水平升高，而尿内5-HIAA排出增加，临床出现典型的类癌综合征。前肠系统类癌往往缺乏多巴脱羧酶，不能使5-HTP转变成5-HT，5-HTP就直接被释放进入血液内，因此病人血清内5-HTP水平升高，而5-HT不升高。病人尿中5-HTP及5-HT排出增加，而5-HIAA增加不明显，此即不典型类癌综合征。,1.3 病理特征 典型的消化道类癌瘤体较小（直径在0.2cm-3.5cm，多在1.5cm左右），常为黄色或灰色黏膜下结节样肿块，质硬，黏膜表面多完整，形态不一，呈结节状、息肉样或环
4、状等形态。少数流体表面可形成溃疡，外观酷似腺癌，常侵入肌层和浆肌层。部分类癌为多源性。类癌细胞在显微镜下呈方形，柱状，多边形或圆形，细胞核均匀一致，很少有核分裂，细胞浆内含嗜酸性颗粒。,直肠类癌切除标本,电镜观察，消化道各部分类癌胞浆内颗粒形态与组织化学呈不同表现：小肠类癌细胞内含较多而多形态的颗粒，银染色反应阳性，故为亲银性；胃类癌细胞內颗粒圆形，银染色反应时必须加入外源性还原剂才呈阳性反应，故为嗜银性；直肠类癌细胞颗粒大、圆形、均匀一致，亲银、嗜银染色反应均阴性，故为无反应性。,1.4 发病情况 类癌可发生于任何年龄，出生后10天-92岁均可发生，以40-60岁多见。类癌比较少见，占全部恶
5、性肿瘤0.05%-0.2%，占胃肠道肿瘤0.4-1.8%。国外统计发病率为1.3/10万，国内类癌检出率为10.3/10万。,1.5 类癌发生部位 90%以上类癌发生在消化系统，上至贲门下至肛门均可发生，以阑尾最多见，其次是直肠、末端回肠，少见于结肠、小肠、胃十二指肠、胆道、胰腺。除消化系统外，10%的类癌发生在呼吸系统、甲状腺、胸腺、子宫、卵巢、睾丸、皮肤等部位。,类癌转移途径：直接侵润生长、淋巴转移、血行转移。最多见转移脏器是肝脏和淋巴结。其他少见转移部位：骨、肺、脑、卵巢、附睾、皮肤、骨髓、后腹膜、眼眶、肾上腺、脾、胰腺、肾、甲状腺、膀胱、前列腺、子宫颈、乳腺。,1.6 类癌分型 Wil
6、liams等学者根据类癌发生部位和细胞银染色反应，将类癌分为前肠、中肠、后肠三种类型。各型类癌的病变部位及特征如下。,各型类癌病变部位及特征 - 类型 病变部位 亲银反应 嗜银反应 临床症状 - 前肠型 发生在胃、十二 阴性 阳性 少有，或有不典型类癌指肠、空肠、胰 综合征腺、呼吸系统 中肠型 发生在回肠、阑 阳性 阳性 常有类癌综合征尾、横结肠及升结肠 后肠型 发生在降结肠、 阴性 可疑 少有类癌综合征直肠 阳性 -,说明： 亲银反应：用硝酸银染色类癌细胞后，胞浆颗粒呈现棕黑色（银反应颗粒），称为亲银反应阳性。 嗜银反应：类癌细胞在银染色反应时，需加入还原剂才会出现银反应颗粒，称为嗜银反应阳
7、性。,2 临床表现 2.1 局部症状：右下腹痛：阑尾类癌可引起其管腔阻塞而致炎症，出现右下腹痛；肠梗阻症状：小肠类癌及其转移所致；腹部肿块：类癌侵犯周围组织或转移所致；消化道出血、贫血；呼吸道系统症状：消化系统类癌转移致肺或支气管所致。,2.2 类癌综合征 中肠型类癌常有类癌综合征。前肠型类癌、后肠型类癌少有类癌综合征出现，如果有肝转移，则常有类癌综合征。类癌综合征的临床表现如下；,（1）皮肤阵发性潮红（63%-94%），一般历时5-10min，起始于面、颈、胸，后扩展至其他部位，呈深红、青紫与苍白的特征性三色变化。病久后，持时长久；胃肠症状（68%-84%）：腹痛、腹泻，肠梗阻，多伴有皮肤潮
8、红；,（3）肺部（8%-25%）：皮肤潮红同时伴哮喘样呼吸困难，严重者引起慢性哮喘性支气管炎、肺气肿；（4）心血管（11%-53%）：晚期引起心脏瓣膜和肺动脉瓣病变，以右心瓣膜病变居多，严重时出现心衰；,（5）肝肿大、触痛和结节；（6）关节炎、关节肿胀；（7）肾：水肿、蛋白尿；（8）中枢神经系统：神经精神症状；（9）孕妇：可出现早产、死胎或生产多发性先天性畸形儿；,3 诊断及鉴别诊断 3.1 诊断 术前诊断往往困难。凡有下列情况应考虑类癌可能：右腹部肿块、长期体重下降、有腹泻病史者，应疑有小肠类癌；出现不能解释的间断性腹泻、阵发性潮红、哮喘或精神症状者，提示类癌综合征存在，如伴肝肿大，更应考虑
9、本病可能；慢性低位性肠梗阻伴便血、病程长、一般情况好者；出现肺部肿块，并且长期生存、伴有阵发性皮肤潮红、哮喘者。,临床出现以上4种情况之一者，应该考虑类癌可能存在。因为类癌缺乏特殊征象，因此诊断较困难。而且因为少见，警惕性不高，临床往往被忽视，或误诊为阑尾炎、克隆病、肠癌等。当出现类癌综合征时，诊断容易。类癌患者血清5-HT含量增加，多为83-510umol/24h（正常值11-51umol/24h）；尿中5-HIAA排出增多，常超过78.5umol/24h，一般为156.9-3138umol/24h（正常值小于47.1umol/24h）；尿中5-HT排出亦增多（正常值小于200ug/24h）
10、，这些检测对诊断有意义。,检测时需要禁食3天5-羟色胺类食物（香蕉、西红柿），以避免结果假阳性，一些药物包括愈创木酚甘油醚、美索巴莫、吩噻嗪等，也会干扰测试结果。正确取活检是类癌确诊的重要手段。注意：类癌常常同时或者相继并有其他肿瘤！,类癌的诊断，还需选择一下检查：消化道内镜及活检；选择性血管造影对肠道类癌有帮助；腹部B超或CT检查有无肝转移；直肠指诊和直肠镜检查。,直肠腔内B超,3.2鉴别诊断 3.2.1 阑尾类癌与阑尾炎、克隆病鉴别：阑尾类癌多以阑尾炎表现，容易误诊为阑尾炎，术前诊断困难，多手术时被证实。在行阑尾切除术时，如果发现阑尾的炎症不典型，或者阑尾局部膨大、增厚，应考虑阑尾类癌可能
11、，及时送病理检查，阑尾周围脓肿也应该取阑尾标本送检。消化道钡餐造影和5-HT、5-HIAA测定等可以鉴别。,3.2.2 小肠类癌应与小肠其他肿瘤鉴别：小肠类癌术前确诊率极低，而且常常合并胃肠道恶性肿瘤。小肠钡餐造影，小肠镜检查，腹部B超、CT和5-HT、5-HIAA测定可做鉴别。 3.2.3 结肠类癌应与结肠息肉、结肠癌鉴别：内径下结肠类癌呈现微黄或灰白色半球隆起无蒂息肉状，光滑、中央可见畸形凹陷，可有溃疡，与结肠癌不易区别。须取活检鉴别。,3.2.4 直肠类癌应与直肠腺瘤或腺癌鉴别：直肠镜检查并取活检可确诊。 3.2.5 类癌综合征应与系统性组织嗜碱细胞增多症鉴别：后者皮肤潮红历时20-30
12、分钟或更长，常伴瘙痒和色素荨麻疹，骨髓涂片可查到嗜银细胞异常增生。,3.2.5 类癌良、恶性及是否转移的鉴别：类癌大小：直径1cm者90%100%是良性，12cm者30%50%转移，2cm者80%100%转移；侵润程度：侵润肌层者90%转移；类癌部位：阑尾类癌几乎全是良性，即使侵润至浆膜转移亦少2%。小肠类癌转移率30%，结肠类癌转移率为38%。胃、十二指肠类癌的转移率比小肠结肠低。胃和结肠类癌比其他部位类癌多恶性。,4 治疗 4.1 手术治疗 手术切除类癌原发病灶是最有效的方法，早期手术效果更好。疑有转移者，应作扩大根治术。小肠类癌恶变率高，应积极做根治术。无转移的阑尾类癌（少有转移）和小的
13、（直径2.0cm）无症状的直肠类癌可以作局部切除（阑尾切除术；直肠癌局部切除术）。,胃、十二指肠类癌，直径1cm者，应作部分胃切除和网膜切除，十二指肠第二、三段类癌，须作胰、十二指肠切除（此手术死亡率高，应慎重掌握）。 当有肝脏转移灶时，最好的姑息治疗是肝叶切除或转移瘤切除，不能手术切除时可做肝动脉插管栓塞或灌注治疗。,类癌心瓣膜病变可以通过修补手术获得显著疗效。 类癌手术并发症较多，包括麻醉意外、手术探查肿瘤时发生类癌危象、手术操作对肿瘤挤压常引发严重低血压。因此，术前需投入大剂量抗血清素药物，备用血管活性药物，要避免使用儿茶酚胺类药物，慎用硫喷妥钠作诱导麻醉。,4.2 内科治疗 内科治疗主
14、要针对类癌释放的血管活性物质以及对症和支持治疗。 4.2.1 血清素合成抑制剂：5-氟色氨酸：抑制色氨酸羟化酶的活性，阻断血清素合成。副作用少。600mg/d分三次口服。6-8周时显效（尿内5-HT明显减少）。,4.2.2 血清素拮抗剂：甲基麦角酰胺：624mg/d分3次口服（药物说明书：每日6mg）。急性发作时14mg静脉注射，或1020mg加于100200ml生理盐水中于12h内静脉滴注。能够较好控制潮红、哮喘和腹泻。注意：心血管病、消化性溃疡、肝肾损害患者及孕妇忌用。副作用：低血压、晕厥、倦怠、抗药性，长期用可并发腹膜后、心瓣膜和其他组织纤维化性损害及水潴留。,赛庚啶：630mg，分23
15、次口服，缓解急性症状用5075mg加于100200ml生理盐水中静脉滴注。疗效及副作用与甲基麦角酰胺相似，但不会引起纤维化性损害。,4.2.3 激肽释放酶抑制剂：抑肽酶：抑制激肽释放酶，作用最快最强，可使血中缓激肽迅速破坏，低血压缓解。2.512.5万u静脉注射。250万u/24h内。6氨基己酸：对抗激肽释放酶，先用5g静脉滴注，继以1g/h维持；苯氧苄胺：强效-肾上腺素受体阻断药，使周围血管扩张，可对抗5-HT的缩血管作用。严重心血管病禁忌或者慎用。10mg，口服每日2次。,4.2.4 其他药物：抗阻胺类；皮质类固醇：强的松15-40mg/d对伴有类癌综合征的中肠型类癌有明显效果，对其他类癌无效；甲哌氯丙嗪：10mg，日3-4次。控制潮红。甲基多巴：防止5-羟色胺酸转变成5-HT的酶抑制药物，250500mg/68h，口服，缓解腹泻。善得定（奥曲肽）：250mg皮下注射，每日23次。可使瘤体缩小、皮肤潮红及腹泻迅速控制，血清素迅速下降，具有较好的姑息疗效。,
