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1、成人疑似急性心梗或不稳定型心绞痛评估和处理中的重要问题,资料来源,American College of Emergency Physicians. Clinical policy Ann Emerg Med. May 2000;35:521-544.,胸痛是患者到急诊科就诊的一个最常见也是最复杂的一个症状。 胸痛的诊断可以从很小的疾病如胸壁肌肉的扭伤或消化不良到威胁生命的严重情况如急性心梗或主动脉撕裂。 一旦错诊漏诊，可能会危急患者的生命，增加发病率和死亡率，造成医疗纠纷，浪费金钱。,1990年，acep发表的第一个临床政策即是以胸痛为主题。 1995年进行了修订。 是之前的修订版本。 计划
2、每3年修订一次。,A MEDLINE SEARCH :1993-1998,Key Word: 胸痛, 急性心肌梗塞,不稳定型心绞痛,溶拴药物,基本动脉成型术, 12导联心电图, ST段监测, 心肌血清标志物, 胸痛中心,证据分级,evidence A：有干预措施的临床研究，前瞻性队列研究，随机临床研究的meta分析。evidence B：回顾性队列研究，病例对照研究，其他研究的meta分析。evidence C：描述性研究，病例系列报道或病案报道，专家意见。,推荐级别,Evidence-based standards. :针对患者处理的被广泛接受的原则，反映了高质量的临床证据（基于A级证据或大
3、量的B级证据） Guidelines.:针对患者处理的建议可能被认同为一特殊的策略或处理策略的范围，反映了中等质量的临床证据（基于B级证据或大量结论一致的C级证据） Options.：针对患者处理的其它策略基于初步的、不确定的或矛盾的证据，或证据缺乏公开的文献支持，而基于小组讨论。,这个指南是为在急诊科或胸痛评估单元(chest pain evaluation units) 工作的医生制定的 这篇临床政策并非是一个对AMI和UA患者进行最初评估和处理的完全手册。,适用于紧急溶拴治疗的心电图标准,介绍,大量的随机试验已经显示了溶拴治疗能够减少某些急性心梗病人的死亡率。 Fibrinolytic
4、Therapy Trialists (FTT) Collaborative Group发现溶拴治疗的益处仅仅限于有ST段抬高或束支传导阻滞的病人。 溶拴的益处与年龄,性别,收缩压,心率,既往心梗史,糖尿病等无关。,在症状开始的最初12小时内开始溶拴都能受益,并且越早开始,益处越大。 对有束支阻滞和前壁心梗益处最大,对下壁心梗益处最小。 下壁心梗伴有心前导联ST段压低或右室导联ST段抬高的患者预后较差,这类患者溶拴的益处比孤立的下壁ST段抬高患者要大。 12小时后进行溶拴的益处目前还不清楚。,Bundle branch block and AMI,医学界对束支传导阻滞的溶拴标准存在太多的困惑,许
5、多医生认为标准仅仅为LBBB或新出现的LBBB。 因为束支阻滞的复极化异常使心电图上的损伤变得不显著, GISSI and ISIS-2认为不管是右,左,旧的,新的束支阻滞没有区别。 同样地, the Fibrinolytic Therapy Trialists Collaborative Group在进行META分析时也没有就bbb地类型进行区分。,Bundle branch block and AMI,1999年,ACC/AHA发表的guidelines for AMI推荐把“BBB和病史提示心梗”作为可行溶拴治疗的标准之一。（class I） 由于心梗的患者经常表现为不典型的症状，依赖病
6、史来指导溶拴治疗意味着很多表现为BBB的心梗病人没有得到治疗。 一项研究表明因为胸痛而到急诊科就诊的患者并且表现为BBB者仅仅有11真正患有心梗。,Bundle branch block and AMI,这就出现了一个两难的局面：是治疗所有的胸痛伴有BBB的患者，让许多非心梗病人遭受溶拴的风险（低特异性，高敏感性），还是只治疗那些具有典型心梗表现伴有BBB的患者，同时有许多心梗病人没能得到治疗（高特异性，低敏感性）。,Bundle branch block and AMI,众所周知通过心电图来诊断表现为LBBB的心梗是极端困难的，甚至经常不可能。 有超过50个的各种原则被用于解释Q波重合于QR
7、S波时造成的同LBBB的困惑。 当观察到ST段同QRS主波方向保持一致的改变或同QRS的主波方向有一个一定数量的不一致改变时，损伤应该被考虑。,Bundle branch block and AMI,Wackers2报道96个怀疑心梗（最终55个被诊断为心梗）伴有LBBB的患者ECG中的发现：st段同QRS主波方向保持一致地改变2mm或不一致地改变7mm被认为是“显著改变”,对心梗的敏感性，特异性和阳性预测值分别是45，97和96。,Bundle branch block and AMI,Hands描述了35个表现为LBBB的疑似心梗患者（20个被诊断为心梗）ECG中的发现：ST段同QRS主波
8、保持一致的改变对心梗的敏感性，特异性和阳性预测值分别为16.7%,90.9%和80，他没有研究不一致的改变。,Bundle branch block and AMI,Sgarbossa et al报道了 3种心电图的改变来独立地预测心梗。 1）st段抬高1mm并同QRS波群协调一致（sen 73，spe 92）。 2）st段压低5mm并同QRS波群不协调一致（sen 31，spe 92）,Bundle branch block and AMI,在一个相关研究中，Sgarbossa et al报道了在32个起搏心律的AMI患者的3个ECG发现用于独立地预测伴有起搏心律的心梗。 1）ST段抬高5m
9、m并同QRS主波方向不一致（sen 53，spe 88）。 2）ST段抬高1mm并同QRS主波方向协调一致（sen 18，spe 94）。 3）ST段压低1mm在一个或以上的V1V3导联（sen 29，spe 82）。 理论上来说，这些规则能够被用于RBBB和不典型的BBB患者，但是目前还没有相关的研究。,ST-segment depression and AMI,FTTCG研究发现对最初的ECG上表现为ST段压低的患者进行溶拴治疗后死亡率为15.2%，而对照组为13.8%。这个发现意味着ST段压低的患者不应进行溶拴。 因此1999年ACC/AHA的“guidelines for AMI”推荐
10、ST段压低进行溶拴治疗的级别为class III(ie, no benefit, possibly harmful)。 然而，这个ST段压低的亚组中包括了如缺血，相互损伤，或因为左室肥厚致复极异常造成的ST段压低，电解质紊乱，药物作用，等等。,ST-segment depression and AMI,理论上来说，溶拴对因为旋支或后降支急性阻塞造成的大范围的后壁心梗有益处。 1999年ACC/AHA在ST段压低进行溶拴治疗的级别为class III后有一句声明：如果有局限于V1V4导联显著的ST段压低，那有可能是反映了后壁的损伤并提示旋支的阻塞，此时进行溶拴认为是恰当地。,ST-segment
11、 depression and AMI,由于标准的12导联并不能直接反映后壁或右室壁，因此孤立的右室心梗和真后壁心梗在最初的ECG上可能仅表现为ST段压低。 理论上来说，如果反映前壁的导联有ST段压低，应作反映后壁的导联，如果反映侧壁的导联有ST段压低，应作反映右室的导联。,ST-segment depression and AMI,Zalenski et al报道了149例因胸痛怀疑心梗而入院病人ECG的发现：进行了15导联的检查（12V8V9V4R），损伤的检出率从35增加到了44。 在随后一个更大的研究中，Zalenski et al描述了533个病人，进行了18导联的检查，损伤的检出率
12、在敏感性上增加了8.4，而特异性降低了7。,Evidence-based standards. 在症状开始后12小时以内如果患者的ECG有下列表现，考虑行溶拴治疗,临床表现提示心梗，在2个或以上相邻的导联ST段抬高0.1mv，并且并非是早期复极或心包炎的特征性改变，也不是由于LVH或BBB所导致的复极异常。 临床表现提示心梗，伴有任何类型的BBB（右，左，起搏，不典型新，旧）,Guidelines,患者临床表现不典型，ECG表现为LBBB，并且在2个或以上相邻的导联ST段朝着QRS主波方向偏移=1mm或背离QRS主波的方向偏移=5mm。考虑行溶拴治疗,Options. 如果患者ECG有下列表现
13、，考虑行溶拴治疗,临床提示后壁心梗，在2个或以上相邻的胸前导联ST段压低=1mm伴直立的T波。 临床提示孤立的右室或后壁心梗，ST在2个或以上相邻的非标准导联（V4RV6R，V7V9）抬高=1mm。 临床表现不典型，ECG表现为RBBB，不典型的BBB或起搏的BBB，并且在2个或以上相邻的导联ST段朝着QRS主波方向偏移=1mm或背离QRS主波的方向偏移=5mm,AMI时的血清标志物分析,介绍,近年来在关于哪种血清标志物能够更好地反映心肌坏死这个问题上存在着太多的争议。 1980s，CK-MB活性测定取代LDH和其同工酶成为最好的反映心肌坏死的标志物。 在90年代早期，CK-MB的质量测定成为
14、了金标准。 当前CK-MB的亚型测定和肌球蛋白被认为是症状出现后早期最好的标志物，不过CTnT和CTnI据传在敏感性上等同于CK-MB，并且在不稳定的缺血症状方面特异性更高。而且CTnT和CTnI还有在心梗后数日保持持续升高的优势。,介绍,这里着重讨论血清标志物诊断和排除AMI的能力，而没有讨论哪种标志物对非心梗的不稳定缺血症状更敏感。 同时这里也并没有讨论床旁血清标志物的定性测定，因为它们的最终的价值是由定量测定所决定了的。 主要讨论了以下几种标志物：CK-MB活性测定，CK-MB质量测定，CK-MB亚型测定，肌球蛋白，CTnT和CTnI。,介绍,当某种分析结果显示为阳性的时候，你此时需要考
15、虑的问题有症状出现的时间，心肌细胞梗死的数量，以及所选用的参考值。 当前这些研究中存在着各种试验偏倚，比较常见的一种偏倚是某种分析结果为阳性同时又被用来作为诊断AMI的标准。 不同的研究选用不同的参考值以及缺少一个国际标准化测量方法使得这些结果之间的直接比较变得无意义。,介绍,在UA和非Q波型心梗之间还存在有一个“晦暗区域”，研究者在这里遇到了一个问题，就是某种结果对AMI是假阳性，但对UA是真阳性。 尽管这些研究都声称自己采用的WHO的标准来诊断AMI，但事实上，几乎所有的研究都有自己独一无二的对心梗的定义和独一无二的纳入和排除研究对象的标准。,介绍,这个政策定义术语“可靠确定”为对AMI的
16、敏感性=90并且阳性似然比=10，定义术语“可靠排除”为对AMI的特异性=90并且阴性似然比=0.1。 一个理想的血清标志物要求能在症状出现后一个特定的时间段内。既能可靠确定AMI，又能可靠排除AMI。,哪种标志物是最好的?,从理论和临床来说，CTnT和CTnI是症状出现超过24小时最好的标志物，此时CK-MB活性，CK-MB质量，CK-MB亚型和肌球蛋白已经开始下降。 这些研究一致认为没有哪种血清标志物能在患者到达急诊或在症状出现后6小时内可靠确定AMI。,哪种标志物是最好的?,同时这些研究也一致认为在症状出现后12-24小时之间，如果选取一个恰当的参考值，CK-MB活性，CK-MB质量，CK-MB亚型CTnT和CTnI都能可靠确定AMI。 CK-MB活性，CTnT和CTnI在症状出现后8小时内不能可靠确定AMI，但在8-12小时这个时间段内能可靠确定AMI。 如果选用一个恰当的参考值，CK-MB质量和CK-MB亚型能够在症状出现后6-10这个时间段可靠确定AMI。,哪种标志物是最好的?,
