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1、第三章 新生儿与新生儿疾病,第二节 新生儿黄疸主讲人：刘莉萍 自治区中医院儿科教研室,本课目的,1、掌握：新生儿黄疸的生理性黄疸特征与病理性黄疸特征（鉴别诊断）。 2、掌握：新生儿黄疸的中医辨证论治。 3、了解：新生儿胆红素代谢特点；新生儿黄疸的西医治疗。,内 容 提 要,一、概述,二、新生儿胆红素代谢特点,三、新生儿黄疸的分类 （一）生理性黄疸 （二）病理性黄疸,概 念,新生儿黄疸又称新生儿高胆红素血症，是因胆红素在体内积聚而引起的皮肤黏膜或其他器官的黄染。新生儿血中胆红素超过85.5119.7mol/L（成人超过34.2mol/L）可出现肉眼可见的黄疸。当血中未结合胆红素过高时，可引起胆红
2、素脑病（核黄疸），一般多留有神经系统后遗症，严重者可导致死亡。,中医学将本病称为“胎黄”或“胎疸”。隋.巢元方诸病源候论小儿杂病诸候胎疸候记载曰：“小儿在胎，其母脏气有热，熏蒸于胎，至生下小儿，体皆黄，谓之胎疸也。”胎黄除与先天胎禀因素有关外，还与分娩过程及后天感邪等多种因素有关。,4 天足月新生儿,明显皮肤黄疸, 一般情况良好,二、新生儿胆红素代谢特点,（一）胆红素生成较多 （二）血浆白蛋白联结胆红素的能力不足 （三）肝细胞处理胆红素能力差 （四）肠肝循环特点,（一）胆红素生成过多,（新生儿每日生成8.8mg/kg，成人3.8mg/kg） （1）宫内低氧，红细胞生成多；出生后血氧含量升高，过
3、多的红细胞被破坏 （2）红细胞寿命短，血红蛋白的分解速度是成人的2倍 （3）新生儿肝脏和其他组织中的血红素及骨髓红细胞前体较多,（二）血浆白蛋白联结胆红素的能力不足,（1）酸中毒：影响白蛋白与胆红素联结 （2）白蛋白含量较低（早产儿）,（三）肝细胞处理胆红素能力差,（1）摄取：Y、Z蛋白含量低（生后510天达到正常值） （2）结合：UDPGT（尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶）含量及活性低（正常的030%）（生后一周接近正常） （3）排泌 ：胆汁淤积,（四）肠肝循环特点,（1）肠道内正常菌群未建立 （2）葡萄糖醛酸苷酶（-GD）活性较高：DB水解、UB经肠吸收经门脉达肝脏 （3）胎粪含胆红素8020
4、0mg，如排泄延迟， 可使胆红素重吸收增加。,新生儿黄疸生理性 病理性,生理性黄疸,指单纯由于新生儿胆红素代谢特点所致的无临床症状的黄疸。50%-60%的足月儿和80%以上的早产儿可出现，但全身情况良好，且为自限性，不需治疗，预后良好,临床特点,足月儿：生后23天出现黄疸，45天达高峰，57天消退。最迟不超过2周。 早产儿：35天出现， 57天达高峰， 79天消退。黄疸较重，消退也慢，可延长至34周。 足月儿 血胆红素221mol/L（12.9mg/dl)，早产儿血胆红素257mol/L（15mg/dl)。 胆红素每天上升85.5 mol/L（5mg/dl）。,病理性黄疸,黄疸出现时间过早，生
5、后24小时内出现黄疸 黄疸持续时间长，足月儿2周，早产儿4周；或进行性加重，或退而复现。 血清胆红素值过高或上升过快，血清胆红素足月儿220.6mol/L（12.9mg/dl）,早产儿256.5mol/L（15mg/dl）. 胆红素每天上升85.5mol/L（5mg/dl） 血清结合胆红素34.2mol/L（2mg/dl）,1、感染性黄疸：新生儿肝炎、新生儿败血症 2、非感染性黄疸：新生儿溶血病、胆道阻塞、母乳性黄疸、G-6PD缺陷症、球形红细胞增多症、半乳糖血症等。,（二）病理性黄疸,1、感染性黄疸,（1）新生儿肝炎（hepatitis） 宫内病毒感染：乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单
6、纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等。 起病较缓而隐匿，常在生后数天至数周内渐见黄疸，在不受注意中持续或加剧，或生理性黄疸消退而又再度出现黄疸。 症状：食欲下降、呕吐、肝脏轻度至中度增大，脾增大不显著。 实验室：血清转氨酶增高，胆红素增高,（2）新生儿败血症（sepsis） 定义：病原体侵入血液并生长、繁殖、产生毒素，造成全身性反应。 病原体：细菌、霉菌、病毒或原虫等。,临床特点：早期症状不典型，表现为进奶量减少或不吃，发热或体温过低，病理性黄疸，哭声低，嗜睡或烦躁不安等症状；若出现肝脾轻、中度增大，出血倾向，休克，多脏器功能衰竭等则应高度怀疑本病的发生。,实验室检查：正常新生儿外周血WBC计数波
7、动范围大，WBC减少或N中杆状核细胞所占比例0.2提示存在感染。细菌培养和图片找菌意义更大。CRP在感染后6-8小时升高，2-3天达到高峰，可协助诊断。,2、非感染性黄疸,（1）新生儿溶血病（hemolytic disease）指母婴血型不合引起的同族免疫性溶血。我国以ABO血型不合最常见，其次为Rh血型不合引起的溶血病。,新生儿溶血病,发生机理 母婴血型不合胎儿RBC经胎盘入母体母血型抗体再入胎儿循环 RBC破坏。 Rh、RBC系统最常见。,临床表现：ABO溶血除引起黄疸外，其他改变不明显。Rh溶血可造成胎儿重度贫血，甚至心力衰竭。重度贫血、低蛋白血症和心力衰竭可导致全身水肿。贫血时，髓外造
8、血增强，可出现肝脾增大。 血清未结合胆红素过高可透过血脑屏障，使基底核等处的神经细胞黄染，发生胆红素脑病。,胆红素脑病（核黄疸）,（1）核黄疸前期：黄疸渐加深，反应差、嗜睡、吸奶无力或拒奶，未结合胆红素增高（）。 （2）核黄疸第一期（警告期）：与核黄疸前期症状相同，但严重得多，未结合胆红素（） （3）核黄疸第二期（痉挛期）：呻吟、尖叫、凝视、眼球震颤、角弓反张、抽搐、发热、呼吸不规则、双吸气、抽泣样呼吸、甚至。 （4）后遗症期（2月后）：神经系统后遗症（智力障碍、脑瘫、核黄疸四联症）,Rh血型不合组合 母Rh (-)、子Rh (+) 第一胎少发,ABO血型不合母O型、子A、B型可发生于第一胎,
9、（2）胆管阻塞,先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿，使肝内或肝外胆管阻塞，结合胆红素排泄障碍，导致病理性黄疸。 临床特点：黄疸呈进行性加重，大便颜色变淡，渐趋白色（呈白陶土色），尿色如红茶样； PE：腹部膨隆，肝脾增大、变硬，腹壁静脉显露。 实验室检查：初期结合胆红素增高，日久未结合胆红素亦增多。,（3）母乳性黄疸,喂母乳后发生未结合胆红素增高，发病机制尚未完全明确。 临床特点：患儿一般情况较好，暂停母乳35天黄疸减轻，在母乳喂养条件下，黄疸完全消退需12个月。,母乳性黄疸,早发型 迟发型黄疸出现时间 生后34天 生后68天 黄疸高峰时间 生后57天 生后23周 黄疸消退时间 23周 612周,
10、（4）其 他,遗传疾病，如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺陷、球形红细胞增多症、半乳糖血症等；药物因素，如由维生素K3、K4等药物可引起黄疸。,黄疸出现时间、伴随表现,24h内：Rh、ABO溶血病，宫内感染23d：生理性；重而持续不退病理性45d出现或加深：感染、胎粪排泄延迟消退延迟或持续加深：母乳性、感染性尿黄、便白：胆道梗阻、肝炎,生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别,中医病因病机,胎黄的发病与先天禀赋因素及后天感受湿邪或湿热毒邪密切相关。病机为湿邪或湿热之邪阻滞脾胃，肝失疏泄，胆汁外溢，而发为胎黄，病位主要在脾胃、肝胆。,中医病因病机,1、湿热熏蒸：孕母内蕴湿热传于胎儿，或胎产之时，或出
11、生之后，婴儿感受湿热邪毒。湿热邪毒蕴结脾胃，熏蒸肝胆，以致胆汁外溢皮肤、面目，发为胎黄。湿热熏蒸，黄色鲜明，属于阳黄。,中医病因病机,2、寒湿阻滞：婴儿先天禀赋不足，脾阳本虚，寒湿内生；或生后为湿邪所侵，蕴于脾胃，脾阳受困，湿从寒化。寒湿阻滞，气机不畅，以致肝失疏泄、胆液外溢而发病。因湿邪阻滞，脾阳受遏，故黄色晦暗，精神疲乏，属于阴黄之候。,中医病因病机,3、瘀积发黄：婴儿胎黄日久，脾湿内蕴，气机不利，血行受阻，气血郁滞，脉络瘀积，肝胆疏泄失常，胆液外溢发为胎黄。此外，亦有因胎儿先天缺陷，胆道阻塞，胆液瘀积于里，泛溢肌肤而发病。,中医病因病机,变证： 热毒炽盛，湿热化火，内陷厥阴，可出现黄疸加
12、深、神昏、抽搐等胎黄动风之危象； 邪毒炽盛，正气不足，气阳虚衰，出现面色苍白、四肢厥冷、呼吸急促、脉微等胎黄虚脱之证。,治 疗,治疗原则：重视病因治疗；同时采取必要的对症治疗，降低血中未结合胆红素浓度，防止胆红素脑病的发生。中医以利湿退黄为主要治疗原则。,西医治疗,1、病因治疗 新生儿肝炎以保肝治疗为主，供给充分的热量及维生素。禁用对肝脏有毒的药物。 先天性胆道闭锁的治疗，强调早期诊断，早期手术治疗。 新生儿败血症一般应联合应用抗生素静脉给药治疗，要早用药、足疗程（一般1014天），同时注意药物的副作用。 其他：注意防止低血糖、低体温，纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等。,2、对症治疗光疗,原理
13、：未结合胆红素在光照下发生光化学变化，转变成水溶性的异构体，经胆汁和尿液排出。 方法：单、双面蓝光灯，日光灯，太阳光也有效。,光疗指征：,一般患儿血清胆红素205.2mol/L（12mg/dl）。 超低出生体重儿85.5mol/L（5mg/dl）。极低出生体重儿102.6mol/L（6mg/dl）。 产前已诊断为新生儿溶血症者，出现黄疸即血清胆红素85.5mol/L（5mg/dl）。,光疗注意事项及副作用,眼、生殖器的保护，照射时间不超过3天 可出现发热、腹泻、皮疹，可继续光疗 蓝光可分解体内核黄素，加重溶血，故光疗时应补充核黄素 当血清结合胆红素大于68.4mol/L（4mg/dl）可使皮肤
14、呈青铜色，即青铜症，停止光疗。 光疗时应适当补充水分及钙剂。,药物疗法,1、供给白蛋白：输血浆每次10-20ml/kg或白蛋白1g/kg，以增加其与未结合胆红素的联合，减少胆红素脑病的发生。 2、纠正代谢性酸中毒：用5%碳酸氢钠提高血pH值，以利于未结合胆红素与白蛋白的联结。 3、肝酶诱导剂：能增加UD-PGT的生成和肝脏摄取未结合胆红素的能力。常用苯巴比妥每日5mg/kg,分2-3次口服，共4-5日。,换血疗法,1.换出部分血中的致敏红细胞和游离抗体，减轻溶血 2.换出大量胆红素，防止核黄疸的发生 3.纠正贫血，改善缺氧，防止心力衰竭 （大部分Rh溶血病和个别严重的ABO溶血病需换血治疗。）
15、,换血疗法-指征,确诊溶血病，出生时脐血胆红素68.4mol/L（4mg/dl），Hb120g/L，伴水肿、肝脾大、心衰 血清胆红素重度升高 有早期核黄疸症状者，不论胆红素高低 早产儿有缺氧、酸中毒者，或前一胎溶血严重者，放宽指征,中医治疗,辨证论治： 中医学关于黄疸的分类始于金贵要略，后世常分为阳黄与阴黄两类。 阳黄常由湿热熏蒸引起，病程较短，黄色鲜明，多伴有实热之象，常见于新生儿感染伴有发热及黄疸，新生儿肝炎综合征，新生儿溶血病等。 阴黄常因寒湿阻滞而致，病程较长，黄色晦暗，多伴有寒湿之象，可见于早产儿黄疸。 黄疸持续较久者 多属瘀积发黄，如先天性胆道畸形等。,病 机,湿邪或湿热之邪阻滞脾
16、胃，肝失疏泄，胆汁外溢，发为胎黄病位在脾，胃，肝，胆。,辨证论治,胎黄的辩证有寒,热,瘀的不同 湿热熏蒸所致胎黄，其黄色鲜明，舌质红，舌苔黄，一般病程较短，为阳黄 寒湿阻滞所致胎黄，其黄色晦暗，舌质淡，舌苔白腻，病程较长，为阴黄 气滞血瘀所致瘀积发黄，其黄疸日渐加重，胁下痞块质硬，唇舌紫暗或有瘀点,治 则,中医学治疗病理性胎黄以利湿退黄为主 湿热熏蒸治以清热利湿为法， 寒湿阻滞治以温中化湿为法， 瘀积发黄治以化淤消积为法。,分证论治,湿热熏蒸 症候 面目皮肤发黄，颜色鲜明，精神疲倦或烦躁啼哭，不欲吮乳，小便短黄，舌质红，苔舌苔黄腻，指纹紫滞。 治法 清热利湿退黄 方药 茵陈蒿汤加减 茵陈蒿 栀子 大黄 车前草 白茅根 茯苓,
