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1、传染性非典型肺炎,新疆医科大学第中医医院 中西医结合教研室,传染性非典型肺炎,是由一种新的冠状病毒(SARS相关冠状病毒)引起的急性呼吸系统传染病，又称为严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome SARS)。,传染性非典型肺炎,主要通过短距离飞沫、接触患者呼吸道分泌物及密切接触传播。临床上以发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰为特征，严重者出现气促或呼吸窘迫。,病原学,SARS相关冠状病毒(SARSassociated coronavirus，SARS-Cov，下称SARS病毒)，属于冠状病毒科(coronaviridae)，冠状病毒属(coron
2、avirus) 。,病原学,是一种单股正链RNA病毒 基因组两侧为5和3端非编码区。 中间为开放读码框架(ORF) 编码膜蛋白(M)、 突起蛋白(S)、 核衣壳蛋白(N)等结构蛋白 RNA依赖RNA聚合酶等一些非结构蛋白。,病原学,SARS病毒能在Vero细胞和猴肾细胞中培养繁殖。 在Vero细胞中培养5d便可出现细胞病变，在细胞的粗面内质网和囊泡内、质膜表面、细胞外均可见病毒颗粒。,病原学,SARS冠状病毒对外界的抵抗力和稳定性要强于其它人类冠状病毒。 在于燥塑料表面最长可活4天，尿液中至少1天，腹泻病人粪便中至少4天以上。 在4培养存活21天，80保存稳定性佳。但当暴露于常用的消毒剂或固定
3、剂后即失去感染性。 加热到56每15分钟可杀灭10 000单位的病毒。,病原学,SARS病毒特异性IgM和IgG抗体在起病后约1014天出现。.实验证明IgG抗体可能是保护性抗体，可以中和体外分离到的病毒颗粒。,流行病学,传染源 患者是主要传染源。 急性期患者体内病毒含量高，经呼吸道分泌物排出病毒。 少数患者有腹泻，排泄物含有病毒。,流行病学,传染源 潜伏期患者传染性低或无传染性，作为传染源意义不大； 康复患者无传染性； 隐性感染者是否存在及其作为传染源的意义，迄今尚无足够的资料佐证。 本病未发现慢性患者。,流行病学,传染源 果子狸、貉等野生动物体内可分离出与人SARS病毒基因序列高度同源的冠
4、状病毒，提示这些动物有可能是SARS病毒的寄生宿主和本病的传染源，但有待证实。,流行病学,传播途径 飞沫传播：短距离的飞沫传播，是本病的主要传播途径。 接触传播：通过密切接触患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其它体液，或者接触被患者污染的物品，亦可导致感染。,流行病学,易感性和免疫力 人群普遍易感。发病者以青壮年居多，儿童和老人较少见。患者家庭成员和收治患者的医务人员属高危人群。 患者康复后无再次发病的报告，患病后可能获得一定程度免。,流行病学,流行特征 2002年11月中旬首先在广东佛山市被发现，随后在广东河源、中山、顺德等市出现。 2003年1月底开始在广州市流行，2月底3月初达高峰。 2
5、003年2月下旬开始我国24个省、直辖市、自治区，共266个县、市，有本病病例报告。全国共5327例，死亡349例。,流行病学,流行特征 中国香港出现本病流行，并迅速波及越南、加拿大、新加坡、中国台湾等地疫 全球约33个国家和地区出现疫情，以中国的大陆、香港、台湾，加拿大及新加坡最为严重，全球累计8422例，死亡916例。医务人员发病1725例，约占20。,发病机制与病理解剖,发病机制SARS病毒可能对肺组织细胞有直接的损害作用。 SARS病毒感染诱导的免疫损伤在本病的发病中起重要作用。,发病机制与病理解剖,发病机制 依据：SARS患者发病期间淋巴细胞减少，CD4+和CD8+T淋巴细胞均明显下
6、降，表明细胞免疫可能受损；,发病机制与病理解剖,发病机制 依据：且临床上应用皮质类固醇可以改善肺部炎症反应，减轻临床症状。,发病机制与病理解剖,病理解剖 肺部的病理改变明显，双肺明显膨胀， 镜下以弥漫性肺泡损伤病变为主，有肺水肿及透明膜形成。 病程3周后有肺泡内机化及肺间质纤维化，造成肺泡纤维闭塞。,发病机制与病理解剖,病理解剖 可见小血管内微血栓和肺出血、散在的小叶性肺炎、肺泡上皮脱落、增生等病变。 肺门淋巴结多充血、出血及淋巴组织减少。,临床表现,潜伏期2周之内，常见为210d。 一、初期（前驱期）：病程的一到三天， 典型患者起病急，表现为毒血症状。 、发热 以为首发症状，可有畏寒，体温常
7、超过38oC，呈不规则热或弛张热，稽留热等，热程为12周；,临床表现,一、初期（前驱期）： 、伴随症状 头痛、肌肉酸痛、全身乏力、食欲不振，部分患者有腹泻。 、呼吸道表现 常无咳嗽、咯痰、鼻塞、流涕等上呼吸道卡他症状，肺部体征不明显。,临床表现,二、进展期 为病程的四到九天。 、持续性发热 发热，难以用药物降温。感染中毒症状加重。,临床表现,二、进展期 为病程的四到九天。 、呼吸道症状加重 并出现频繁咳嗽，少量粘痰，偶有血丝。肺部可闻及湿啰音，气促和呼吸困难，略微活动则气喘、心悸，被迫卧床休息，严重者可有紫绀以至呼吸衰竭。,临床表现,二、进展期 为病程的四到九天。 、部分患者可出现心律失常、休
8、克、易发生呼吸道的继发感染。和多脏器功能不全等表现。,临床表现,四、恢复期 为病程天，发热渐退，其它症状与体征减轻乃至消失。 肺部炎症的吸收和恢复则较为缓慢，体温正常后仍需2周左右才能完全吸收恢复正常。,实验室检查,血常规 病程初期到中期白细胞计数正常或下降； 淋巴细胞常减少，部分病例血小板减少； T淋巴细胞亚群中CD4+及CD8+ T淋巴细胞均显著减少。,实验室检查,血液生化检查 丙氨酸氨基转移酶(ALT)； 乳酸脱氢酶(LDH)及其同功酶等均有不同程度升高； 血气分析可发现血氧分压、血氧饱和度降低。,实验室检查,血清学检测 血清中SARS病毒特异性抗体检测。 在进展期和恢复早期双份血清，I
9、gG型抗体、IgM型抗体转阳或4倍及以上升高。,实验室检查,分子生物学检测 以逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)法，检测患者血液、呼吸道分泌物、大便等标本中SARS病毒的RNA。,实验室检查,细胞培养分离病毒 将患者标本接种到细胞中进行培养，分离到病毒后，还应以RTPCR法或免疫荧光法鉴定是否SARS病毒。 影像学检查,诊断,诊断依据 （ 一）流行病学资料 与发病者有密切接触史、或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据；,诊断,诊断依据 （ 一）流行病学资料 发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎患者并出现继发感染疫情的区域或病前2周内处理或接触过SARS患者标本或病毒毒株
10、。,诊断,诊断依据 （ 二）症状与体征 起病急，以发热为首发症状，体温一般38，偶有畏寒； 可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；,诊断,诊断依据 （ 二）症状与体征 常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰； 可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显。,诊断,诊断依据 （ 三）实验室检查 外周血白细胞计数一般不升高或降低； 常有淋巴细胞计数减少。 （ 四） 胸部X线检查 （ 五）抗菌药物治疗无明显效果。,诊断,诊断标准1疑似诊断病例：符合上述诊断依据1+2+3条，或1+3+4条，或2+3+4条。2临床诊断病例：符合上述1+2+4条及以上，或1
11、+2+3+4条，或1+2+4+5条。 3医学观察病例：符合上述1+2十3条。,诊断,诊断标准4重症传染性非典型肺炎 符合下述标准中的1条即可诊断为重症传染性非典型肺炎： 呼吸困难，呼吸频率30次mln； 低氧血症，在吸氧35Lmin条件下，动脉血氧分压(Pa02)70mmHg，或动脉血氧饱和度(Sp02)50； 休克或多器官功能障碍综合征(MODS)；,诊断,诊断标准 4重症传染性非典型肺炎 符合下述标准中的1条即可诊断为重症传染性非典型肺炎： 具有严重基础疾病，或合并其他感染性疾病，或年龄50岁。,诊断,(三)实验室特异性病原学检测的诊断意义1通过细胞培养方法从患者临床标本中分离到SARS病
12、毒，2RPCR法检测患者SARS病毒核酸，3用IFA和ELISA法检测SARS病人血清特异性抗体，,鉴别诊断,上呼吸道感染、 流行性感冒、 细菌性或真菌性肺炎、 获得性免疫缺陷综合征(AIDS)合并肺部感染、,鉴别诊断,肺结核、 军团菌病、 流行性出血热、 肺部肿瘤、 非感染性间质性肺疾病；,鉴别诊断,肺水肿、肺不张、肺栓塞症、 肺嗜酸粒细胞浸润症、 肺血管炎。 不张、肺栓塞症、肺嗜酸粒细胞浸润症、肺血管炎。,治疗,1隔离和护理 一般治疗(1)卧床休息。(2)避免剧烈咳嗽。(3)降温。(4)有心、肝、肾等器官功能损害，应该作相应的处理。,治疗,3氧疗 (1)鼻导管或鼻塞给氧 (2)面罩给氧 (
13、3)气管插管或切开 (4)呼吸机给氧,治疗,4糖皮质激素 ： 有严重中毒症状，高热持续3d不退； 48h内肺部阴影面积扩大超过50； 有急性肺损伤(ALl)或出现ARDS。 一般成人剂量相当于甲泼尼龙80320rugd，必要时可适当增加剂量，大剂量应用时间不宜过长。儿童慎用。,治疗,5并发和(或)继发细菌感染的治疗 6抗病毒药物 早期可试用。 7增强免疫力,治疗,8可选用中药辅助治疗 9重症病例的处理 (1)加强对患者的动态监护 (2)使用无创伤正压机械通气(NPPV) (3)NPPV治疗后，若氧饱和度改善不满意,治疗,9重症病例的处理 (4)对出现ARDS病例，宜直接应用有创正压机械通气治疗
14、；出现休克或MODS，应予相应支持治疗。,预后,本病是自限性疾病 我国患者的死亡率约?； 全球平均死亡率约11。 重症患者、患有其它基础疾病以及年龄大的患者死亡率明显升高。 少数重症病例出院后随访发现肺部有不同程度的纤维化，少数病例病后发生骨坏死现象。,预防,控制传染源1疫情报告 2隔离治疗患者,预防,控制传染源3隔离观察密切接触者 对医学观察病例和密切接触者，如条件许可应在指定地点接受隔离观察，为期14d。在家中接受隔离观察时应注意通风，避免与家人密切接触，并由卫生防疫部门进行医学观察，每天测量体温。如发现符合疑似或临床诊断标准时，立即以专门的交通工具转往指定医院。,预防,切断传播途径 1社区综合性预防 2保持良好的个人卫生习惯， 3医院应设立发热门诊。 4实验室必须具备生物安全防护条件,预防,保护易感人群 尚无效果肯定的预防药物可供选择。 恢复期患者的血清对本病的被动预防作用未见有报道。 正在研制对SARS冠状病毒的马抗血清和灭活疫苗，已进入临床验证阶段，其预防效果有考核待验证。,
