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1、口腔颌面外科麻醉与镇痛,胜利油田中心医院口腔科 武目成,麻醉的定义、方法及选择,(Anesthesia, narcosis),目的： 用药物或非药物使病员机体或部分机体暂时失去知觉而达到无痛,定义： 为了消除疼痛所采用的方法,方 法,局部麻醉 (local anesthesia) 冷冻、表面、浸润、阻滞麻醉 全身麻醉 (general anesthesia) 吸入、静脉、复合、降压和低温 针刺麻醉 (acupuncture anesthesia),选 择,根据病人的年龄、体质 疾病的性质、手术部位、麻药对机体的影响、麻醉的设备和技术水平 选择安全、有效、方便、有利于手术操作的麻醉方法,局 部
2、麻 醉,Local anesthesia,定义：用药物暂时阻断机体一定区域内神经干或神经末梢和纤维的感觉传导，而使该区疼痛消失,特 点,安全 方法简便，价格低廉 与血管收缩剂伴用可减少手术区出血 有利于颌面部疼痛疾病的诊断 不适合不合作的病员，及局部有炎症的部位,局麻药物及药理性质,药理性质,无刺激 麻醉效果完全 安全范围大 性质稳定,常用的局麻药物,按化学结构,酯 类,酰胺类,酯类： 普鲁卡因 (procaine) 的卡因 (dicaine) 酰胺类： 利多卡因 (lidocaine) 布比卡因 (bupivacaine),普鲁卡因（奴佛卡因）,无色无臭，味微苦，麻醉效果好，毒性和副作用小。
3、偶有过敏反应 通透性和弥散性差，不适用于表麻 最大剂量：成人每次为1g 作用时间：12小时 使用浓度：软组织0.5%,牙槽部2%,利多卡因（赛洛卡因）,局麻作用较普鲁卡因强1.52倍，维持时间长1.52h，毒性大23倍 通透性和弥散性较强，可用作表麻 最大剂量：成人0.30.4g，小儿710mg/kg 使用浓度：软组织0.51%，牙槽部2%，表麻4%。 一般不作过敏试验 抗室性心律失常 首选,的卡因（潘托卡因）,穿透性强，常用于表面麻醉 麻醉作用较普鲁卡因强1015倍 毒性大1020倍。一般不用于浸润麻醉 最大剂量：60100mg（2%4ml) 维持时间长23小时 使用浓度： 12%,布比卡因
4、（长效药物）,麻醉作用强度为Lido的34倍 维持时间长Lido的2倍，可达6h以上 毒性大 最大剂量：0.10.15g(0.25%40ml) 使用浓度：0.250.5%,阿替卡因 articaine(碧兰麻）,当今国际最新型酰胺类口腔局麻药 起效快，组织浸润性强，持续时间长 效能高，极少量可达最佳效果 安全可靠无付作用，毒性低 粘膜下浸润可完成所有牙拔除 最大剂量：57mg/kg/ 天，1.7ml/支,血管收缩剂 在局麻药物中的应用,肾上腺素 1:2040万浓度,使用血管收缩剂的目的,血管收缩，减缓麻药的吸收，降低毒性反应，作用时间延长 减少手术区的出血，使术野清晰,常用的局麻方法,表面麻醉
5、 浸润麻醉 阻滞麻醉 冷冻麻醉,表面麻醉 superficial anesthesia,亦称涂布麻醉 topical anesthesia,定义：将麻醉药物涂布或喷射与手术区表面，药物被吸收而使末梢神经麻醉以达到痛觉消失效果,适应证,表浅的粘膜下脓肿切开引流 拔除松动乳牙或恒牙 舌根部检查及手术前准备 作气管内插管的粘膜表面麻醉,常用药物,地卡因 达克罗宁 利多卡因,浸润麻醉 Infiltration anesthesia,是将局麻药液注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果,适应证,8+8 拔除，上颌牙槽部小手术 2+2 拔除，下颌前牙区小手术 口腔颌面部软组织手术
6、,方 法,骨膜上、粘膜下浸润法,前者是将麻醉药注入到根尖部的骨膜深面 后者是注射到粘膜下组织而不达到骨膜 二者极为相似，仅深浅不同,唇颊侧浸润法,首先根据注射部位调整椅位 暴露手术区，擦干表面唾液 1%碘酊消毒 检查针头，排除空气,进针点：在手术区的唇颊侧前庭沟进针，针头斜向骨面，与骨面呈30角，针头进入粘膜下或骨膜上回抽无血后注入麻药0.52ml，若同时麻醉几个牙区域，将针斜向前，注射到各牙的根尖部 24分钟即显麻醉效果 针头不可刺入骨膜下注射，否则易引起疼痛及注射困难，因此如针刺到骨面后应退针0.2cm左右，然后注射麻药,腭侧浸润法,距腭侧牙龈缘约11.5cm 处进针 针头方向与粘骨膜尽量
7、垂直，注射麻药0.30.5ml 局部粘膜颜色变白即可,牙周膜浸润法,一般不单独使用，仅作为辅助麻醉,方 法,自牙的近中侧或远中侧龈缘沟内刺入牙周膜，注入麻醉药0.20.3ml，即可麻醉牙周组织,缺 点,不能单独作为麻醉方法使用 注射时疼痛明显 注入阻力大,软组织浸润法,适用于口腔颌面部软组织内的手术，即皮下或粘膜下浸润,设计切口，以免注药后组织变形 针头从切口线的一端斜行刺入皮肤或粘膜 注入少量麻药呈皮丘 沿切口线分层注射或在切口线周围作环状注射 由于软组织浸润法所需麻药量相对较大，故浓度适当降低 常用为0.51% Lido,方 法,阻滞麻醉,阻滞麻醉是指将局麻药物 注射至神经干或其主要分支附
8、近，以阻断神经末梢传人的刺激，使该神经支配的区域痛觉丧失。此法麻醉区域广泛，安全有效，持续时间长。由于可以远离病变部位进行注射，因此对于整形手术和感染病例作为首选。,上牙槽后神经阻滞麻醉,又称上颌结节注射法。用于上颌磨牙的拔除以及相应颊侧牙龈粘膜及上颌结节手术。注射法：患者坐位，头后仰，半张口，使唇颊部松弛，进针时术者用口镜将口角向上后方牵开。以上颌第二磨牙的远中颊根的前庭沟粘膜皱襞转折处作进针点。对于上颌第二磨牙未萌出者的以上颌第一磨牙为准。磨牙缺失者的颧牙槽脊为进针点。针与上颌牙的长轴成45，向上内后刺入，沿着上颌结节弧形表面滑行，深入约2cm。回抽无血，注入1.52.5ml。一般注射后3
9、-5分钟显效，患者可感觉局部麻木，针刺无痛。注意：不要注射过深，否则易刺破翼静脉丛引起血肿。,眶下神经阻滞麻醉,口内注射法：患者坐位，头后仰，术者左手扪及眶下孔。将上唇向上前方牵拉，以上颌切牙对应的前庭沟粘膜皱襞转折处坐位进针点。注射时与上颌中线成45，向上、后、外方对准眶下孔直接进针，但不易进入管内，可改变方向，感觉阻力消失，进针0.5cm，注射药量1-2ml。 麻醉区域：同侧下睑旁，眶下区，上唇，上颌中切牙至第二前磨牙以及上颌第一于上颌双尖牙，磨牙的腭侧麻磨牙颊侧的唇颊牙龈，牙槽骨，牙周膜，骨膜，粘膜。,腭前神经阻滞麻醉,又称腭大孔麻醉法 本法适用于上颌双尖牙，磨牙的腭侧麻醉。腭隆突休整，
10、及腭裂手术。 注射时患者坐位，头后仰，大张口。进针点为上颌第二磨牙远中腭侧龈缘至腭中缝连线的中外1/3处。注射针向上后方刺入，注射药量0.3-0.5ml。,腭前神经阻滞麻醉,注意：鼻腭神经与腭前神经在尖牙腭侧相吻合。腭前神经麻醉时，注意不可过量，过后以免同时麻醉中后神经。引起颊腭，悬雍垂麻醉导致恶心、呕吐。如发生应向病人解释，并嘱大口呼吸，缓解症状。,腭前神经阻滞麻醉,下牙槽神经阻滞麻醉,口外注射法：张口受限，或口内进针区又化脓性炎症及肿痛的病员，可采用本法。在耳屏与咬肌前缘的中点为注射点。下颌角与咬肌前缘的中点为刺入点。注射点与刺入点的连线为注射行径，两者之间的距离为进针深度。刺入之前应用橡
11、皮圈标志其深度，然后丛刺入点 进针，紧贴下颌骨升支内侧，回抽无血，注射麻药23ml。,下牙槽神经阻滞麻醉,舌神经麻醉,舌神经位于下牙槽前内侧约1cm。 注射方法：在行下牙槽神经注射时，将针退出1cm。注射0.51ml即可.或边退边注射。 效果：同侧下颌舌侧牙龈，粘骨膜，口底粘膜及舌前2/3粘膜。舌有烧灼肿胀感，舌尖部较为明显。,颊神经麻醉,颊神经位于下颌支前缘内侧。注射方法：在行下牙槽神经麻醉针退至粘膜下，注射0.51ml。或边退边注射。,下牙槽、舌、颊神经一次阻滞麻醉,注射方法：患者大张口，注射器位于对侧口角处，进针点在于下颌皱襞外侧0.3-0.4cm，颊脂垫尖部。针管位于对侧双尖牙区，进针
12、约2-3cm，触及骨面，回抽无血，注射麻醉药2-3ml，麻醉下牙槽神经； 退针1cm再注射麻药1ml,麻醉舌神经；再退针至粘膜下注射麻药1ml,麻醉颊神经。或采取边退边注射麻醉药物的方法。,局麻的并发症及防治,晕厥,晕厥是由于一时性的中枢缺血所致短暂的意识丧失过程。可由精神紧张、恐惧、饥饿、疲劳、疼痛、全身健康情况较差及体位不良等因素引起。 发作时患者可感觉头晕、胸闷、恶心等症状。严重者面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、呼吸短促。进一步可出现血压下降，呼吸困难和短暂意识丧失。 因此，在术前做好检查，缓解患者紧张情绪。如体质较弱者，可暂缓手术。一旦出现晕厥，应立即停止注射，放平坐椅，松解衣领，通畅呼吸
13、，还可用酒精或者氨水刺激呼吸。严重者可以刺激人中，吸氧和注射高渗葡萄糖。,晕厥的防治,术前检查患者的全身及局部情况，如患者身体虚弱、饥饿、疲劳或局部疼痛明显应暂缓手术。 在操作过程中，一旦发现有晕厥发作的前驱症状，应立即停止注射，放平椅位，使患者仰卧头低，脚高，松解衣领，保证呼吸畅通。情况严重者可针刺人中，吸氧，静脉推注高渗葡萄糖。,中毒反应,是指单位时间内血液中麻醉剂的浓度超过了机体的耐受力，引起了各种程度的毒性反应。决定中毒反应的因素：总药量/单位时间药量浓度注射速度药物是否直接快速进入血液 因此，术前必须了解药物的毒性和一次的最大剂量。注射前要回抽无血，方可注射。注射时要慢。对年老体弱和
14、体质较差的患者，适当控制剂量。,中毒的防治,术者应该熟悉麻醉药物的毒性、一次最大剂量，单位时间内推注药物的速度要慢。推注药物时要回抽，观察是否进入到血管内。 一旦发生中毒反应，应立即停止注射。 症状轻者的处理与晕厥的处理相同，症状严重者应立即采取吸氧、输液、升血压、抗惊厥、应用激素等抢救措施。,二过敏反应,是指患者曾使用过某种麻醉药物，无不良反应，当再次使用该药时，却出现了不同程度的症状，有即刻反应和延迟反应两种类型。,即刻反应是应用极少量药物后，立即发生严重的类似中毒症状，轻者表现为烦躁不安、胸闷、寒战、恶心、呕吐等；严重者出现惊厥、神志不清、血压下降、昏迷甚至心跳骤停而死亡。 延迟反应主要
15、表现为血管神经性水肿，偶见寻麻疹、药疹等。,过敏反应防治,术前仔细询问有无麻药过敏史，对怀疑有过敏者，应先做皮内过敏实验。 如出现过敏症状，应立即停止注射，放平椅位，反应轻者给予脱敏药物如钙剂、异丙臻、可的松激素肌注或静脉推注，吸氧。严重者应立即抢救，给予静脉推注安定120mg、吸氧、解痉、升血压等处理。 对延迟反应，可给予抗过敏药物。,感染,感染是由于注射针被污染，注射部位消毒不严格或者注射针穿过感染区域等引起。临床症状可出现红、肿、热、痛，甚至张口受限、呼吸困难等全身症状。 因此，对于注射器及术区都应严格消毒。,注射针折断,注射针折断临床上较少见，主要由于注射针质量较差以及医生用力不当造成。 因此，注射前应仔细检查注射针质量，术前向患者做好解释，争取患者配合，操作要规范。如发生折断，不要慌张，可夹注针头外露部分将其拔出。表面看不见，可拍X线片定位取针。,血肿,系注射针尖刺破血管所致，多发生于上颌结节和眶下孔注射。当发生刺破血管时，再深部可出现局部迅速肿胀，浅部者可出现粘膜和皮肤颜色的改变。 因此，应正确掌握注射点和注射方法。注射针不可有倒钩。注射前应注意回抽无血，方可注射。,
