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1、疼痛评定,引言,前来物理疗法科就诊的患者常有疼痛的主诉，如在软组织损伤、关节损伤、截肢等肌肉骨骼系统损伤时。了解疼痛的部位、性质、引度、持续时间以及使症状缓解或加重的因素等是判断疼痛的发生原因、进行障碍诊断的必要步骤。,概述,疼痛的定义：是由伤害性刺激引起的一种复杂的主观感觉，常伴有自主神经反应、躯体防御运动、心理情感和行为反应。1986年国际疼痛学会：疼痛是一种与组织损伤或潜在损伤相关的、不愉快的主观感觉和情感体验。,疼痛,疼痛是一种主观感受，是一种与组织损伤或潜在组织损伤有关的体验，是身体某个部位或某些部位的感觉，同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验。 不快的异常体验也可以是疼痛
2、，有时无组织损伤或类似病理原因存在时，许多人也会诉说疼痛，这通常是由心理因素所致，所以尽管我们承认绝大部分疼痛有近似的躯体原因，但疼痛通常还是一种心理状态。,与生俱来,疼痛是与生俱来的，在人类的历史长河中，疼痛始终伴随着岁月，有时甚至比死亡本身更令人恐惧的事情。因此疼痛是人类最常见的痛苦之一，也是患者最难忍的症状之一。,疼痛的意义,对患者而言 疼痛是机体面临刺激或疾病的信号 疼痛明显地影响患者的生活质量，常伴有一系列的躯体症状，如疲劳、失眠、食欲不振以及神经精神障碍等。 疼痛对肌体的正常生命活动具有保护作用 疼痛是临床常见的症状，也是促使病人就医的主要原因 强烈或持久的疼痛又会造成生理功能的紊
3、乱，甚至休克,疼痛的意义,对医师而言 疼痛是机体对创伤或疾病反应，是疾病的症状 急性疼痛常伴有代谢，内分泌甚至免疫的改变 慢性疼痛则常伴有生理、心理和社会功能改变 疼痛明显地影响患者的生活质量，常伴有一系列的躯体症状，如疲劳、失眠、食欲不振以及神经精神障碍等,基本人权,1995年，美国疼痛学会主席James Capbell指出“疼痛必须被看作是一种疾病，而作为医学摘的首要职责是行为，勇敢的行为，与疾病斗争”。2001年2月，在澳大利亚悉尼召开的第2届亚大地区疼痛控制会议上，学者们提出“消除疼痛是患者的基本人权”,第五大生命体征,2002年第10届国际疼痛大会上达成共识：疼痛是继体温、脉搏、呼吸
4、、血压后第五大生命体征。,医生的职责,疼痛永远是恶性的，需要治疗 疼痛已成为全球关注的问题 控制疼痛是医师的神圣职责 控制疼痛也是病人的基本权利 现代的医疗水平完全可以做到让疼痛患者无痛生活，只要选择理想的药物并正确地使用，80%以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以疼痛必须得到及时的治疗，而且要规范化地治疗,OP-System OPUS,疼痛的传导疼痛的性质,疼痛的机制,人体的多数组织 都有痛觉感受器， 分布在皮肤 及深部组织内,研究认为大脑皮质 是疼痛的感觉 和 反应发动的 高级中枢,痛觉感受器 是位于皮肤 和其它组织内的 游离神经末梢,各种伤害性刺激 作用于机体可引起 受损组织释放 组
5、织胺、 缓激肽、 5-羟色胺等 致痛物质,这些物质作用于 游离神经末梢， 使痛觉冲动 沿传入神经 迅速传导至脊髓， 通过脊髓丘脑束和 脊髓网状束上行至丘脑 ，投射到大脑皮质 引起疼痛,疼痛的性质,感受器在各部位的分布密度不同，对疼痛刺激的敏感度也有所不同,皮肤表面神经末梢密集， 对疼痛最敏感,其次为动脉管壁、肌肉、关节、肌腱、筋膜等,其它大部分深层组织和内脏器官只有稀疏的神经末梢分布，对疼痛的敏感较弱,牵涉痛是由于有病变内脏的神经纤维 与体表某处的神经纤维会合于同一脊髓段 来自内脏的传人神经纤维除经脊髓上达 大脑皮质反应内脏疼痛外，还会影响 同一脊髓段的体表神经纤维， 传导和扩散到相应的体表部
6、位而引起疼痛,这些疼痛多发生于内脏缺血、 机械牵拉、痉挛和炎症。 如心肌梗死的疼痛发生在心前区、 可放射至左肩及左上臂,发生机制,伤害因素 组织 致痛物质（组胺等） 痛觉感受器（位于皮肤及组织内的 游离神经末梢） 痛觉冲动 脊髓丘脑 大脑皮层 疼痛感,作用于,释放,作用于,产生,神经传导,投射到,产生,疼痛的原因及影响因素,疼痛的原因 影响疼痛的因素,分析疼痛要注意的几个方面,疼痛发生的部位 疼痛发作的特点 疼痛的性质与强度 诱发与缓解因素 疼痛的伴随症状,疼痛发生的部位,疼痛最明显的部位往往就是病变所在。 由于内脏疾病所引起的牵涉痛及放射痛、其病变部位往往位于离疼痛很远的地方。,疼痛发作的特
7、点,溃疡性疼痛 有周期性（每年秋末初冬） 有节律性（餐前半小时发作，进餐后缓解） 肾绞痛：突然发作的剧烈疼痛 肠道蛔虫：疼痛突发，历时数分钟而止，间歇期安静，以后反复发作,疼痛的性质与强度,性质：可为刺痛、刀割样痛、绞痛等 强度：强度轻重不一，可以隐隐作痛，也可为剧烈疼痛或持续性疼痛，阵发性加剧。,注意,疼痛的严重程度不代表病变的严重程度。疾病的预后，取决于原发病本身的性质。 疼痛程度逐渐加剧或失去原有规律时要有警惕，这些情况提示病情加剧或恶化。如：肝癌、胃癌等。,疼痛的伴随症状,了解疼痛的伴随症状，可以帮助考虑引起疼痛的原发病是某一脏器。如： 腰痛伴血尿，考虑泌尿系统结石 胖痛伴咳嗽、发热，
8、考虑有胸膜炎、肺炎。,根据疼痛发生的原始部位可分,（1）皮肤疼痛：为烧灼感或刺痛感。 （2）躯体疼痛：痛感较迟钝。 （3）内脏疼痛：定位不清，而且疼痛的传导较慢。 （4）牵涉性疼痛：内脏的损伤导致在身体某一特定体表部位出现明显痛感。 （5）神经痛：表现为剧烈灼痛或酸痛。 （6）假性疼痛：某些病人在病变部位已经去除后仍感到疼痛。,各类腹痛的特点,1、外科腹痛：先有腹痛，然后出现消化道症状，并有腹部拒按症。 2、内科腹痛：先有发烧和消化道症状，然后出现腹痛，并有腹部喜按症。 3、儿科腹痛：腹痛和发烧相继或同时发生，常拌有上呼吸道感染症状。 4、妇科腹痛：与月经有关，并拌有阴道分泌物增多。,按疼痛部
9、位分类,表浅痛 由于机械性、物理性和化学性刺激所致的皮肤、粘膜针刺或刀割样的锐痛，常有明显的疼痛部位，呈局限性。 深部痛 韧带、肌腱、关节、筋膜和内脏等部位受到机械性牵拉、缺血、痉挛和炎症等刺激所产生的钝痛。其特点是持续时间长、范围广且无明确疼痛部位，常伴牵涉痛。,按疼痛表现形式分,局部痛 感受器或神经末梢受到刺激而引起的病变部位局限性的疼痛。 放射痛 神经干、神经根或中枢神经受刺激时，其分布区内出现的疼痛，同时其受刺激的部位也出现疼痛。 扩散痛 一个神经分支受到刺激时，疼痛除向该分支分布区散射外，还扩散到另一个神经分支，甚至邻近其他神经所支配的区域也出现疼痛。,按疼痛性质分,锐痛 持续时间短
10、、痛觉与痛反应强烈的疼痛，多见于急性疼痛。 钝痛 持续时间长、痛觉与痛反应均比较轻的疼痛，多见于慢性疼痛。,根据疼痛持续的时间可将其分,急性疼痛 慢性疼痛 亚急性疼痛 再发性急性疼痛,急性疼痛,有明确的伤害性刺激 有疾病或损伤所致的生物学症状 性质常为锐痛(性质如刺痛、刀割样痛，尖锐的疼痛。通常疼痛部位清晰，能够准确的感受到疼痛部位 ) 疼痛一般小于30天,慢性疼痛,是一种持续的病理过程，通常超过急性疾病期或损伤病程 部位常难以明确指出 性质多为持续性钝痛(是指一种性质与刺痛、刀割样痛相反，而呈不太尖锐的疼痛) 可出现压抑、怠倦等精神症状 疼痛一般大于6个月,亚急性疼痛,介于急性疼痛和慢性疼痛
11、之间 可视为疼痛可以完全治愈的最后机会 以疼痛产生后的第100天为界,再发性急性疼痛,间隔较长时间后再度发作的疼痛模式 是不连续的急性发作的再现,疼痛评定,疼痛的评定是指在疼痛治疗前及过程中利用一定的方法测定和评价患者的疼痛强度及性质等。,疼痛评定的目的,准确判断疼痛的部位、强度、特性、发展过程，明确疼痛的原因； 确定疼痛对运动功能、日常生活等的影响； 为选择正确的治疗方法提供依据。,疼痛的常用评定方法,一、一般检查 （一）了解病史 疼痛的发生和发展情况 疼痛的性质、特点 疼痛与时间的关系 疼痛减轻或加重的因素 有无伴随的症状 接受治疗的情况,（二）观察 在接诊过程中仔细地观察患者，包括患者接
12、受检查和未接受检查过程中的疼痛行为，如表情、行走步态、坐姿、行为表现等，以提供有意义的诊断信息。 （三）查体 主要为神经、肌肉和关节功能检查，以明确导致疼痛的病理所在。具体检查内容可根据,（四）功能评定和心理评定 选择性地对由于疼痛所导致的功能障碍和心理障碍状况进行量化评定，尤其是在慢性疼痛时。 （五）其他检查 包括X线、CT、MRI等影像学检查。,二、疼痛的评定,（一）45区体表面积评定法 疼痛部位的评定，同时评定疼痛的强度和性质。 评定方法：采用45区体表面积图及颜色笔等进行检查。45区体表面积图将人体表面分为45区，其中前22区，后23区，每一个区有一个特定的号码，检查时让患者用不同颜色
13、或符号在图中标出疼痛部位。,评分标准：涂盖一区为1分（每区无论涂盖大小，即便是涂盖了一个区的一小部分也评为1分），未涂处为0分，总评分表示疼痛的区域。 不同颜色或不同符号表示疼痛的不同强度： 无色或“”表示无痛； 黄色或“”表示轻度疼痛； 红色或“”表示中度疼痛； 黑色或“”表示重度疼痛； 最后计算疼痛区域占整个体表面积的百分比。,（二）压力测痛法 主要用于痛阈及耐痛阈的评定，特别适用于骨骼、肌肉系统疼痛的评定。 评定方法：采用压力测痛计进行评定。 将压力测痛计放在患者手指关节等处逐渐施加压力，同时听取患者反应，然后记录诱发疼痛所需要的压力强度（单位：N或kg/cm2），此值为痛阈（即刚出现疼
14、痛所需的压力强度）。继续施加压力至不可耐受时，记录最高疼痛耐受限度的压力强度（单位：N或kg/cm2），此值为耐痛阈。,注意事项 末梢神经炎的糖尿病、凝血系统疾病、有出血倾向的患者禁用。 测量记录应从压力测痛计加压开始。 测定内脏痛时结果不可靠。,（三）视觉模拟量表 视觉模拟评分（VAS, visual analogue scale）是目前临床上最常用的评定方法； 适用于需要对疼痛的强度及强度变化（如治疗前后的对比）进行评定的被评定者； 不适用于对感知直线和准确标定能力差或对描述词理解力差的老年人；,直线法：在一张白纸上画一条10cm的粗直线，两端分别是“无痛”（0）和“极痛”（100）。患者
15、根据自己感受疼痛的程度，在直线的某一点表达出来。 若在线的两端分别标上“疼痛无缓解”“疼痛完全缓解”，用于评价疼痛的缓解情况。,注意事项 最好以小时为单位间歇进行评定； 周期性动态评分不宜过度频繁使用，避免患者焦虑不合作； 患者自控丧失和焦虑可加重疼痛感觉，影响评分结果。,（四）口述分级评分法 口述分级评分法（verbal rating scale，VRS）又称言语评定量表，是由一系列用于描述疼痛的形容词组成，这些形容词以疼痛从最轻到最强的顺序排列，用于评定疼痛的强度。VRS一般分五级评分，分别为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、极重度痛。,（五）数字分级评分法 （numerical rating
16、 scale，NRS） 是以010共11个点来描述疼痛的强度。其中，0表示无痛，10表示剧痛，患者根据个人疼痛的感受在其中的一个数字上做记号。NRS比VRS更为直观，但患者容易受到数字和描述字的干扰，而降低灵敏性和准确性。,（六）疼痛简明记录量表 （brief pain inventory，BPI） 由威斯康辛大学神经科疼痛小组研制，是将感觉、情感和评价三个因素分别量化的疼痛评定量表。此表包括了有关疼痛原因、疼痛性质、对生活的影响、疼痛部位等描述词，并采用NRS（010级）描述疼痛程度，从多方面对疼痛进行评价。BPI是一种快速多维的疼痛评定方法。,（七）McMill疼痛问卷及简式McMill疼痛问卷 McMill疼痛问卷（McMill pain questionnaire，MPQ） 是由Melzack和Torgerson在1971年提出的评定疼痛的方法，包括4类20组疼痛描述词，从感觉、情感、评价和其他相关类四个方面以及现时疼痛强度进行较全面的评定。 由于MPQ过于繁琐、费时，故在此基础上衍生出简化地McGill疼痛问卷。,
