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1、癌痛的规范化治疗,疼痛的概念,疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有实质或潜在的组织损伤 。 从生理的观点看，疼痛是机体的一套报警系统，保护机体免受进一步的损害 。 过于强烈和持续时间过长的疼痛，对人体是一种恶性刺激，会给病人带来心身的痛苦 。,癌症疼痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌症治疗所致的疼痛。,什么是总疼痛,总疼痛：这个概念是包括各种对身体有害刺激因素所引起的疼痛总称。如：躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素。,癌痛的特点,1、癌痛多为慢性疼痛。 2、癌痛持续存在，逐日加重，严重干扰生活质量。 3、晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响，除躯体因素外，还与心理、社会、经
2、济等因素相关。,癌痛的原因,直接由肿瘤发展侵犯引起的占65% 85%； 和肿瘤相关但不是直接引起的占6% ； 由肿瘤治疗引起的占15% 25% ； 和肿瘤无关的疼痛占3% 10% 。,癌痛的现状,全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡 600万以上。据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨；新诊断的癌症患者约25出现疼痛；接受治疗的50癌症患者有不同程度的疼痛 70的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状； 30具有难以忍受的剧烈疼痛。,癌痛对癌症患者的影响,癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展影响睡眠食欲下降免疫力下降 癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨 导致患者自杀的重要原因之一
3、。 慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛。,疼痛列入第五大生命指征,2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识： 疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态 2005年美国国家癌症综合网络发布重度癌痛应被视为急症。,癌痛控制目标无痛,“无痛”是人与生俱来的基本状态，基本权利，基本要求。“控制癌痛”是现代医学的重要组成部分，尤其是肿瘤学的重要组成部分。“控制癌痛”也是现代医生的重要工作内容，尤其是肿瘤科医生的重要工作内容。尽早积极地控制癌痛，以防止发展为慢性难治性疼痛。,科学评估疼痛是规范化治疗的关键,科学的评估疼痛 即对疼痛的诊断,相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者
4、的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样询集全面，详细的疼痛病史要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗仔细的体格检查 辅助检查 评估患者疼痛的程度,评估疼痛程度的方法(1),主诉分级法(VRs)0级 无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显不能忍受要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级（重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止
5、痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,评估疼痛程度的方法(2) 数字分级法(NRS),用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。,常见癌痛治疗方法,镇痛药物治疗：癌痛治疗的主要方法：WHO推荐严格按照三阶梯止痛治疗原则，可使80以上的患者达到满意的镇痛效果。 手术、化疗、放疗等方法：针对肿瘤病因的治疗肿瘤体积缩小减轻疼痛，但疼痛复发率达50其它：1）针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术2）精神心理疗法,治疗癌症疼痛 最基本的方法是药物疗法,特点：疗效好，作用肯定，显效快，安全，经济。 此方法可分为非甾体抗炎药，阿
6、片类止痛药和辅助用药。,癌痛治疗的基本原则 一WHO癌症三阶梯止痛原则 （镇痛药物治疗原则）,WHO 三阶梯止痛原则来历,1980年 WHO召开专家委员会寻求简单、有效、科学、 确切可行的止痛方案1982年 意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案，并提出“2000年全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标,1986年 WHO编写出版癌症疼痛的治疗，为何不解除癌痛等三阶梯治疗原则1990年 我国卫生部组织编写癌症病人三阶梯止痛治疗的指导原则，在广州召开学术研讨会，将“三阶梯止痛”介绍到中国推广,三阶梯止痛方案的疗效,80以上的癌症患者的疼痛得到有效的缓解75以上的晚期癌症患者疼痛得以解除,
7、三阶梯镇痛方案及原则,WHO癌症三阶梯止痛治疗原则,按阶梯给药 口服给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节,按阶梯给药,第一阶梯 ：使用扑热息痛、阿司匹林、消炎痛、芬必得等非甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛。 第二阶梯药物：如果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药物，代表药物为可待因、曲马多。 第三阶梯药物：如果疼痛仍不能控制，则应选用第三阶梯药物，代表药物为吗啡。,辅助药物：主要用于增强止痛效果，治疗使疼痛加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中。 第一、第二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限（即天花板效应），因此在这两个阶梯用药时建议使用剂量不要
8、高于限制剂量，第三阶梯药物没有最高极限（即“无天花板效应”）。如果病人就诊时疼痛已在中度疼痛，则应该从第二阶梯开始治疗。如果病人就诊时疼痛已在重度疼痛，则应该从第三阶梯开始治疗。,口服给药,是主要的、首选无创给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药,按时给药,止痛药应有规律地按规定时间给予，不是等患者要求时给予。 患者出现突发剧痛时，可按需给予止痛药控制。 保证疼痛连续缓解。,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量 阿片类药物应从小剂量开始，逐渐
9、增加剂量，直到疼痛缓解。,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意观察，止痛药的疗效和药物的毒副反应。 及时处理药物不良反应，提高镇痛效果，提高患者的生活质量。 使疼痛达到“3-3”标准即疼痛强度3，最好达到 0； 24小时疼痛危象次数3 ，需要解救药物次数 3 ；阿片类药物剂量滴定达到稳态时间，最好3天内完成。,非阿片类镇痛药,非阿片类镇痛药物(NSAIDS),常常是病人疼痛初起时首先服用的镇痛药 这些药物的镇痛途径与阿片类药物是不同的 与阿片类药物联合使用可以产生协同作用增加镇痛效果,这一类药物以口服为主，无药物耐药性和依赖性 非阿片类镇痛药镇痛作用是有限度的 ,即有封顶效应。（疗效不会随剂量
10、增加而增加。） 非阿片类镇痛药物多具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿等作用,非甾体类止痛药的用药剂量,阿斯匹林 650 q4-6h 1300mg q6h 扑热息痛 500 q4-6h 4000mg/d 胆碱三水杨酸镁 500 q4h 1000mg q6h 二氧苯水杨酸 500 q8-12h 1500mg/d 布洛芬 400 q4-6h 3200mg/d 茶普生 250 q8-12h 1250mg/d 吡罗昔康 10 q12-24h 20mg/d 托美丁 400 q8h 1800mg/d 罗非昔布a 25 q24h 50mg/d 塞来昔布a 100 q24h 400mg/d,药物 初始用药量（mg）
11、用药时间 最高限量,非阿片类镇痛药的不良反应,不良反应发生与年龄、有无胃肠出血史、溃疡病史、伍用甾体抗炎药、抗凝药有关；,长期大量使用水杨酸类药物导致肝脏中毒性改变，可致溃疡、消化不良、恶心、呕吐、厌食、腹胀、胃出血、胃穿孔、抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚，临床可致出血，可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降。,阿片类药物,阿片类药物分类,弱阿片类药物,代表药：可待因。常用奇曼丁、曲马多，双克因，路盖克，氨芬待因。,2.强阿片类药物,代表药：吗啡。常用药有吗啡、美施康定、奥施康定、哌替啶、二氢吗啡酮，美沙酮、芬太尼透皮贴剂。,“吗啡”药理作用,（1）通过模拟内源性抗痛物质脑啡肽的作用，激动
12、中枢神经阿片受体而产生强大的镇痛作用。对一切疼痛均有效，对持续性钝痛效果强于间断性锐痛和内脏绞痛。 （2）在镇痛的同时有明显的镇静作用，改善疼痛病人的紧张情绪。 （3）可抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，对呼吸中枢抑制程度为剂量依赖性，过大剂量可导致呼吸衰竭而死亡。,（4）可抑制咳嗽中枢，产生镇咳作用。（5）可兴奋平滑肌，使肠道平滑肌张力增加而导致便秘，可使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加。（6）可促进内源性组织胺释放而导致外周血管扩张、血压下降，脑血管扩张、颅内压增高。（7）有镇吐、缩瞳等作用。,“吗啡”适应证,1镇痛：短期用于其他镇痛药无效的急性剧痛，如手术、创伤、烧伤的剧烈
13、疼痛；晚期癌症病人的三阶梯止痛。 2心肌梗死：用于血压正常的心肌梗死患者，有镇静和减轻心脏负荷的作用，缓解恐惧情绪。 3心源性哮喘：暂时缓解肺水肿症状。 4麻醉和手术前给药：使病人安静并进入嗜睡状态。,“吗啡”应用原则,1本药为麻醉药品，必须严格按国家有关规定管理，严格按适应证使用。 2疼痛原因未明确前，不使用本药，以防掩盖症状贻误诊断。 3本药连续使用35日即产生耐受性，1周以上可致依赖性，仅用于疼痛原因明确的急性剧烈疼痛且短期使用或晚期癌性重度疼痛。对于晚期癌症病人重度疼痛，按世界卫生组织三阶梯止痛原则，口服给药、按时、按需、剂量个体化，一般不会造成成瘾。,4.本药缓释片和控释片只用于晚期
14、癌症病人的镇痛。 5本药过量可致急性中毒，成人中毒量为60mg，致死量为250 mg，吗啡长期用药可导致耐受，对于重度癌痛病人长期慢性用药，其使用量可从低剂量逐步递增超过上述剂量。,“吗啡”使用方法,1成人口服给药： （1）对于首次用药和无耐受性病例，常用量为515 mg/次， 1560 mg/日。极量为30 mg/次，100 mg/日。 （2）重度癌痛应按时、按需口服，逐渐增量，个体化给药。首次剂量范围较大，36次/日。（3）缓释片和控释片应根据癌痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史来决定，个体差异较大，首次用药者一般10 mg或20 mg，每12小时1次，根据镇痛效果调整用药剂量。 2成人皮下注射：常用量为515 mg/次， 1540 mg/日。极量为20 mg/次，60 mg/日。 3成人静脉注射：镇痛的常用量为510 mg/次，对于重度癌痛首次剂量范围可较大，36次/日。,“吗啡”戒断反应：,对本药有依赖或成瘾者，突然停用或给予阿片受体拮抗药可出现戒断综合征，表现为流泪、流涕、出汗、瞳孔散大、血压升高、心率加快、体温升高、呕吐、腹痛、腹泻、肌肉关节疼痛及神经、精神兴奋性增高，表现为惊恐、不安、打呵欠、震颤和失眠。,
