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1、第三章 新生儿与新生儿疾病,第二节 新生儿黄疸主讲人:刘莉萍 自治区中医院儿科教研室,本课目的,1、掌握:新生儿黄疸的生理性黄疸特征与病理性黄疸特征(鉴别诊断)。 2、掌握:新生儿黄疸的中医辨证论治。 3、了解:新生儿胆红素代谢特点;新生儿黄疸的西医治疗。,内 容 提 要,一、概述,二、新生儿胆红素代谢特点,三、新生儿黄疸的分类 (一)生理性黄疸 (二)病理性黄疸,概 念,新生儿黄疸又称新生儿高胆红素血症,是因胆红素在体内积聚而引起的皮肤黏膜或其他器官的黄染。新生儿血中胆红素超过85.5119.7mol/L(成人超过34.2mol/L)可出现肉眼可见的黄疸。当血中未结合胆红素过高时,可引起胆红
2、素脑病(核黄疸),一般多留有神经系统后遗症,严重者可导致死亡。,中医学将本病称为“胎黄”或“胎疸”。隋.巢元方诸病源候论小儿杂病诸候胎疸候记载曰:“小儿在胎,其母脏气有热,熏蒸于胎,至生下小儿,体皆黄,谓之胎疸也。”胎黄除与先天胎禀因素有关外,还与分娩过程及后天感邪等多种因素有关。,4 天足月新生儿,明显皮肤黄疸, 一般情况良好,二、新生儿胆红素代谢特点,(一)胆红素生成较多 (二)血浆白蛋白联结胆红素的能力不足 (三)肝细胞处理胆红素能力差 (四)肠肝循环特点,(一)胆红素生成过多,(新生儿每日生成8.8mg/kg,成人3.8mg/kg) (1)宫内低氧,红细胞生成多;出生后血氧含量升高,过
3、多的红细胞被破坏 (2)红细胞寿命短,血红蛋白的分解速度是成人的2倍 (3)新生儿肝脏和其他组织中的血红素及骨髓红细胞前体较多,(二)血浆白蛋白联结胆红素的能力不足,(1)酸中毒:影响白蛋白与胆红素联结 (2)白蛋白含量较低(早产儿),(三)肝细胞处理胆红素能力差,(1)摄取:Y、Z蛋白含量低(生后510天达到正常值) (2)结合:UDPGT(尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶)含量及活性低(正常的030%)(生后一周接近正常) (3)排泌 :胆汁淤积,(四)肠肝循环特点,(1)肠道内正常菌群未建立 (2)葡萄糖醛酸苷酶(-GD)活性较高:DB水解、UB经肠吸收经门脉达肝脏 (3)胎粪含胆红素8020
4、0mg,如排泄延迟, 可使胆红素重吸收增加。,新生儿黄疸生理性 病理性,生理性黄疸,指单纯由于新生儿胆红素代谢特点所致的无临床症状的黄疸。50%-60%的足月儿和80%以上的早产儿可出现,但全身情况良好,且为自限性,不需治疗,预后良好,临床特点,足月儿:生后23天出现黄疸,45天达高峰,57天消退。最迟不超过2周。 早产儿:35天出现, 57天达高峰, 79天消退。黄疸较重,消退也慢,可延长至34周。 足月儿 血胆红素221mol/L(12.9mg/dl),早产儿血胆红素257mol/L(15mg/dl)。 胆红素每天上升85.5 mol/L(5mg/dl)。,病理性黄疸,黄疸出现时间过早,生
5、后24小时内出现黄疸 黄疸持续时间长,足月儿2周,早产儿4周;或进行性加重,或退而复现。 血清胆红素值过高或上升过快,血清胆红素足月儿220.6mol/L(12.9mg/dl),早产儿256.5mol/L(15mg/dl). 胆红素每天上升85.5mol/L(5mg/dl) 血清结合胆红素34.2mol/L(2mg/dl),1、感染性黄疸:新生儿肝炎、新生儿败血症 2、非感染性黄疸:新生儿溶血病、胆道阻塞、母乳性黄疸、G-6PD缺陷症、球形红细胞增多症、半乳糖血症等。,(二)病理性黄疸,1、感染性黄疸,(1)新生儿肝炎(hepatitis) 宫内病毒感染:乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单
6、纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等。 起病较缓而隐匿,常在生后数天至数周内渐见黄疸,在不受注意中持续或加剧,或生理性黄疸消退而又再度出现黄疸。 症状:食欲下降、呕吐、肝脏轻度至中度增大,脾增大不显著。 实验室:血清转氨酶增高,胆红素增高,(2)新生儿败血症(sepsis) 定义:病原体侵入血液并生长、繁殖、产生毒素,造成全身性反应。 病原体:细菌、霉菌、病毒或原虫等。,临床特点:早期症状不典型,表现为进奶量减少或不吃,发热或体温过低,病理性黄疸,哭声低,嗜睡或烦躁不安等症状;若出现肝脾轻、中度增大,出血倾向,休克,多脏器功能衰竭等则应高度怀疑本病的发生。,实验室检查:正常新生儿外周血WBC计数波
7、动范围大,WBC减少或N中杆状核细胞所占比例0.2提示存在感染。细菌培养和图片找菌意义更大。CRP在感染后6-8小时升高,2-3天达到高峰,可协助诊断。,2、非感染性黄疸,(1)新生儿溶血病(hemolytic disease)指母婴血型不合引起的同族免疫性溶血。我国以ABO血型不合最常见,其次为Rh血型不合引起的溶血病。,新生儿溶血病,发生机理 母婴血型不合胎儿RBC经胎盘入母体母血型抗体再入胎儿循环 RBC破坏。 Rh、RBC系统最常见。,临床表现:ABO溶血除引起黄疸外,其他改变不明显。Rh溶血可造成胎儿重度贫血,甚至心力衰竭。重度贫血、低蛋白血症和心力衰竭可导致全身水肿。贫血时,髓外造
8、血增强,可出现肝脾增大。 血清未结合胆红素过高可透过血脑屏障,使基底核等处的神经细胞黄染,发生胆红素脑病。,胆红素脑病(核黄疸),(1)核黄疸前期:黄疸渐加深,反应差、嗜睡、吸奶无力或拒奶,未结合胆红素增高()。 (2)核黄疸第一期(警告期):与核黄疸前期症状相同,但严重得多,未结合胆红素() (3)核黄疸第二期(痉挛期):呻吟、尖叫、凝视、眼球震颤、角弓反张、抽搐、发热、呼吸不规则、双吸气、抽泣样呼吸、甚至。 (4)后遗症期(2月后):神经系统后遗症(智力障碍、脑瘫、核黄疸四联症),Rh血型不合组合 母Rh (-)、子Rh (+) 第一胎少发,ABO血型不合母O型、子A、B型可发生于第一胎,
9、(2)胆管阻塞,先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿,使肝内或肝外胆管阻塞,结合胆红素排泄障碍,导致病理性黄疸。 临床特点:黄疸呈进行性加重,大便颜色变淡,渐趋白色(呈白陶土色),尿色如红茶样; PE:腹部膨隆,肝脾增大、变硬,腹壁静脉显露。 实验室检查:初期结合胆红素增高,日久未结合胆红素亦增多。,(3)母乳性黄疸,喂母乳后发生未结合胆红素增高,发病机制尚未完全明确。 临床特点:患儿一般情况较好,暂停母乳35天黄疸减轻,在母乳喂养条件下,黄疸完全消退需12个月。,母乳性黄疸,早发型 迟发型黄疸出现时间 生后34天 生后68天 黄疸高峰时间 生后57天 生后23周 黄疸消退时间 23周 612周,
10、(4)其 他,遗传疾病,如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺陷、球形红细胞增多症、半乳糖血症等;药物因素,如由维生素K3、K4等药物可引起黄疸。,黄疸出现时间、伴随表现,24h内:Rh、ABO溶血病,宫内感染23d:生理性;重而持续不退病理性45d出现或加深:感染、胎粪排泄延迟消退延迟或持续加深:母乳性、感染性尿黄、便白:胆道梗阻、肝炎,生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别,中医病因病机,胎黄的发病与先天禀赋因素及后天感受湿邪或湿热毒邪密切相关。病机为湿邪或湿热之邪阻滞脾胃,肝失疏泄,胆汁外溢,而发为胎黄,病位主要在脾胃、肝胆。,中医病因病机,1、湿热熏蒸:孕母内蕴湿热传于胎儿,或胎产之时,或出
11、生之后,婴儿感受湿热邪毒。湿热邪毒蕴结脾胃,熏蒸肝胆,以致胆汁外溢皮肤、面目,发为胎黄。湿热熏蒸,黄色鲜明,属于阳黄。,中医病因病机,2、寒湿阻滞:婴儿先天禀赋不足,脾阳本虚,寒湿内生;或生后为湿邪所侵,蕴于脾胃,脾阳受困,湿从寒化。寒湿阻滞,气机不畅,以致肝失疏泄、胆液外溢而发病。因湿邪阻滞,脾阳受遏,故黄色晦暗,精神疲乏,属于阴黄之候。,中医病因病机,3、瘀积发黄:婴儿胎黄日久,脾湿内蕴,气机不利,血行受阻,气血郁滞,脉络瘀积,肝胆疏泄失常,胆液外溢发为胎黄。此外,亦有因胎儿先天缺陷,胆道阻塞,胆液瘀积于里,泛溢肌肤而发病。,中医病因病机,变证: 热毒炽盛,湿热化火,内陷厥阴,可出现黄疸加
12、深、神昏、抽搐等胎黄动风之危象; 邪毒炽盛,正气不足,气阳虚衰,出现面色苍白、四肢厥冷、呼吸急促、脉微等胎黄虚脱之证。,治 疗,治疗原则:重视病因治疗;同时采取必要的对症治疗,降低血中未结合胆红素浓度,防止胆红素脑病的发生。中医以利湿退黄为主要治疗原则。,西医治疗,1、病因治疗 新生儿肝炎以保肝治疗为主,供给充分的热量及维生素。禁用对肝脏有毒的药物。 先天性胆道闭锁的治疗,强调早期诊断,早期手术治疗。 新生儿败血症一般应联合应用抗生素静脉给药治疗,要早用药、足疗程(一般1014天),同时注意药物的副作用。 其他:注意防止低血糖、低体温,纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等。,2、对症治疗光疗,原理
13、:未结合胆红素在光照下发生光化学变化,转变成水溶性的异构体,经胆汁和尿液排出。 方法:单、双面蓝光灯,日光灯,太阳光也有效。,光疗指征:,一般患儿血清胆红素205.2mol/L(12mg/dl)。 超低出生体重儿85.5mol/L(5mg/dl)。极低出生体重儿102.6mol/L(6mg/dl)。 产前已诊断为新生儿溶血症者,出现黄疸即血清胆红素85.5mol/L(5mg/dl)。,光疗注意事项及副作用,眼、生殖器的保护,照射时间不超过3天 可出现发热、腹泻、皮疹,可继续光疗 蓝光可分解体内核黄素,加重溶血,故光疗时应补充核黄素 当血清结合胆红素大于68.4mol/L(4mg/dl)可使皮肤
14、呈青铜色,即青铜症,停止光疗。 光疗时应适当补充水分及钙剂。,药物疗法,1、供给白蛋白:输血浆每次10-20ml/kg或白蛋白1g/kg,以增加其与未结合胆红素的联合,减少胆红素脑病的发生。 2、纠正代谢性酸中毒:用5%碳酸氢钠提高血pH值,以利于未结合胆红素与白蛋白的联结。 3、肝酶诱导剂:能增加UD-PGT的生成和肝脏摄取未结合胆红素的能力。常用苯巴比妥每日5mg/kg,分2-3次口服,共4-5日。,换血疗法,1.换出部分血中的致敏红细胞和游离抗体,减轻溶血 2.换出大量胆红素,防止核黄疸的发生 3.纠正贫血,改善缺氧,防止心力衰竭 (大部分Rh溶血病和个别严重的ABO溶血病需换血治疗。)
15、,换血疗法-指征,确诊溶血病,出生时脐血胆红素68.4mol/L(4mg/dl),Hb120g/L,伴水肿、肝脾大、心衰 血清胆红素重度升高 有早期核黄疸症状者,不论胆红素高低 早产儿有缺氧、酸中毒者,或前一胎溶血严重者,放宽指征,中医治疗,辨证论治: 中医学关于黄疸的分类始于金贵要略,后世常分为阳黄与阴黄两类。 阳黄常由湿热熏蒸引起,病程较短,黄色鲜明,多伴有实热之象,常见于新生儿感染伴有发热及黄疸,新生儿肝炎综合征,新生儿溶血病等。 阴黄常因寒湿阻滞而致,病程较长,黄色晦暗,多伴有寒湿之象,可见于早产儿黄疸。 黄疸持续较久者 多属瘀积发黄,如先天性胆道畸形等。,病 机,湿邪或湿热之邪阻滞脾
16、胃,肝失疏泄,胆汁外溢,发为胎黄病位在脾,胃,肝,胆。,辨证论治,胎黄的辩证有寒,热,瘀的不同 湿热熏蒸所致胎黄,其黄色鲜明,舌质红,舌苔黄,一般病程较短,为阳黄 寒湿阻滞所致胎黄,其黄色晦暗,舌质淡,舌苔白腻,病程较长,为阴黄 气滞血瘀所致瘀积发黄,其黄疸日渐加重,胁下痞块质硬,唇舌紫暗或有瘀点,治 则,中医学治疗病理性胎黄以利湿退黄为主 湿热熏蒸治以清热利湿为法, 寒湿阻滞治以温中化湿为法, 瘀积发黄治以化淤消积为法。,分证论治,湿热熏蒸 症候 面目皮肤发黄,颜色鲜明,精神疲倦或烦躁啼哭,不欲吮乳,小便短黄,舌质红,苔舌苔黄腻,指纹紫滞。 治法 清热利湿退黄 方药 茵陈蒿汤加减 茵陈蒿 栀子 大黄 车前草 白茅根 茯苓,