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1、头 痛,【概说】,（一）定义头痛是指头部经脉拘急或失养，清窍不利所引起的头部疼痛为特征的种病证。,【概说】,（二）症状特点 1、自觉头部疼痛为共同特征 2、疼痛部位 部位：前额、颞部、顶部、枕部 经脉：阳明、少阳、厥阴、太阳 3、疼痛性质 （1）外感头痛：突然发作、疼痛剧烈、痛无休止，其痛以刺痛、灼痛、跳痛、胀痛为主。 （2）内伤头痛：缓慢起病、痛势绵绵、时痛时止，久而不愈，其痛以空痛、隐痛、昏痛为主。,【概说】,（三）源流 1、命名： （1）内经称“头风”，“脑风” （2）难经提出“厥头痛”（气逆于上，痰逆于上）、“真头痛”,【概说】,2、病因病机： （1）内经责之于外邪（风邪）、寒邪及内伤
2、。 素问奇病论“当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛” 素问风论“风气循风府而上，则为脑风”；“新沐中风，则为首风” 素问五藏生成篇“是以头痛癫疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚则入肾”。,【概说】,（2）伤寒论 遵内经六经头痛之名，但提及的只有太阳病，少阳病、阳明病，厥阴病头痛。 （3）东垣十书明确将头痛分为外感与内伤 （4）丹溪心法认为头痛多属于“痰”与“火”， （5）证治准绳“医书多分头痛、头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛；深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也”,【概说】,3、治疗（1）伤寒论：“少阳头痛，往来寒热，不可发汗，用柴胡汤调解之”
3、。“厥阴头痛，干呕吐涎沫，用吴茱萸汤”,【概说】,（2）李杲分经用药治疗：“太阳头痛，恶风而脉浮紧，川芎、羌活、独活、麻黄之类为主；少阳经头痛，脉弦细，往来寒，柴胡为主；阳明头痛，自汗发热恶寒，脉浮缓长实者，升麻、葛根、石膏、白芷为主；太阴头痛，必有痰，苍术、半夏、南星为主；少阴经头痛，三阴阳经不流行而足寒气逆为寒厥，其脉沉细，麻黄附子细辛为主；厥阴头顶痛者，或吐痰沫厥冷，其脉浮缓，吴茱萸汤主之”,【概说】,（3）丹溪心法则强调头痛需用引经药：“头痛需用川芎，如不愈各加引经药。太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阳细辛，厥阴吴茱萸。” （4）医林改错开创血瘀头痛用血府逐瘀汤,头痛可见于西
4、医学内、外、神经、精神、五官等各科疾病中。本节所讨论主要为内科常见的头痛，如血管性头痛、紧张性头痛、三叉神经痛、外伤后头痛、部分颅内疾病、神经官能症及某些感染性疾病、五官科疾病的头痛等，均可参照本节内容辨证施治。,4. 范 围,头部对疼痛敏感的结构,颅内结构：静脉窦及引流到静脉窦的皮层静脉；颅底动脉环及其近端主要分支；支配硬脑膜的动脉，如脑膜前动脉和中动脉；三叉、舌咽和迷走神经；颈1-3脊神经。 颅外结构：头皮；颅外动脉；颅骨骨膜；头皮下组织、肌肉；外耳、中耳；鼻腔和鼻旁窦的粘膜；眼；牙。 头痛的机制：炎症、损伤、牵引、推移、扩张、肿瘤、压迫等使痛觉敏感结构受到刺激。,【病因病机】,1、外感六
5、淫风寒 寒凝血脉 风热 上炎清窍 脉络拘急、失荣 外感头痛 风湿 蒙蔽清窍,【病因病机】,2、内伤头痛 肝郁化火肝阳上亢 上扰清窍 肝肾阴亏痰浊内生 蒙蔽清阳 脾失健运气血亏虚 脑海失养内伤头痛 禀赋不足肾精亏损 髓海失养 劳欲无度久病入络瘀血阻滞 脑络不通 跌仆损伤,【诊断】,（一）诊断要点1以头痛为主症，或全头痛，或局部疼痛，头痛性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。 2外感头痛者当兼有外感证候，且起病较急，病程较短暂，内伤头痛者则兼有内伤证候，且起病缓慢，呈反复发作。 3血常规、脑脊液检查，测血压及经颅多普勒、脑电图、头颅CT或MRI等检查有助于诊断。,【诊断】,（二）鉴别诊断本病应与真头
6、痛等相鉴别。 真头痛：突发剧烈头病，爆炸样，持续不止，伴颈项强直，甚至角弓反张，四肢抽搐，喷射状呕吐。见于流脑，蛛网膜下腔出血,【辨证论治】,（一）辨证要点1、辨外感内伤即轻重（久暂） 内伤头痛：病势轻（缓），病程长，反复发作，多表现为隐痛，空痛、昏痛； 外感头痛：病势剧，起病短暂，多表现为掣痛，跳痛、灼痛、刺痛、胀痛、重痛。,【辨证论治】,2、辨部位：太阳头痛：后枕部，下连于项 阳明头痛：前额及眉棱 少阳头痛：颞侧、连及耳部 厥阴头痛：巅顶，或连于目部,【辨证论治】,3、辨性质：胀痛、重坠：痰湿 跳痛：肝火 隐痛、空痛、昏痛：气血不足，肝肾阴虚 刺痛：瘀血,【辨证论治】,4、辨诱因（影响因素
7、）劳倦加重：气虚 变天加重：寒湿 情绪变化加重：肝火 失眠加重：肝肾阴虚,【辨证论治】,（二）治疗要点审证求因，审证论治 外感头痛：祛风散邪（活络） 内伤头痛：滋阴养血补虚 虚实夹杂（肝阳、痰浊、瘀血）、虚实兼顾,【辨证论治】,循经用药 太阳头痛: 羌活、蔓荆子、川穹； 阳明头痛: 葛根、白芷、知母； 少阳头痛: 柴胡、黄芩、川芎； 厥阴头痛: 藁本、吴茱萸； 太阴头痛: 苍术； 少阴头痛: 细辛。,【辨证论治】风寒头痛,（三）分证论治-外感头痛 1、风寒头痛 （1）辨证依据： 主症：全头痛，痛势较剧烈，痛连项背，常喜裹头； 兼次症：恶风寒,口淡不渴； 舌象：舌质淡红，苔薄白； 脉象：脉浮紧。
8、,【辨证论治】风寒头痛,（2）治法：疏风散寒。（3）方药：川芎茶调散。 川芎：辛温气香，上达巅顶。行血中之气，祛血中之风，为治外感头痛之要药； 羌活、白芷：疏散太阳、阳明之风邪寒邪； 细辛、薄荷、荆芥、防风：辛散上行，祛风散寒解表； 甘草：和中缓急。,【辨证论治】风寒头痛,（4）临床应用：寒邪侵犯厥阴：巅顶头痛，干呕，吐涎，甚或四肢厥冷，苔白，脉沉（寒厥头痛），吴茱萸汤加法夏、藁本、川芎。寒犯少阴：头痛，背寒，足寒气逆，苔白脉沉细（少阴头痛），温肾散寒，麻黄附子细辛汤加味。,【辨证论治】风热头痛,2、风热头痛（1）辨证依据： 主症：头痛而胀，甚则如裂； 兼次症：发热恶风，面红赤，口渴喜饮，大便
9、秘结，小便黄赤； 舌象：舌边尖红，苔薄黄； 脉象：脉浮数。,【辨证论治】风热头痛,（2）治法：祛风清热。（3）方药：芎芷石膏汤加减。 川芎、白芷、菊花、羌活、生石膏：疏风清热止痛； 黄芩、栀子：辛凉清解； 或用桑菊饮加黄芩、栀子（发热、恶风明显时用）。,【辨证论治】风热头痛,（4）临床应用便秘者加大黄、芒硝通腑泄热，或合黄连上清丸以苦寒降火，通腑泄热。口渴欲饮者：加花粉、石斛等。,【辨证论治】风湿头痛,3、风湿头痛（1）辨证依据： 主症：头痛如裹； 兼次症：肢体困重，身热不扬，胸闷纳呆，小便不利，大便溏薄； 舌象：舌淡红，苔白腻； 脉象：脉濡或滑。,【辨证论治】风湿头痛,（2）治法：祛风胜湿。
10、（3）方药：羌活胜湿汤。 羌活、独活：祛风胜湿止痛； 防风、藁本、川芎、蔓荆子：祛风活血止痛； 甘草：调和诸药。,【辨证论治】风湿头痛,4临床应用：纳呆便溏胸闷：加苍术、厚朴、陈皮； 恶心呕吐：加法夏、生姜、藿香； 暑湿：身热汗出不扬，胸闷口渴者，改用黄连香薷饮加藿香、佩兰。 小便不利：加苡仁、淡竹叶。,【辨证论治】肝阳头痛,内伤头痛 1、肝阳头痛 （1）辨证依据： 主症：头胀痛，或抽掣而痛，头痛多为两侧； 兼次症：头晕目眩，心烦易怒，面红目赤，口苦胁痛，失眠多梦； 舌象：舌质红，苔黄； 脉象：脉弦数。,【辨证论治】肝阳头痛,（2）治法：平肝潜阳。（3）方药：天麻钩藤饮。 天麻、钩藤、石决明：
11、平肝潜阳； 黄芩、栀子：清泄肝火； 牛膝、杜仲、桑寄生：补益肝肾； 夜交藤、茯神：养心安神。,【辨证论治】肝阳头痛,（4）临床应用：肝肾阴虚：头痛绵绵日久不愈，腰膝酸软者加何首乌、生地、栀子、早莲草、枸杞、白芍等； 肝火亢盛：清肝泻火，加龙胆草、大黄、夏枯草等； 阳亢风动：镇肝潜阳熄风，加龙牡、鳖甲、龟板等。,【辨证论治】血虚头痛,2、血虚头痛（1）辨证依据： 主症：头痛隐隐，时时昏晕，遇劳加重； 兼次症：面色少华，头晕，神疲乏力； 舌象：舌质淡，苔薄白； 脉象：脉细弱。,【辨证论治】血虚头痛,（2）治法：滋阴养血。（3）方药：加味四物汤。 生地、当当、白芍：滋阴养血； 蔓荆子、川芎、菊花、黄
12、芩：清头目而止痛； 甘草：调和诸药。,【辨证论治】血虚头痛,（4）临床应用：兼气虚加参、芪等，或用人参养营汤；肝血不足加酸枣仁、珍珠母等。,【辨证论治】气虚头痛,3、气虚头痛（1）辨证依据： 主症：头痛隐隐，时发时止，遇劳加重； 兼次症：纳食减少，神疲乏力，气短懒言，自汗，面色晄白； 舌象：舌淡，苔薄白； 脉象：脉细弱。,【辨证论治】气虚头痛,（2）治法：益气升清。（3）方药：益气聪明汤。 黄芪、人参、甘草：健脾益气 升麻、葛根：引清气上升 蔓荆子、芍药：养血祛风止痛。,【辨证论治】气虚头痛,（4）临床应用：气血两虚：气血双补，加熟地、首乌、阿胶等或用人参养营汤。,【辨证论治】痰浊头痛,4、痰
13、浊头痛（1）辨证依据： 主症：头痛昏蒙； 兼次症：胸脘痞闷，纳呆呕恶，； 舌象：舌苔白腻； 脉象：脉滑或弦滑。,【辨证论治】痰浊头痛,（2）治法：健脾燥湿，化痰息风。（3）方药：半夏白术天麻汤。 天麻：平肝熄风； 法夏、黄芩、白术、陈皮、生姜：健脾化痰降逆止呕； 大枣、甘草：调和脾胃。,【辨证论治】痰浊头痛,（4）临床应用：胸脘痞闷加厚朴、枳实、菖蒲宽胸和中降逆； 痰浊化热加竹茹、枳实、黄连等，或用黄连温胆汤； 痰湿寒化。,【辨证论治】肾虚头痛,5、肾虚头痛（1）辨证依据： 主症：头痛而空； 兼次症：腰膝酸软，眩晕耳鸣，遗精带下，神疲乏力 舌象：舌淡胖，或舌红，苔薄白，或少苔、剥苔； 脉象：脉
14、细无力。,【辨证论治】肾虚头痛,（2）治法：补肾填精。（3）方药：大补元煎。 生地、山萸肉、杜仲、山药、枸杞：滋补肝阴； 人参、当归、甘草：补益气血。,【辨证论治】肾虚头痛,（4）临床应用：偏阳虚：加鹿茸、熟附子、肉桂等；或肾阳不足：表现面浮肢肿，心悸气促者右归丸或合真武汤； 偏阴虚：加二至丸、知柏等。或阴虚内热：表现面部烘热，面颊红赤者用知柏地黄丸； 精亏较甚：见耳鸣耳聋、昏痛眩晕者用左归丸（或加龟板、阿胶）； 遗精带下：加莲须、芡实、金樱子。,【辨证论治】瘀血头痛,6、瘀血头痛（1）辨证依据： 主症：头痛经久不愈，痛处固定不移；刺痛， 兼次症：日轻夜重，或头部有外伤史； 舌象：舌紫暗，或舌
15、边尖夹有瘀斑、瘀点，苔薄白； 脉象：脉细或细涩。,【辨证论治】瘀血头痛,（2）治法：活血化瘀，通窍止痛。（3）方药：通窍活血汤或。 赤芍、川芎、桃仁、红花：活血化瘀； 麝香、葱：通窍散瘀止痛； 黄酒：辛窜活血； 大枣：甘温益气、缓和药性。,【辨证论治】瘀血头痛,（4）临床应用：气虚血瘀：加参、芪以益气；头痛剧烈：加虫类药搜风通络。,【辨证论治】其它,7、其它 （1）雷头风 风邪湿毒上攻头目：头痛如雷鸣，头面起核，憎寒壮热者，治宜祛风除湿、清热解毒，选用清震汤合普济消毒饮。 （2）偏头风 肝经风火上扰：头痛暴发，痛势剧烈，局限于头部一侧，或痛连眼、齿，痛止如常人，治宜平肝熄风，选用天麻钩藤饮加菊
16、药、川芎、全蝎、蜈蚣等。若夹痰热，佐以清热涤痰，加黄连、半夏、胆南星、枳实等；若久病不愈，瘀血阻络，佐以活血通络，加桃仁、红花、丹皮、赤芍、蜈蚣、全虫等。,【临证经验】,（2）配伍风药高巅之上，唯风可到，风药轻扬，易达病所，故临床治疗头痛，不唯外感，即使内伤头痛，亦常配伍风药，如防风、羌活、白芷、荆芥等。但风药走散，久服伤气；风药多辛散，易伤阴津，故阴血亏虚之人当慎用。,【临证经验】,（3）重用川芎中医有“治风先治血，血行则风自灭”之说。川芎为血中气药，能上则行头目，下达血海，通行诸经气血，为治疗头痛之要药。临床用量多在15-30克，甚至多达60克。多配以细辛或牛膝，细辛具芳香通窍止痛为功，两者合用，效果卓著，牛膝主活血通经，引血下行，与川芎相配，使升降有序，防止川芎升散太过。川芎亦可与生地、白芍为伍，以防辛散太过。,
