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1、类风湿关节炎 （Rheumatoid Arthritis, RA）,风湿性疾病,1、掌握RA的临床表现、诊断和鉴别诊断掌握RA的治疗 2、熟悉RA的病理改变和实验室检查 3、了解RA的病因、发病机制,讲授目的和要求,病案分析,问题： （1）该病例有何特点？ （2）行何种检查？如何诊断？应与哪些疾病鉴别？ （3）怎样治疗？预后如何？,类风湿性关节炎是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性（全身性）、自身免疫性疾病。,一、概述,基本病理改变慢性滑膜炎,侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏，最终关节畸形和功能丧失。,前驱症状： 乏力全身不适低热体重下降食欲下降偶有肌肉酸痛,五、临床表现,（一）、
2、关节症状1、关节晨僵2、关节疼痛与压痛3、关节肿胀4、关节畸形5、特殊关节受累6、关节功能障碍,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节 晚期受影响的关节,通常侵犯的关节,1、关节晨僵（morning stiffness） 占95%以上表现：病变关节在夜间或日间静止不动后出现僵硬的感觉，至少持续1小时。缓解：经活动或温暖后晨僵可减轻或消失。意义：晨僵时间与关节炎严重性呈正比，可作为疾病活动指标之一。,2、关节疼痛（pain）与压痛（tenderness）常是最早的症状最见部位：
3、腕、掌指关节、近端指间关节特点：呈对称性、持续性，时轻时重，伴有压痛。,3、关节肿胀（swelling） 原因：关节腔内积液和周围软组织炎引起，病程长者可因滑膜肥厚引起。常见部位：腕关节、近端指间关节、掌指关节、膝关节，也多为对称性。这些关节肿胀容易发现。,4、关节畸形（joint deformity）晚期表现原因：内忧外患（1）、滑膜炎的绒毛破坏作用（2）、关节周围的肌腱、韧带受损（3）、关节周围的肌肉萎缩、痉挛,(1)掌指关节半脱位 尺侧偏斜,(2) 指间关节屈曲畸形 “爪形手”,(3)纽扣花样畸形,(4)天鹅颈样畸形（常见）,(5)“望远镜”手：手指关节损害严重，可被拉长或压缩，如同看戏
4、用的小望远镜。,（6）跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移,晚期严重的关节畸形,5、特殊关节受累的表现（1）、颈椎常见：颈颈的小关面和寰枢关节有颈痛和颈活动受限，治疗后可好转。（2）、肩、髋关节周围软组织丰富，很难发现关节肿胀。表现：关节局部疼痛和活动受限。,（ 3）、颞颌关节：占1/4患者。表现：讲话、咀嚼时疼痛，严重时张口困难。,6、关节功能障碍（Joint dysfunction）由关节肿痛和结构破坏所致（1）滑膜炎症状：可逆（2）关节结构破坏的表现：很难逆转,美国风湿病协会对RA关节功能障碍分级,级 能胜任日常生活中各项活动 级 生活自理和工作，非职业活动受限 级 生活自理，但职业和非职业活
5、动受限 级 生活不能自理，且丧失工作能力,（二）、关节外表现1、类风湿结节（rheumatoid nodules）特异表现，占20%30%多见于：RF阳性、晚期和有严重全身症状者好发于：关节隆突部及经常受压部位的皮下，如前臂伸侧、肘部鹰嘴突附近、枕、骶部、跟腱等处。意义：其存在提示病变活动,2、类风湿血管炎（vasculitis）主要累及动脉，为坏死性血管炎，可伴血栓形成，少数引起局部组织坏死或溃疡。,眼部巩膜炎：可影响视力。患者可伴有雷诺现象，RF多为阳性，补体常降低。,3、肺肺间质病变是最常见的肺病变占30%。,肺内类风湿结节 胸膜炎,4、心脏 心包炎最常见,5、胃肠道症状：上腹部不适、恶
6、心、纳差疼痛、甚至黑便等原因：与服用抗风湿药物有关，尤其是非甾体抗炎药很少由类风湿关节炎本身引起。,6、肾脏很少累及肾脏,7、神经系统1、脊髓受压颈椎受累引起，如颈椎半脱位。表现为双手感觉异常和握力下降，腱反射多亢进，病理反射阳性。,2、周围神经受压腕管综合征：腕关节滑膜炎性增生，腕横韧带增厚，腕管内的正中神经受压,8、血液系统（1）、贫血 RA本身所致：正细胞正色素性贫血 非甾体抗炎药引起消化道出血所致：小细胞低色素性贫血（2）、Felty （费尔蒂）综合征RA伴有脾肿大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。,9、干燥综合征（Sjgrens Syndrome）占30%40%是外分泌腺
7、（泪腺，腮腺，舌下腺、颌下腺）炎症。表现有口干，眼干，可有腮腺肿大。,（一）、血象轻至中度贫血活动期患者血小板增高白细胞计数及分类多正常（二）、血沉（ESR）（三）、C反应蛋白（CRP）ESR和CRP均能反映滑膜炎症活动性无诊断特异性注：CRP是炎症时出现的急性期蛋白之一,六、实验室和其他辅助检查,（四）、自身抗体1、类风湿因子（RF） 是一种自身抗体可分为IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF常规临床测得的是IgM型RF活动期阳性率达70%数量(滴度)与RA活动性和严重性成正比。,RF也可见于其他疾病，包括：（1）多种缔组织病：如SLE等；（2）慢性感染：如慢性肺结核、亚急性细菌性心内膜炎
8、等；（3）急性病毒性感染：如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等；（4）寄生虫感染：如疟疾、血吸虫病等；（5）高球蛋白血症（6）恶性肿瘤（7）正常人：5%有低滴度阳性，老年人更高。所以，RF特异性较差，对RA诊断有局限性，RF阳性者必须结合临床才能诊断本病。,2、抗角蛋白抗体谱 （1）抗核周因子（APF）抗体（2）抗角蛋白抗体（AKA）（3）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）（4）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP） 靶抗原：为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白,意义： （1）有助于RA的早期诊断，尤其是血清RF阴性，临床症状不典型的患者。 （2）其敏感性虽不如RF，但对RF特异性较RF高，达90以上。,（五）、
9、免疫复合物和补体1、免疫复合物占70%，尤其是活动期和RF阳性的患者。2、补体升高：急性期和活动期降低：少数有血管炎的患者,（六）、关节滑液正常关节滑液3.5ml。关节炎症时：（1）滑液量增加（2）滑液中白细胞明显增多，可达 200075000106/L，以中性为主。（3）粘度差（4）含糖量低于血糖,（七）、关节X线检查手指及腕关节最易受累，所以其X线片应用最多。意义：用于诊断、关节病变的分期、监测病变的演变缺点：X线片有组织重叠影，不利于发现早期RA的病变。,手平片示骨质疏松，近端指间关节狭窄（左）。掌指关节尺侧偏斜（右）。,（八）、其他影像学检查CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MR
10、I：可以显示关节软组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况（九）、关节镜及针刺活检有助于诊断,1、诊断标准（7条） 1987年美国风湿病学会提出RA分类标准:(1) 晨僵至少持续l小时（每天），病程6周；(2) 3个或3个以上的关节肿，病程6周； (3) 手关节炎：腕、掌指或近端指间关节肿，病程6周；(4) 对称性关节炎，病程6周；(5) 皮下结节（即类风湿结节）；(6)血清类风湿因子含量升高。(7)手X线片表现（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）；7项中有4项或以上者，可诊断为RA。但早期或不典型患者，需结合临床、辅助检查而进行综合全面的考虑。,七、诊断和鉴别诊断,2、鉴别诊断主要与下列疾病
11、鉴别： 强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，AS） 银屑病关节炎（Psoriatic arthritis，PA） 骨关节炎（osteoarthritis，OA） 痛风(gout) 系统性红斑狼疮（SLE）,（1）、强直性脊柱炎（AS）多为青壮男性；如果四肢关节受累，以非对称性下肢大关节炎为主，手关节极少受累；血清类风湿因子多为阴性；主要侵犯骶髂关节及脊柱，X线检查有骶髂关节炎表现和脊柱呈竹节状改变；可有家族史，90%以上HLA-B27阳性。,（2）、银屑病关节炎（PA）30%50%的患者有对称性多关节炎，与RA 很相似。 但银屑病关节炎有以下特征： 发生于银屑病若干年后
12、； 远端指关节受累更明显（附着端炎和手指炎）； 除外周关节外，可同时有骶髂关节炎和脊柱炎； 血清RF阴性。,（3）、骨关节炎（OA）多见于50岁以上者。关节痛不如RA明显，有运动后加重、休息后缓解的特点。累及负重关节（膝、髋）为主，手指以远端指关节骨性增生和结节为特点。ESR增快不明显或正常，RF阴性。关节X线：关节间隙狭窄、软骨下骨硬化，呈象牙质变性，边缘性骨赘及囊性变，无侵蚀性病变。,（4）、系统性红斑狼疮（SLE）部分SLE以手指关节肿痛为首发症状，但SLE有以下特点： SLE关节病变较轻，关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。雷诺现象常见，而皮下结节罕见。 血清抗核抗体、
13、抗双链DNA抗体多阳性，补体低下则在早期就出现。 X线检查无关节侵蚀性改变与骨质改变。,八、治疗,由于本病病因不明，临床上尚缺乏根治及预防的有效措施 治疗本病的目的1. 减轻患者症状，如关节肿痛，晨僵等2. 控制疾病进展，防止或减少关节骨质的破坏、尽最大努力地保护受累关节功能3. 促进关节修复故强调早期诊断，早期治疗,关键：早期诊断和早期治疗。治疗措施包括：1、一般性治疗2、药物治疗3、外科手术治疗,一、一般性治疗休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼物理疗法等卧床休息：适用于急性期、发热以及内脏受累的患者。,二、药物治疗分类：（1）非甾体抗炎药（NSAID）（2）改变病情抗风湿（DMARD）（
14、3）糖皮质激素（corticosteroid）（4）植物药,（一）非甾体抗炎药（NSAID）作用机制：抑制环氧化酶(COX)以减少花生四烯酸代谢为前列腺素。作用：镇痛消肿，但不能控制病情。分类：1、非选择性COX（环氧酶）抑制剂2、选择性COX-2抑制剂,副作用：（1）消化道副作用，例如胃部不适，甚至胃粘膜溃疡、出血、穿孔。最常见。（2）浮肿和血压升高：肾排钠受抑制（3）肾间质性损害：长期应用出现的肾毒性注意事项：只选用一种，不宜同时服二种。至少服用二周方能判断疗效，一种无效可换另一种。,常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs,*为COX2选择性抑制剂。,（二）改变病情抗风湿药（DMARD）作用
15、：改善关节症状阻止关节结构破坏，但不能彻底消除滑膜炎症反应起病后3个月就可出现关节结构破坏，因此应及早使用本类药物。多数患者需至少选用二种DMARD联合应用，方能达到上述治疗目的。,用于治疗类风湿关节炎的DMARDs,（三）肾上腺糖皮质激素本药有强大的抗炎作用，可使关节炎症状得到迅速而明显的缓解，但停药后症状会复发。长期应用会造成停药困难，并可出现许多不良反应。主要适用于：1、有关节外症状；2、关节炎明显而又不能为非甾体抗炎药控制者；3、关节炎急性发作，DMARD尚未起效时。,药物治疗需注意：个体化：RA病情及对治疗的反应个体差异很大，所以治疗方案要强调个体化。联合治疗：对受累关节超过20个，
16、起病2年内就出现关节骨破坏，RF量持续很高，有关节外症状者，及早使用一种以上DMARD联合治疗。,（四）植物制剂,雷公藤 青藤碱 白芍总甙,（五）其他治疗,生物制剂 TNF-单克隆抗体（infliximb） 人可溶性TNF受体融合蛋白（Etanercept） 干细胞移植 基因治疗,三、外科手术治疗滑膜切除术人工关节置换术关节融合术其他软组织手术,九、预后,大多数患者病程迁延头2-3年致残率较高，3年内关节破坏达70%积极、正确治疗使80%以上的患者病情缓解只有少数患者最终致残,影响预后的指标,尚无准确预测预后的指标，通常认为： 男性比女性预后好 发病晚者较发病早者预后好 起病时关节受累数多，或病程中累及关节数大于20个预后差 持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差,有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良 短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/日以下者预后差 未接受合理治疗者预后差,
