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1、癌痛规范化治疗示范病房 GPM-Ward Good Pain Management Ward,江山市人民医院药剂科 林彩侠,主要内容,癌痛简要概述,癌痛治疗相关药品,癌痛病历规范书写,主要内容,癌痛简要概述,癌痛治疗相关药品,癌痛病历规范书写,疼痛病理生理学分类,主要有两种：伤害感受性和神经病理性疼痛。伤害感受性疼痛：是由躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活伤害感受器所引起的。伤害感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织中。伤害感受器疼痛可进一步分为躯体性和内脏性。躯体伤害感受性疼痛通常能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛。常由手术或骨转移引起。内脏伤害感受性疼痛常常更加弥散，表现为酸痛和痉
2、挛性痛。常发生于胸腹部内脏器官受到挤压、侵犯或牵拉后。神经病理性疼痛：是由外周或中枢神经系统遭受伤害导致的。这种类型的疼痛可形容为灼痛、刀割样痛或电击样疼痛。神经病理性疼痛的范例包括椎管狭窄或糖尿病神经病变引起的疼痛，或作为化疗(例如，长春新碱)或放疗的不良反应。,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,数字分级法（NRS）,主诉疼痛程度分级法（VRS）,主要内容,癌痛简要概述,癌痛治疗相关药品,癌痛病程规范书写,非甾体类抗炎药物（NSAIDs),磷脂,前列腺素,花生四烯酸,磷脂酶,环氧酶,NSAIDs,目前，发现三种COX同工酶，即COX-1，COX-2和COX-3。 COX-1为结构酶，
3、存在于正常组织中，维持胃肠、肾脏、血小板等组织器官的生理功能；该酶受抑制则产生消化道溃疡、穿孔、出血、肾心脏损伤等副作用。 COX-2为诱导酶，只有在受炎症因子刺激时才在炎症组织中表达产生，参与炎症反应和炎性疼痛。 理想的NSAIDs应选择性抑制COX-2，产生抗炎、止痛作用而不影响COX-1，因此器官毒性较小。,NSAIDs按其对COX同工酶抑制作用分类,COX-1倾向性抑制剂：主要作用于COX-1，阿司匹林属此类药物；非选择性COX抑制剂：该类药物对COX-1和COX-2的抑制作用无选择性，吲哚美辛、布洛芬、萘普生属此类药物；选择性COX-2抑制剂：在有效治疗剂量时，对COX-2的抑制作用
4、明显大于COX-1.萘丁美酮、美洛昔康和依托度酸属此类药物；特异性COX-2抑制剂：即使在最大治疗剂量时也不会对COX-1产生抑制作用。塞来昔布属此类。,非甾类药物有封顶效应即: 有日限量，再增加剂量，不会增加疗效反而增加副反应 所以如果疼痛继续加重, 需要换用或加用阿片类药物,NSAID镇痛剂量（天花板效应）,阿片类药物作用机制,感觉神经元,接受神经元,含脑啡肽神经元,I:脑啡肽 Et:P物质,与吗啡相比，羟考酮对受体作用更强，而受体与内脏痛密切相关。,不同阿片药物受体作用点,三种强阿片类药物的比较,阿片类药物等效剂量换算,为什么推荐吗啡治疗癌痛？,吗啡在大多数国家和地区可以得到，且价格不昂
5、贵 对其体内过程、作用机制了解研究较深: 药代动力学方面 药效与副作用方面 已有吗啡解毒药 可随时增加剂量 起作用时间与半衰期相等 可经多途径给药,试用抗抑郁药,镇痛效果和抗抑郁作用无关，镇痛剂量常低于治疗抑郁所需的剂量。镇痛作用通常起效更早。三环类抗抑郁药(如，阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明)小剂量开始，如果能够耐受每3-5天增加一次剂量(如去甲替林和地昔帕明初始剂量每晚10-25mg，增加到每晚50-150mg)。叔胺(阿米替林、丙咪嗪)较仲胺(去甲替林、地昔帕明)更为有效，但仲胺耐受性更佳。其他例子：度洛西汀：初始剂量每天30-60mg，增加至每天60-120mg；文拉法辛：初始剂
6、量每天50-75mg，增加至每天75-225mg；安非他酮：初始剂量每天100-150mg，增加至每天150- 450mg；,试用抗惊厥药,加巴喷丁：初始剂量每晚100-300mg，增加到每天900-3600mg，分2-3次给药。每天剂量增加50%-100%。老年人和体弱者需缓慢滴定剂量。肾功能不全者需调整剂量。普瑞巴林：初始剂量50mg，每日3次，可增加到100mg，每日3次。老年人和体弱者需缓慢滴定剂量。老年人和体弱者需缓慢滴定剂量。肾功能不全者需要调剂量。 普瑞巴林比加巴喷丁更容易在消化道吸收。可增加剂量至最大每日600mg，分2次或3次给药。,试用局部药物、皮质类固醇,试用局部药物：作
7、用于局部，常作为辅助镇痛药物和阿片类药物、抗抑郁药和/或抗惊厥药联合使用。 局部药物举例5%利多卡因贴剂：每日用于患处，全身吸收极少；考虑使用NSAID-1%双氯芬酸凝胶，每日4次；或双氯芬酸贴剂180mg,每日1贴或1贴每日2次。试用皮质类固醇：这类药物半衰期长，可以一天只用一次。用于神经或骨受侵犯时疼痛危象的急诊处理。长期使用不良反应明显。,主要内容,癌痛简要概述,癌痛治疗相关药品,癌痛病程规范书写,GPM创建对癌痛治疗实践意义, 提升医务人员癌痛规范化治疗水平. 提高患者对癌痛治疗的认知度和用药依从性. 加强医院的麻醉品管理，提高麻醉药品临床合理应 用水平. 带动医院内其他科室对疼痛治疗
8、的重视. 在整个检查中病例占75分,病 例 一,患者郑某，男性， 59岁因“直肠恶性黑色素瘤术后1年余，右下肢疼痛7月” 于2013.12.19入住我科。相关检查： 衢州人民医院肠镜病理提示：恶性黑色素瘤； 我院(2013.07)腰椎MR：胸11.12、腰1-4椎体及腰4右侧椎弓根横突、骶1棘突多发性信号异常，考虑转移性病变。肺部CT：左下两胸膜转移灶，左侧肋骨骨质破坏，部分胸椎骨质密度增高-骨转移考虑，胸10左侧横突及椎板骨质破坏-考虑骨质转移。入院诊断：直肠恶性黑色素瘤术后伴骨转移 重度癌性疼痛,癌痛筛选与评估（1）,1. 入科时疼痛筛选-存在癌痛 2. 癌痛评估 3. 首程记录或转科记录
9、 (8小时内完成）,癌痛筛选与评估（2-1）,2013.12.19 (简单描述既往癌痛情况及治疗过程，着重描述目前癌痛情况)患者7月前出现右下肢持续性酸痛、刺痛，偶有电击样疼痛，疼痛能忍，NRS评分1-2分，未特殊处理。5月前上述疼痛加重，在我科治疗查腰椎MR提示胸椎、腰椎、骶骨均有骨转移改变，曾经用过氨酚羟考酮片325mg/5mg q6h及唑来磷酸止痛治疗，疼痛控制尚可，NRS评分2-3分，用药期间无明显呕便血、皮疹、头晕等不适。,癌痛筛选与评估（2-2）,2013.12.19 (简单描述既往癌痛情况及治疗过程，着重描述目前癌痛情况)1月前上述疼痛加剧，NRS评分4-6分，入住我科给予羟考酮
10、缓释片10mg q12h滴定，时有暴发痛出现，之后加量至20mg q12h，疼痛控制可，NRS评分0-2分。患者出院后自行改变用药剂量，10mg 6:00、20mg 18:00，时有暴发痛出现、最痛时NRS评分8分，用药期间无明显头晕、过度镇静、呼吸抑制、大便难解等情况。,癌痛筛选与评估（2-3）,2013.12.19 (简单描述既往癌痛情况及治疗过程，着重描述目前癌痛情况)患者目前右下肢仍有持续性酸痛、刺痛，偶有电击样疼痛，右膝关节部为主，考虑肿瘤胸椎、腰椎、骶骨转移所致的伤害感受性及神经病理性混合性疼痛，根据NRS疼痛评分：现疼痛强度为3分。,阿片类药物滴定记录(1-1),2013.12.
11、19 (首次病程记录）患者右下肢持续性酸痛、刺痛，偶有电击样疼痛，先后予以NSAIDs等治疗效果不佳，结合既往治疗情况，予以羟考酮缓释片20mg 口服 Q12H作为背景剂量滴定。,阿片类药物滴定记录(1-2),2013.12.19 (首次病程记录）患者右下肢疼痛，主要考虑肿瘤胸椎、腰椎、骶骨转移所致的伤害感受性及神经病理性混合性疼痛，故加用阿米替林12.5mg qn联合止痛治疗，密切观察患者疼痛变化情况，以防疼痛进一步加重。,阿片类药物滴定记录(2-1),2013.12.20 (详细描述滴定过程）患者右下肢持续性酸痛、刺痛，偶有电击样疼痛，昨天给予羟考酮缓释片20mg q12h+阿米替林12.
12、5mg qn药物滴定，20日1:00出现疼痛加重、部位及性质同前、NRS评分5分，拟给予吗啡针5mg皮下注射、患者坚决拒绝吗啡止痛、未处理，20日2:30-6:00 NRS评分2-4分。,阿片类药物滴定记录(2-2),2013.12.20 (详细描述滴定过程）患者24小时共给予羟考酮缓释片40mg口服，根据癌痛规范化治疗原则NRS评分4-6分，可加量25%-50%，今起予以羟考酮缓释片30mg q12h口服止痛治疗，患者睡眠差、精神差，同时阿米替林加量至25mg qn口服联合止痛治疗。,阿片类药物滴定记录(3),接上(副作用的描述及关于知情同意书）患者无恶心呕吐头晕、呼吸抑制、过度镇静及视物模
13、糊、口干、便秘、排尿困难、震颤或癫痫发作等副作用，关注患者疼痛控制情况及药物相关副作用。已详细告知患者本人及家属阿片类药物的用法及不良反应，患者及家属知晓并同意已签字，详见镇痛药物知情同意书。,后续病程记录(1),2013.12. 23（ 疼痛控制稳定病程记录）近3天，患者口服羟考酮缓释片30mg q12h+阿米替林25mg qn联合止痛治疗，右下肢持续性酸痛、刺痛控制可，NRS评分1-2分，大便通畅，无皮疹、恶心呕吐、头晕呼吸抑制等副作用。目前继续维持该方案治疗，同时注意皮疹、肝功能损害、过度镇静等副作用，动态评估患者疼痛控制情况。,后续病程记录(2),2012.12.25 (阿片类药物剂量
14、调整病程记录） 患者昨日夜间及今日凌晨疼痛控制不佳，先后有两次爆发疼痛，评分在6分之上，予以吗啡针对症处理后好转。自诉口干明显，右下肢呈放射性触电样疼痛，伴有麻木不适，大便顺畅，考虑腰椎神经破坏所致疼痛，为神经痛，单纯吗啡制剂镇痛效果不佳，今日改用羟考酮缓释片40mgQ12H，联合卡马西平片100mg 口服BID，因阿米替林片有胆碱能反应，可以出现明显口干，暂时予以停用。,病例二,患者马某 ，男性， 58岁， 因“胃癌术后10年,腹痛腹胀1月余”2011.12.30 入院；辅助检查：2011.12.28 上腹部CT：胃癌术后复发，肝脏多发转移，后腹膜多发淋巴结转移初步诊断：1.胃癌术后复发 肝
15、脏转移 后腹膜多发淋巴结 2.型糖尿病,首次病程记录,2011.12.30 3PM患者1月余前起出现上腹部胀痛不适，自行服用扶他林、西乐葆等无缓解，疼痛加重。入院后患者疼痛评分4-5分。,不足之处： 1：入院时患者疼痛部位、性质和具体评分方法描述不够全面 2：缺既往镇痛药物相关副作用的描述.注：患者疼痛描述记入在首程现病史中.,后续病程记录(1),2012.1.1患者反复上腹部胀痛不适，使用NSAIDs类药物后效果不佳，昨予阿片类药物滴定。今晨患者上腹部疼痛控制可，故予奥施康定20mg bid口服止痛，关注患者疼痛控制情况。,不足之处： 1：缺阿片类药物滴定记录 2：阿片类药物给药方式错误 3
16、：未描述阿片类药物副作用 4：无预防阿片类药物副作用的具体措施 5：未提及患者及家属知情同意问题.注：滴定记录不需要每給药一次就马上记录一次，可24H回顾性记录.,后续病程记录(2),2012.1.6患者目前奥施康定40mg Q12H口服止痛中，仍有反复爆发痛出现，故予奥施康定加量至60mg Q12H止痛，并加用西乐葆200mg tid辅助镇痛。患者恶心呕吐明显，大便5天未解。,不足之处： 1: NSAIDs没有使用指症而超剂量使用 2: 没有注明对爆发痛的处理方式 3: 加量前未行疼痛评估 4: 阿片类药物相关副作用未及时预防和处理,后续病程记录(3),2012.1.8患者目前奥施康定60mg q12h口服止痛治疗中，仍有反复爆发痛出现，予以吗啡针5mg皮下注射疼痛控制不理想，今晨查房，患者NRS疼痛评分5分，考虑患者疼痛控制不佳，今予奥施康定加量至100mg q12h口服止痛治疗。,不足之处： 1: 剂量增加过快（NRS 5分，加量超过50%） 2: 处理爆发痛吗啡剂量不准确（吗啡针 8-16mg）,
