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1、呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗,扬州洪泉医院 急诊科 陈国清,呼吸系统感染性疾病：,上呼吸道感染 支气管炎 AECOPD 肺炎（CAPHAPVAP吸入性肺炎） 肺脓肿 脓胸 支扩并感染 特殊感染（结核、真菌、病毒、孢子等）,上呼吸道感染,鼻、咽、喉以上部分的急性感染 病毒（7080%）；怀疑流感早期进行咽试纸进行病毒检测；细菌可直接或继发病毒感染之后（溶链、流感、肺链、葡萄球菌） 治疗：早期积极抗病毒治疗；积极全身对症处理；合并细菌感染使用抗生素； 抗生素使用指征： 血象高、中性高；有脓性分泌物；疼痛症状明显；有肺部基础性疾病；反复化脓性扁桃体发炎；咳黄色脓痰；持续高热不退；风湿病变；合并淋巴肿
2、痛 抗生素选择：针对G+球菌有效药物：青霉素、红霉素类、先锋一代、克林霉素、喹诺酮类药物,急性支气管炎,多由上呼吸感染蔓延而来，也可因理化因素导致。 病源菌：病毒、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、支（衣）原体。 抗生素：大环内酯类、PG、第一代先锋、喹诺酮类。 疗 程：5-10天,AECOPD抗感染治疗：,肺炎的临床诊断：,1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)闻及湿性罗音。4.WBC10109/L或48 h发生，排除入院时处潜伏期感染 呼吸机相关性肺炎,VAP气管插管4872小时后发生的肺炎 吸入性肺炎（院内、院外）
3、 医疗相关性肺炎：最近90天内在急诊观察室留置2-3天；在疗养院或长期护理机构中生活；最近30天内有接受过经静脉抗生素治疗、化学治疗或外伤后处理；在医院或门诊接受血液透析治疗。 按病原分：病毒性、细菌性、真菌性、非典型肺炎 按部位分：单侧（左、右）、双侧；上、下；,社区获得性肺炎（CAP）,病原体： 细菌：-肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌-金葡菌、肠道G-杆菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌 非典型病原体(Atypical Pathogens)：-肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、鹦鹉热衣原体 病毒：呼吸合胞病毒、流感病毒 混合感染：-细菌与病毒、细菌与不典型病原体 其他：真菌、结核杆菌、立克次
4、体-“病原不明”：近半数，仍以肺炎链球菌为主，但不典型病原体感染渐增多。,CAP抗菌治疗：,青壮年，无基础疾病患者 常见病原体：肺炎链球菌、肺炎衣原体、支原体、流感嗜血杆菌为主 治疗抗生素: 青霉素类（青霉素、阿莫西林）； 多西环素(强力霉素)； 大环内酯类； 一、二代头孢菌素； 呼吸喹诺酮类(如左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星),CAP抗菌治疗：,老年人或有基础疾病患者 常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌 治疗抗生素： 第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛）单用或联合大环内酯类； 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒
5、巴坦）单用或联合大环内酯类； 呼吸喹诺酮类,CAP抗菌治疗：,需要住院患者 常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等 治疗抗生素： 第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类； 呼吸喹诺酮类； 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类； 头孢噻肟或头孢曲松单用或联合大环内酯类,CAP抗菌治疗：,无铜绿假单胞菌感染危险因素： 头孢噻肟或头孢曲松联合大环内酯类； 呼吸喹诺酮联合氨基糖苷类 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 厄他培南联合大环内酯类,无铜绿假单胞菌感染危险因素： 抗假单孢菌活性的内酰胺类抗生素
6、（头孢他啶、头孢吡肟、舒普深、泰能、美平）联合大环内酯类，必要时可联合氨基糖苷类； 抗假单孢菌活性的内酰胺类抗生素联合呼吸喹诺酮类； 呼吸喹诺酮联合氨基糖苷类,重症患者 常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、 肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌、金黄金葡萄球菌,CAP特定细菌感染危险因素：,CAP特定状态下易感病原体,医院获得性肺炎（HAP）,定义-住院48小时后发生的肺炎，在入院时不处于潜伏期。 HAP发病率： 住院患者510 占ICU感染患者的25%； VAP占所有插管患者的927%； ICU住院患者发生率明显高于普通患者； 机械通气患者的发生率比普通患者高620倍；
7、常见的医院获得性感染疾病； 住院死亡患者的死因中占15%；,医院获得性肺炎（HAP）,核心病原体： 肠杆菌科：克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌，变形杆菌属，沙雷菌属 流感嗜血杆菌 MSSA 肺炎链球菌,其它病原体： 厌氧菌 糖不发酵菌：铜绿假单胞菌等，不动杆菌属，黄杆菌属 嗜肺军团菌 MRSA 真菌,HAP发病机理：,HAPHCAPVAP多重耐药菌危险因素：,以前的90天内用过抗菌治疗 本次住院5天或5天以上 社区或该医院中的这个病房中抗生素耐药的发生率高 有HCAP的危险因素： 以前的90天内有过2天的住院 居住在护理院或长期疗养院中 家庭输液治疗（包括抗生素） 30天内有长期透析 家庭伤口
8、护理 家庭成员携带有多重耐药菌 有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗,早发、无MDR的HAPVAP的经验治疗,致病菌： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感金葡菌 抗生素敏感的肠道革兰阴性杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠道杆菌属变形杆菌属粘质沙雷菌,经验用药： 头孢曲松 呼吸喹诺酮类（左氟沙星、莫西沙星或环丙沙星） 氨苄西林/舒巴坦 厄他培南,迟发、有MDR的HAPVAP的经验治疗,致病菌 敏感菌： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金葡菌、抗生素敏感的肠道革兰阴性杆菌（ 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠道杆菌属、 变形杆菌属、粘质沙雷菌） MDR病原菌：铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌（ESBL+）
9、不动杆菌属耐甲氧西林金葡菌（MRSA）嗜肺军团菌,经验用药： 抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶） 抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南） -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦） 联合 抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星或左氟沙星） 氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素） 联合 利奈唑胺或万古霉素,HAP抗生素使用选择与剂量：,抗生素 剂量 用法 抗假单胞菌头孢菌素： 头孢吡肟 1-2g 每8-12小时1次头孢他啶 2g 每8小时1次 碳青霉烯类 ： 亚胺培南 500mg 每6小时1次, 或1g每8小时1次美罗培南 1g 每8小时1次 -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂： 哌拉西林
10、-他唑巴坦 4.5g 每6小时1次 氨基糖苷类 ： 庆大霉素 7mg/kg/天妥布霉素 7mg/kg/天阿米卡星 20mg/kg/天 抗假单胞菌喹诺酮类： 左氟沙星 750mg 每天1次环丙沙星 400mg 每8小时1次 抗MRSA抗生素： 万古霉素 15mg/kg 每12小时1次利奈唑胺 600mg 每12小时1次,吸入性肺炎,定义：-吸入性肺炎 系吸入酸性物质，动物脂肪如食物、胃内容物以及其他刺激性液体和碳氢化合物后，引起的化学性肺炎。严重者可发生呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征。 流行病学： 因吸入因素引起肺炎占社区获得性肺炎的5%-15%， 医院获得性肺炎的20%-30%, 因肺炎住院的患
11、者30%为吸入性肺炎, 吸入性肺炎的病死率可达40%-60%, 该病也是急性脑卒中吞咽困难的主要并发症， 脑卒中患者中10%死于肺炎，最主要的就是吸入性肺炎。,吸入性肺炎常见致病菌：,吸入性肺炎常见致病菌：,G-：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌（49%） 厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭杆菌属等（16%） G+：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（12%） 上述混合感染占 55%,误区：不能区分化学性或细菌性炎症不能准确判断病原菌认为所有的误吸均导致细菌性肺炎认为只有目睹误吸发生才能诊断吸入性肺炎,提醒：患者的功能状态越差，厌氧菌感染的比例越大，在合并肺脓肿、坏死性肺炎中，厌氧菌
12、占62%100%,吸入性肺炎的治疗,一般治疗： 呼吸困难者应进行氧疗； 目睹误吸时，尽量吸净上气道异物； 尽快行支气管镜检查，吸除气管内异物； 吸入量大、有神志不清或血氧下降者，应及时行气管内插管，吸净气道内异物(纤支镜)，予正压通气。 激素？,抗菌治疗： 一般需要对阴性杆菌有效的药物：头孢三代、氟喹诺酮、哌拉西林/酶抑制剂。 抗厌氧菌应用有指征：牙周疾病、脓臭痰、肺脓肿，必要是加用抗厌氧菌抗生素（头霉素、甲硝唑、克林霉素）。 院内获得感染，考虑MDR细菌感染，使用抗生素参考HAP治疗。,肺脓肿（脓胸）,定义：-是多种病原菌感染引起的肺组织化脓性炎症，导致组织坏死、破坏、液化形成脓肿。 临床分
13、类： 吸入性肺脓肿：最多见，以口鼻咽部细菌吸入为主 继发性肺脓肿：有基础性疾病（支扩、囊肿、空洞等），合并细菌感染 血源性肺脓肿：经血行播散感染 脓胸：-一般由肺部感染扩散而致，感染原发病多为肺炎、肺脓疡、支扩并感染、结核等，少数由外伤、膈下脓肿、败血症等感染扩散所致。,肺脓肿（脓胸）治疗：,病原菌： 吸入性： 以厌氧菌感染为主，G-杆菌（大肠埃希、肺炎克雷伯菌） 继发性： 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌肺炎为主 血源性： 多为化脓性葡萄球菌和链球菌感染,经验治疗：首选青霉素，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。抗假单孢菌的-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂可
14、选用耐-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素。如为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素、替考拉宁或利柰唑胺。,治疗原则：积极引流排痰治疗、积极加强营养支持治疗，联合使用抗生素，早期培养明确病原菌，足疗程治疗。,支扩并感染：,定义：-大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症、致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。 病理：-受损部位支气管的弹力组织、肌层和软骨等遭到破坏，管壁的正常张力丧失，管腔变形扩大，常合并存在纤毛细胞受损或消失，杯状细胞和黏液腺增生，常伴毛细血管扩张，或支气管动脉和肺动脉终末支的扩张和吻合，形成血管瘤，导致反复出血。 结果：容易致细菌定植与气道重构。,
