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1、,小肠疾病,首都医科大学附属北京安贞医院 外科教研室伍冀湘,第一节 解剖生理概要,一、,小肠分为十二指肠、空肠和回肠三部分。在正常成年人，全长约为35.5米，个体差异很大。 十二指肠长约2530cm； 小肠上段2/5为空肠； 小肠下段3/5为回肠。,小肠的血液供应,空肠和回肠血液供应来自肠系膜上动脉，该动脉从腹主动脉分出，在胰腺颈部下缘穿出，跨过十二指肠横部。分出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、回结肠动脉和1216支空肠、回肠动脉。各支相互吻合形成动脉弓，最后分出直支到达肠壁。 小肠的静脉分布与动脉相似，最后集合成肠系膜上静脉，而与脾静脉汇合成为门静脉干。,二、小肠的生理,小肠是食物
2、消化和吸收的主要部位； 小肠粘膜分泌含有多种酶的碱性肠液。男性成人的肠液约8000ml/日左右，仅500ml左右进入结肠。 小肠疾病发生时（肠梗阻、肠瘘等），可引起严重的营养障碍和水、电解质平衡失调。,第二节 小肠梗阻,一、概述,肠内容物不能顺利通过肠道，称为肠梗阻。肠梗阻是外科常见的急腹症之一，诊断困难，发展快、病情重，常需急症处置。仅次于急性阑尾炎，胆道疾病，占第三位。病情严重的绞窄性肠梗阻的死亡率仍达10左右。,分类,按发病原因分类 按局部病变分类 按梗阻部位分类 按梗阻程度分类 按发病缓急分类,按发病原因分类,1.机械性肠梗阻：最常见，凡由于种种原因引起的肠腔变狭小，因而使肠内容通过障
3、碍。 肠壁病变，如先天性肠道闭锁、狭窄、肿瘤、套叠、炎症等。 肠管受压、如粘连带、肠管扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫等。 肠腔堵塞，如蛔虫团、粪块、胆石、异物等。,机械性肠梗阻原因,腹外疝,肠粘连和束带,肠腔内肿瘤,肠外肿瘤压迫,先天性肠狭窄或闭锁,肠扭转,肠狭窄,肠套叠,按发病原因分类,2.动力性肠梗阻：由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱，致使肠内容物不能运行。 麻痹性麻痹性是肠管失去蠕动功能，临床多见 痉挛性肠壁肌肉过度、持续收缩所致,按发病原因分类,3.血运性肠梗阻：肠系膜血管发生血栓或栓塞，引起肠管血液循环障碍，导致肠麻痹，失去蠕动功能，肠内容物不能运行。,按局部病变分类,分为单纯性与
4、绞窄性肠梗阻 单纯性肠梗阻肠壁血运正常，仅内容物不能通过 绞窄性肠梗阻伴有肠壁血运障碍的肠梗阻，如肠扭转、肠套叠等常常合并肠系膜血管受压。如不及时解除、将迅速导致肠壁坏死、穿孔、进而造成严重的腹腔感染，全身中毒、可发生中毒性休克，死亡率相当高。,按梗阻部位分类,高位肠梗阻 低位小肠梗阻 结肠梗阻 闭袢型肠梗阻结肠梗阻由于回盲瓣的存在也可称为闭袢型肠梗阻。这类梗阻肠腔内容物不能上下运行，造成肠腔高度膨胀，肠壁薄、张力大，容易发生肠壁坏死、穿孔。因此，闭袢型肠梗阻需紧急处理。,按梗阻程度及发病缓急分类,按梗阻程度分为： 部分性肠梗阻 完全性肠梗阻 按发病缓急分为： 急性肠梗阻 慢性肠梗阻,病理生理
5、,肠梗阻主要病理生理变化有肠膨胀和肠坏死，体液丧失和电解质紊乱，感染和毒素吸收三大方面。,肠腔膨胀、积气积液,肠梗阻后梗阻以上的肠腔内积聚了大量的气体和体液，这时肠内压增高，使肠管扩张，腹部膨胀。 肠管内的气体70是咽下的，30是由血液弥散和肠腔内容物腐败、发酵而产生的气体。腹胀使腹压上升，膈肌升高，腹式呼吸减弱，影响下腔静脉回流，导致呼吸、循环功能障碍。,体液丧失、水电解质紊乱， 进而酸碱失衡,一般小肠梗阻，丧失的体液多为碱性或中性，钠、钾离子的丢失较氯离子为多，以及在低血容量和缺氧情况下酸性代谢物剧增，加之缺水，少尿所造成的肾排H和再吸收NaHCO3受阻，可引起严重的代谢性酸中毒。严重的缺
6、钾可加重肠膨胀，并可引起肌肉无力和心律失常。特别是当酸中毒纠正后，钾向细胞内转移，加之尿多、排钾，更易突然出现低钾血症。,感染和毒血症,梗阻以上的肠液因在肠腔停滞过久，发酵，加上肠腔内细菌数量显著增多，腐败作用加强，生成许多毒性产物。肠管极度膨胀，尤其肠管绞窄时，肠管失去活力，毒素和细菌可通过肠壁到腹腔内，引起腹膜炎，又可通过腹膜吸收，进入血液，产生严重的毒血症甚至发生中毒性休克。,病理生理,肠梗阻的病理生理变化程度随着梗阻的性质、部位而有所差异 单纯性肠梗阻，以体液丧失和肠膨胀为主 绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期，以肠坏死、感染和中毒为主， 严重的肠梗阻都因严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、
7、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、毒血症等，可引起严重休克。当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡。,临床表现,肠梗阻的主要临床表现是腹痛、呕吐、腹胀、无大便和无肛门排气。 这些症状的出现和梗阻发生的急缓、部位的高低、肠腔堵塞的程度有密切关系。,腹痛,单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛，由于梗阻以上部位的肠管强烈蠕动所致。这类疼痛可有以下特点： 波浪式的由轻而重，然后又减轻，经过一平静期而再次发作。 腹痛发作时可感有气体下降，到某一部位时突然停止，此时腹痛最为剧烈，然后有暂时缓解。 腹痛发作时可出现肠型或肠蠕动，病人自觉似有包块移动。
8、 腹痛时可听到肠鸣音亢进，有时病人自己可以听到。,腹痛,绞窄性肠梗阻由于有肠管缺血和肠系膜的嵌闭，腹痛往往为持续性腹痛伴有阵发性加重，疼痛也较剧烈。有时肠系膜发生严重绞窄，可引起持续性剧烈腹痛，除腹痛外其他体征都不明显，可以造成诊断上的困难。 麻痹性肠梗阻腹痛往往不明显，阵发性绞痛尤为少见。结肠梗阻除非有绞窄，腹痛不如小肠梗阻时明显，一般为胀痛。,呕吐,呕吐在梗阻后很快即可发生 在早期为反射性的，呕吐物为食物或胃液。然后即进入一段静止期，再发呕吐时间视梗阻部位而定，如为高位小肠梗阻，静止期短，呕吐较频繁，呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁。如为低位小肠梗阻，静止期可维持12天始再呕吐，呕吐物为带臭
9、味的粪样物。如为绞窄性梗阻，呕吐物可呈棕褐色或血性。结肠梗阻时呕吐少见。,腹胀,腹胀一般在梗阻发生一段时间以后开始出现。腹胀程度与梗阻部位有关，高位小肠梗阻时腹胀不明显，低位梗阻则表现为全腹膨胀，常伴有肠型。麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著，但不伴有肠型。闭袢型肠梗阻可以出现局部膨胀，叩诊鼓音。结肠梗阻因回盲瓣关闭可以显示腹部高度膨胀而且往往不对称。,停止排便排气,在完全性梗阻发生后排便排气即停止。在早期由于肠蠕动增加，梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出，所以早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断。 在某些绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可自肛门排出血性液体或果酱样便。,体征,早期
10、单纯性肠梗阻病员，全身情况无明显变化，后因呕吐，水、电解质紊乱，可出现脉搏细速、血压下降、面色苍白、眼球凹陷、皮肤弹性减退，四肢发凉等中毒和休克征象，尤其绞窄性肠梗阻更为严重。,腹部体征,机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波。 肠扭转时腹胀多不对称。 麻痹性肠梗阻腹胀均匀；单纯性肠梗阻肠管膨胀，有轻度压痛。 绞窄性肠梗阻，可有固定压痛和肌紧张，少数病员可触及包块。 蛔虫性肠梗阻常在腹部中部触及条索状团块；当腹腔有渗液时，可出现移动性浊音；绞痛发作时，肠鸣音亢进。有气过水声、金属音。,腹部体征,肠梗阻并发肠坏死、穿孔时出现腹膜刺激征。麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失。 低位梗阻时直肠指检如触及肿块，
11、可能为直肠肿瘤，极度发展的肠套叠的套头或肠腔外的肿瘤。,X线检查,腹部X线平片检查对诊断有帮助，摄片时最好取直立位，如体弱不能直立可取左侧卧位。在梗阻发生46小时后即可出现变化，可见到有充气的小肠肠袢，而结肠内气体减少或消失。空肠粘膜的环状皱壁在空肠充气时呈“鱼骨刺”样。较晚期时小肠肠袢内有多个液面出现，典型的呈阶梯状。,X线检查,化验检查,肠梗阻由于失水、血液浓缩，白细胞计数，血红蛋白、红细胞压积均有增高，尿比重也增多，晚期由于出现代谢性酸中毒，血pH值及二氧化碳结合力下降，严重的呕吐出现低K。,诊断,腹部阵发性绞痛、呕吐、腹胀、停止排便、排气、肠型、肠鸣音亢进、气过水声是诊断肠梗阻的依据。
12、最后，X线检查可以证实临床诊断。因此，详细地询问病史发展过程，系统地体格检查极为重要。但必须指出，在某些病例中这些典型症状不可能完全表现出来。甚至，有可能与其他一些疾病混淆，如急性坏死性胰腺炎、输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转等。因此，准确地诊断对肠梗阻十分重要。,诊断中必须明确的问题,（一）是否有肠梗阻存在? 根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便和排气，以及肠鸣音变化与X线检查，肠梗阻的诊断一般不难。但在临床上仍有将内科疾病（急性胃肠炎、暴发性食物中毒、心绞痛、过敏性紫瘢等）当成机械性肠梗阻而施行手术导致病人死亡者，须加注意。,诊断中必须明确的问题,（二）是机械性梗阻还是麻痹性梗阻? 前者多须手术，
13、 后者常不必手术，故鉴别十分重要。诊断机械性肠梗阻的主要依据是，阵发性腹痛，伴有肠鸣音亢进，腹部透视见扩大的肠腔内有液平面；诊断麻痹性肠梗阻的主要依据是：持续性腹胀痛、肠鸣音消失、多有原发病因存在，X 线检查见全部小肠和结肠都均匀胀气。,要注意以下两种情况：,一种是机械性梗阻没有经过合理处理，梗阻上段的肠管肌肉过度扩张，终至麻痹，因而临床表现为腹痛渐渐减轻腹胀则有增加，肠鸣音减弱或消失； 另一种是梗阻上段肠管坏死穿孔，阵发性的腹痛可能因此减轻，其形成的腹膜炎也会引起继发性的肠麻痹，掩盖了原先的机械肠梗阻。,继发于机械性肠梗阻的肠麻痹,继发于机械性肠梗阻的肠麻痹和原发的麻痹性肠梗阻的鉴别，主要靠
14、详细询问病史。如果病人发病之初有阵发性腹部绞痛，并自觉腹内有很响的肠鸣音，以后腹痛转为持续性胀痛、腹内响声随之消失，就可诊断为继发于机械性肠梗阻的肠麻痹。,诊断中必须明确的问题,（三）是单纯性梗阻还是绞窄性梗阻？ 两者鉴别的重要性在于，绞窄性肠梗阻预后严重，必须手术治疗，而单纯性肠梗阻则可先用非手术治疗。单纯性肠梗阻经短时间非手术治疗，腹痛仍不减轻者，应考虑施行剖腹探查术。,绞窄性肠梗阻 的特点,腹痛剧烈，发作急骤，在阵发性疼痛间歇期，仍有持续性腹痛； 病程早期即出现休克，并逐渐加重，或经抗休克治疗后，改善不显著； 腹膜刺激征明显，体温、脉搏和白细胞计数在观察下有升高趋势； 呕吐出或自肛门排出
15、血性液体，或腹腔穿刺吸出血性液体； 腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢。,诊断中必须明确的问题,（四）是小肠梗阻还是结肠梗阻？ 因为结肠梗阻可能为闭袢性，治疗上胃肠减压效果多不满意，需尽早手术，故鉴别甚为重要。 高位小肠梗阻，呕吐出现较早而频繁，水、电解质与酸硷平衡失调严重，腹胀不明显。 低位小肠梗阻，呕吐出现晚，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀明显。 结肠梗阻的特点是，腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，X线检查结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。,诊断中必须明确的问题,（五）是部分性还是完全性肠梗阻？ 部分性梗阻者，病情发展较慢，有排便、排气；完全性梗阻，
16、病情发展快而重，多无排便、排气。,诊断中必须明确的问题,（六）梗阻的原因是什么 有时难以确定，应根据年龄、病史、症状、体征、辅助检查等综合分析。 新生儿肠梗阻，多为先天性肠道畸形所致。2 岁以下幼儿，肠套迭常是梗阻原因。 青年人在剧烈运动后诱发的绞窄性肠梗阻，可能是小肠扭转。 老年人的单纯性梗阻，以结肠癌或粪块堵塞多见。此外，应详细检查疝的好发部位，看有无嵌顿性疝。曾有手术、外伤或腹腔感染史者，多为粘连性肠梗阻所引起。 有心脏病，应考虑肠系膜血管栓塞。,预防,对患有腹壁疝的病人，应予以及时治疗，避免因嵌顿、绞窄造成肠梗阻。 加强卫生宣传、教育，养成良好的卫生习惯。预防和治疗肠蛔虫病。 腹部大手术后及腹膜炎病员应很好地胃肠减压，手术操作要以柔，尽力减轻或避免腹腔感染。 早期发现和治疗肠道肿瘤。 腹部手术后早期活动。,治疗,肠梗阻的治疗原则纠正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱、解除梗阻。其中：胃肠减压、补充水、电解质、纠正酸中毒、输血、抗感染、抗休克是治疗肠梗阻的基本方法，也是提高疗效和保证手术安全的重要措施。,基础治疗,纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。 胃肠减压：是治疗肠梗阻的重要方法之一。 防治感染和毒血症：应用抗生素对于防治细菌感染，从而减少毒素的产生都有一定作用。 此外，还可应用镇静剂、解痉剂等一般对症治疗。,
