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1、骨关节炎的诊治策略,解放军总医院第一附属医院（原304医院）骨科赵 庆 ,以骨关节炎为代表的退行性关节病变(DJD)确认为一种慢性独立疾病，由应力、代谢、遗传及其它多种相关因素诱发关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失的关节疾病。,骨关节炎 (osteoarthritis OA),骨质增生 骨刺 关节退变 “老寒腿”,骨性关节炎 骨膜炎 “风湿”,关节软骨2-3mm厚 稳定的胶元结构局部可承受 1-4mpa (150-600磅/吋2)每年活动次数 约2百万次终生软骨与软骨下骨不分离,关节软骨的基本结构,关节软骨胶原网的基本结构,PGs与胶原含量比例在关节内成逆向变化,80%,骨关节炎病因,原发性：
2、衰老 继发性：创伤、肥胖、炎症、反复过度使用、代谢障碍、遗传、生物力学的改变,正常软骨收到不正常的力 正常的力作用到不正常的软骨,正常受力 钝性冲击伤,骨关节炎的发病机理,软骨细胞的破坏蛋白溶解酶的释放软骨基质降解胶原网断裂蛋白聚糖的降解软骨弹性下降 屏障作用减弱 软骨的再生 炎症因子的作用 IL-1 TNF-a等，促进软骨细胞产生大量的基质金属蛋白酶,软骨修复组织的性能,不具有正常软骨生物力学的性能Proteoglycans含量低粘弹性低，使关节中的应力增加。,软骨细胞,合成,分解,骨关节炎的发病机制,最简单的一句话：,-1,蛋白聚糖 胶原透明质酸其他基质分子,骨关节炎流行病学,年龄 45岁
3、 35% 年龄 60岁3550 有症状80 在X线上有OA表现 年龄 75岁80% 美国 60岁以上OA病人约1600万 中国 60岁以上人口占人口总数10%约6500万 有OA症状*,*IMS数据,骨关节炎的分类, 根据受累关节的数目分为：单关节寡关节多关节,-1,根据有无原因可分为： 原发和继发,骨关节炎的分类,-2,原发性OA分类,局限性：手、足、膝、髋、脊柱、其他单个部位,全身性,根据有无特殊症状可分为： 炎性OA侵蚀性OA萎缩性或破坏性OAOA伴软骨钙化。,骨关节炎的分类,-3,骨关节炎的诊断,临床表现 疼痛 肿胀 功能障碍 畸形初行疼痛 缓解(行走距离渐短）疼痛夜间痛 影象学表现
4、X线 MRI B超 实验室检查 血沉 C-反应蛋白 血清透明质酸（HA)升高 关节液HA下降 关节镜检查,骨关节炎的症状,许多病人有病理或放射学改变但无临床症状。,-1,通常起病缓慢、隐袭 病人难以说出起病时间。,骨关节炎的症状,-2,早期症状为弥漫性、间歇性关节痛 通常与活动有关 也可有发僵和定位不明确邻近肌肉痛。,骨关节炎的症状,-3,骨关节炎的主要体征,. 沿关节缘有压痛点 . 关节缘骨性膨大. 粗糙的捻发音（爆裂音或绞锁）. 活动受限，活动痛. 软组织肿胀和轻度炎症（冷性渗出）. 关节有紧缩感. 关节不稳（严重的明显的骨或关节破坏） 畸形,关节软骨变性破坏 软骨下骨硬化、囊性变 边缘骨
5、质增生、骨赘形成 骨髓质充血、水肿 滑膜增生肥厚 关节囊、韧带挛缩或松弛 肌肉萎缩,骨关节炎的病理特点,X线可见,X线不可见,骨关节炎的X线诊断,关节间隙狭窄 关节面硬化 关节边缘骨赘形成 软骨下囊性变 关节游离体 关节畸形及脱位,a 髌骨上极骨赘 b -髌骨下极骨赘上极骨赘 c - 股骨髁前侧骨赘 d ACL附赵部前侧骨赘， e 髁间窝游离体 f 髌上囊游离体,骨关节炎的X线分级,0 级：无改变 I 级：轻微骨赘 II 级：明显骨赘，但未累及关节间隙 III级：关节间隙中度变窄 IV级：关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化,I级 轻微骨赘,二 级 明显骨赘,关节间隙基本正常,三级 关节间隙中度变窄
6、,四级 关节间隙明显变窄 软骨下骨硬化,SFA 软骨退变分级,关节镜下软骨损伤的分度,0 度：关节软骨无变化,关节镜下软骨损伤的分度,I度：探针可触及关节软骨软化，少量表面纤维化,关节镜下软骨损伤的分度,II度：多量的关节软骨纤维束样改变呈蟹肉样外观,关节镜下软骨损伤的分度,III度：多量的关节软骨菲薄,关节镜下软骨损伤的分度,III度：软骨脱落，软骨下骨外露,鉴别诊断类风湿性关节炎 股骨头缺血性坏死滑膜软骨瘤病 血友病性关节炎 系统性红斑狼疮骨关节结核,赵 庆,骨关节炎的MRI诊断,能显示关节软骨、半月板、韧带等损伤 关节积液 软骨下骨的囊性变 骨髓水肿,骨关节炎的治疗,赵 庆,康复处方RO
7、M-全范围主动屈伸（72小时内达到） SLR- 20秒/个x20个/组x2组/天 TG-等时相无跛行（拐杖）,你们要知道：刻苦锻炼股四头肌力量才是恢复膝关节功能的法宝谢谢各位同学！,非特异性药物解热镇痛药非甾体抗炎药 及COX-II受体抑制剂糖皮质激素（局部封闭）特异性药物氨基葡萄糖透明质酸钠（关节腔注射）根据ILAR和WHO分类标准,骨关节炎的药物治疗,改善症状 NSAIDs 曲马朵 辣椒碱 对乙酰氨基酸 改变病情（并改善症状）全身治疗双端醋因（diacehein）硫酸氨基葡萄糖（glucosamine sulphate）硫酸软骨素（chondrotin sulphate）羟氯喹、MTX未皂
8、化的鳄梨/大豆四环素族及其他MMP抑制剂维生素A、C、D、E局部治疗（关节内）糖皮质激素透明质酸多硫酸GAG,新的OA药物治疗分类,水杨酸类 aspirin 40006000 3 丙酸类 ibuprofen 2 12003200 3ketoprofen 2 100400 3 笨酰酸类 diclofenac 2 75150 3 吲哚酰酸类 sulindac 18 400 2 吡喃羧酸类 etodolac 8.3 4001000 1 非酸类 nabumetone 24 10002000 12 昔康类 meloxicam 20 7.515 12 磺酰苯胺类 nimesulide 2.5 400 2
9、昔布类 celecoxib 11 200 12 rofecoxib 17 12.525 1,分类 英文名称 半衰期 (h) 每日总剂量 (mg) 用法(次/d),治疗骨关节炎的常用NSAIDs,The future methods of improving articular cartilage repair will begin with a detailed analysis of the structural and functional abnormalities of the involving joint.-Henry J, Mankin MDvan c. Mow.phD,1988
10、年Poole分离出来的软骨单位(Chondron)细胞旁胶原纤维网包裹的软骨细胞+ 蛋白多糖复合物 是基本力学单元和代谢单元,胶原,蛋白聚糖,多糖+胶原,氨基葡萄糖（Glucosamine）,1956年瑞典的体外研究 国际上应用氨基葡萄糖治疗OA的研究始于70年代初 该药物在80年代初在欧洲国家上市 目前全世界约有70余个国家在使用氨基葡萄糖,UDP-N-乙酰氨基葡萄糖,UDP-N-乙酰氨基半乳糖,SO42-,ATP,Mg2+,PAPS,抑制6-氨基 葡萄糖合成酶,非甾体抗炎药,葡萄糖,6-磷酸葡萄糖,6-磷酸葡萄糖 + 谷氨酰胺,蛋白多糖的合成路径,间接路径,ATP,乙酰 辅酶A,聚氨基葡萄
11、糖,蛋白多糖,UTP,NAD,氨基葡萄糖,直接路径,6-磷酸氨基葡萄糖,6磷酸-N-乙酰氨基葡萄糖,1磷酸-N-乙酰氨基葡萄糖,双醋瑞因 安必丁,抑制白细胞介素的分泌 从而消除炎症反应促进TGF的合成软骨基质,透明质酸关节内注射 （关节软骨保护剂，内置物 如施沛特、欣维可、阿尔治）,依据：骨关节炎滑液透明质酸盐的分子量降低 原理：恢复关节滑液的粘弹性。软骨受力改变，缓解症状 效果：起效慢，持续 作用： 润滑作用 增加内源性透明质酸合成 减少软骨 蛋白聚糖降解 抑制花生四烯酸的释放,疗效Healon 95%Peyron 73.9%冯喜贵 84%（120例，2年）Petersen症状好转（77%）
12、持续8个月轻症（91%）重症（58%）2次治疗（87%）,临床结果系统回顾,关节内使用透明质酸与安慰剂相比能明显减轻疼痛，改善关节功能经过几周的注射，透明质酸在关节内的作用可持续36个月 高分子量的透明质酸其疗效似乎优于低分子量的,Scott D, Smith C, Lohmander S, et al. Osteoarthritis. Clin Evid 2004;11:1560-88. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, et al. Standing Committee for International Clinical Studies Including
13、Therapeutic Trials ESCISIT. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report ofa Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies IncludingTherapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62:1145-55. Espallargues M, Pons J
14、M. Efficacy and safety of viscosupplementation with HylanG-F 20 for the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review. Int J Technol Assess Health Care 2003;19:41-56.,关节内灌洗、清理术,关节穿刺生理盐水潮式冲洗 关节镜下灌洗、清理术 透明质酸关节内注射,关节冲洗术及机制,物理作用 清除碎屑、小游离体及致炎因子 稀释关节软骨酶 清除胶原抗体，减缓自身免疫反应 减少滑膜炎症、消除滑膜水肿，降低膝关节 内压 化学作用 冲洗液中的阳离子可以中和软骨表面的负电荷 补充钠、钾离子调节软骨、滑膜细胞生理功能 碱化关节液,
