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1、超声检查技术新进展及临床应用,山东省医学影像学研究所 张 增 芳,前言,目前超声医学已成为一门成熟的学科，观察形态、解剖结构、血流信息及检测脏器功能，在临床诊断与治疗上发挥着极其重要的作用,现代四大医学影像技术,超声 - 实时性好，无损伤、无痛苦，成本低 X-CT MR 核医学成像（PET、SPECT）,医学超声诊断发展史,50年代 - A超 60年代 - B超、M超、D超 70年代 - 实时成像B超（二维超声），图像化阶段 80年代 - 频谱多普勒及彩色多普勒血流成像（CDFI），血流动力学阶段,A型超声示波法,机理：以波幅变化反映回声情况 特点：一维波形图，不直观 用途：鉴别囊实性包块，测
2、距离目前临床不再使用,M型超声,机理：以单声束取样，获得活动界面回声，再以慢扫描方式展开 特点：一维-时间运动曲线图 用途：分析心脏和大血管的运动幅度,D型超声(多普勒),机理：利用Doppler原理对心血管内血流进行探测分析 频谱多普勒（PW+CW）：以频谱曲线显示，检测血流动力学参数 彩色多普勒血流显像（CDFI）：彩色编码实时显示血流方向、速度及血流性质,医学超声诊断发展史,90年代 - 三维、CDE（彩色多普勒能量成像）、DTI、管腔内超声、超声造影、介入超声、谐波技术、超声组织定征、超高频探头，超声新技术飞速发展的阶段。随着计算机、电子技术、信息技术的迅速发展，图像分辨力、图像处理功
3、能进一步提高，超声诊断仪器更加完善，超声研究和应用的新技术应运而生。,超声成像的临床应用,确定占位性病变的物理性质 检查脏器的形态、大小及结构 测定心功能 检测血流 监测胎儿生长发育 检测积液 随访、介入、术中 健康体检、防癌普查等,超声新技术,一、超声造影 二、三维超声 三、介入超声 四、管腔内超声 五、谐波成像 六、其它超声新技术,超声造影,超声造影是指向心血管腔内、空腔脏器内以及组织内注入某种能产生声学对比效应的物质，以便清晰显示组织结构、血流状态及病变。,超声造影,有学者预言，超声造影是继实时二维超声成像和彩色多普勒血流成像之后，将在超声医学领域产生第三次革命性变化。,超声造影,超声的
4、二次革命 A型、M型超声(一维) B型超声(二维) 静态三维(三维) 动态三维(四维) 黑白(灰阶)超声彩色多普勒组织多普勒即将到来的第三次革命-超声造影技术,超声造影,造影剂进展+二次谐波 早期造影剂：CO2、H2O2 ，微泡大，不能通过肺循环-右心造影，经肝动脉超声造影。 新型造影剂：Levovist，Sonovue，直径微小，性能稳定，经外周静脉注射后能通过肺循环和毛细血管进行多次血循环-左心造影，无创性肝脏造影。,声诺维(Sonovue)造影剂的产品特性,声诺维放置于配备有全部配药器材的试剂盒中（包括5ml一次性注射器、含有气体和低压冻干粉的药瓶和一个迷你配液穿刺器）,声诺维微泡气相是
5、低溶解度气体SF6，外壳的单层磷脂使其更加稳定，微气泡稳定性高、弹性好，即能较好的抵抗声压。,造影剂的配制,在冻干粉末中加入注射用生理盐水随机用力振摇，即可产生SF6微泡，微泡平均直径2.5m，90%的微泡可低于6m，99%的微泡可低于11m，. SF6微泡与溶液介质的接触界面是超声波的反射介质，这样就提高血液的超声回波率，从而提高血液与周边组织之间的对比度。,回波信号的强度取决于微泡的浓度和超声波的频率，使用临床推荐剂量，声诺维可明显提高B型超声心动图的信号强度（持续时间超过2min），同时也可以显著增强大学管和小血管的多普勒信号强度（持续时间为3-8min）。,造影剂配置好后，形成混悬液的
6、微气泡是由高分子量的六氟化硫(SF6)气体和起稳定作用的磷脂包壳组成。SF6微气泡具有稳定性高、溶解度低和抵抗机械伸缩的能力,微泡直径与红细胞直径相仿,SonoVue is a blood pool agent血池造影剂：静脉注射后，微气泡可通过肺循环屏障而进入动脉系统参与全身血液循环，最终通过呼吸排出。,由于声诺维气泡外壳弹性好，故与红细胞或软组织相比具有更强的声学特性,散射截面积,声学信号背向散射,血液,微气泡,相差1亿倍,基波,二次谐波,平均消除半衰期为12min（范围为2-33min） 注射后2min内，已有80%的SF6气体经呼吸排出 注射后15min，几乎所有的SF6气体均已排出,
7、药代动力学,微气泡的物理特性决定了其在低声压（MI0.2）下也能产生特殊的非线性效应而不破裂。满足了实时低声压成像的需要。,高声压微气泡破裂,低声压微气泡可良好成像,0.2,安全性,具有很好的安全性，临床实验（成功2000病例）的安全性评估资料证明，声诺维是安全的，耐受性好。,超声造影的临床应用进展,超声造影是近年来超声诊断学领域里一个重要的进展,它可增强二维超声影像和彩色多普勒信号,反映和观察正常组织和病变组织的血流灌注情况,是继二维超声、多普勒和彩色血流成像之后超声发展史上的第三次革命。,超声造影的临床应用进展,利用超声造影技术使超声的无创性观察活体组织器官的微循环灌注成为可能,将超声从形
8、态学成像过渡到功能性成像的发展阶段。超声造影发展迅速,已经在临床上普及应用,并发挥了重要作用。,超声造影的临床应用,右心系统声学造影 左心系统与冠状动脉声学造影：新型造影剂经静脉注射进入右心后，穿过肺毛细血管到达左心房、左心室，显示左心腔的轮廓及心肌灌注情况。 脏器声学造影：造影剂进入左心后，再经动脉到达全身各器官，显示其形态轮廓与血流分布，探测供血状况及有无占位性病变。,超声造影的临床应用进展,超声造影自应用于临床以来,用于肝脏检查最早、最多、也最成熟。近年来关于肝脏以外器官的研究报道逐渐增多,如:乳腺、甲状腺、胰腺、肾脏、膀胱、前列腺及体腔内造影等,其临床应用范围及价值尚待考证。,超声是目
9、前临床肝脏的首选检查方法,可以显示病变的形态大小,但对病变的定性诊断能力有限,主要依靠彩色多普勒超声对病变血供提供大概的诊断依据,而且对大部分肝脏病变的性质难以明确诊断,临床上在决定治疗方法前通常还需要借助其他影像学检查(如增强CT)来进一步明确诊断。 而超声造影(CEUS)提供了新的技术方法,通过实时观察病灶内的血流灌注特征,从而可以对病灶的性质明确诊断。,超声造影在肝脏的临床应用,检出小肝癌或微小肝癌 检出二维超声不能显示的转移性肝癌 肝肿瘤的鉴别诊断 介入治疗后疗效观察,超声,F 23Y 查体发现肝左叶占位 -FNH,18s,78s,220s,16S,29S,44S,超声造影剂禁忌症,右
10、左, 双向, 或短暂性右左心脏分流 临床不稳定或近期恶化的充血性心力衰竭 急性冠脉综合征 严重的室性心律失常或QT 延长导致的高风险心律失常 呼吸衰竭 重度肺气肿, 肺栓塞 或其它肺动脉疾病,超声造影的局限性,？,三维超声,二维超声图像的临床应用价值已得到广泛认可，但其图像是断面图像，不能直观表示病变部位的三维结构。 三维超声成像技术- 有利于医师诊断以及医师和患者之间的交流,三维超声成像技术,在二维超声的基础上，利用计算机对一系列二维图进行处理及重建，从而构成三维图像。 保留了二维超声优点，又显示了组织结构的立体形态、表面特征、空间位置关系，较二维超声具有更高的空间分辨力。,三维超声成像的类
11、型,立体几何构成法 表面轮廓提取法 透明成像法-对内部组织结构反差较小的实质性脏器，增加灰阶度的差异，从而突出显示感兴趣区域内的结构。 体元模型法-三维物体被划分为Nv个依次排列的小立方体，称之为体元，任一体元均可用三维坐标(x,y,z)确定，一定数目的体元按其相应的空间位置排列即构成三维立体图像,三维超声成像的临床应用,利用表面成像技术，可清晰显示脏器及病变结构的表面特征、胎儿颜面部畸形、胃十二指肠溃疡、胃癌等 利用表面成像和透明成像法，突出了感兴趣区域内结构的立体形态和内部结构特征 利用透明成像及动态显示功能（旋转显示、多方位切割显示），观察病变与周围结构的空间位置关系，对疾病和手术方式或
12、路径的选择及形象直观的教学演示有重要意义。,三维超声成像的临床应用,将三维成像和彩色多普勒能量图结合，对实质性脏器及病变内的血管结构进行三维重建。 对心腔进行三维容积测定时，可减少因心腔变形（如室壁瘤）引起的误差，也可对形状特殊、容量不易测定的右室进行较为准确的测量。,三维超声成像的临床应用,三维超声和实时三维超声在产科的应用是最为广泛和成熟的领域，通过胎儿面部等体表三维超声显示，可以弥补二维超声检查的空间关系不强的缺点，同时可以减少因为二维超声过快造成的漏诊，扩大超声的观察视野。,三维超声成像的临床应用,诊断胎儿畸形：胎儿面部观察是高危妊娠超声检查的重要部分。 其次先天性面部异常，通常是染色
13、体异常或胎儿其他异常的一个指征。 多平面三维超声和胎儿心脏三维超声的应用，为胎儿内脏器官的全面评价和观察提供了条件，尤其在产前诊断和胎儿发育异常的筛查中，利用三维超声可以快速、全面地对胎儿各检查脏器进行评价。,三维超声成像技术,超声,三维超声成像技术,三维超声,三维超声成像技术,超声,三维超声成像技术,脊柱冠状位,三维超声成像技术,颅脑,三维超声成像技术,胸腹部大血管,动态,三维超声成像的局限性,区域性三维重建 受二维图像质量的影响 费时长,介入超声,在实时超声的监视或引导下，完成各种穿刺活检、抽吸、插管、注药治疗等操作，可以避免某些外科手术而能达到与手术相媲美的效果。,介入超声的临床应用,超
14、声引导下穿刺诊断和引流 各种超声引导下诊断与治疗术中超声腹腔镜超声经腔超声超声造影治疗性超声 HIFU,为什么要开展介入超声？,病人需要 医院需要 临床大夫需要 影像科大夫需要 超声科大夫更需要,介入超声能干什么？,穿刺活检明确诊断 各脏器囊肿穿刺抽吸硬化治疗 积液穿刺引流 胆道穿刺置管引流 肾脏膀胱穿刺造瘘 肿瘤消融治疗 肿瘤粒子植入 腹腔神经节阻滞毁损术,超声介入治疗,1973 Goldberg 肾囊肿 1974 Pederse 肾脓肿穿刺抽吸注射抗生素肾穿刺置管引流 1976 Makunchi PTC 1980 董宝玮 超声引导穿刺 1983 周永昌 肾囊肿穿刺硬化 1986 王金锐 肾
15、穿刺造影经皮肾造瘘术,介入超声引导特征和优点,精确、安全、近乎直视 可移动、便携、床边、手术室、超声听诊器 实时、持续监视整个过程 无或低放射性 相对低成本,勤学苦练,熟能生巧,基本技术,穿刺术 定位 引导 活检 抽吸 置管引流术 一步法 两步法 肿瘤消融术 化学 物理,穿刺活检适应症,占位性病变组织学诊断不清，明确诊断 为确定为治疗方案而需要病变的组织学类型 诊断的同时给与治疗及疗效评价 感染性病变病源学诊断 肿瘤分期,禁忌症,严重心、肺、肝、肾功能不全者 出、凝血功能障碍者 病人拒绝合作 精神障碍,术后处理,术后观察2-4小时 术后根据情况用止血及抗感染药物前列腺 标本处理 穿刺过程记录至
16、少两人审核 资料保存 术前、术中、照片,第五掌骨病变 08N320,胸骨 恶性透明细胞癌 07N174,后纵隔占位,显示清楚很重要,M 67Y 后纵隔脊柱旁占位 -神经鞘瘤,置管引流治疗,治疗原则,大于5cm的腹盆部脏器单发或多发囊肿； 囊肿引起明显临床症状者； 压迫周围脏器引起继发性合并症； 囊肿合并感染； 有破裂危险或发生扭转的囊肿； 巨大囊肿或多房分隔囊肿常需置管引流并硬化治疗,注意事项,穿刺胰腺囊肿时，禁忌经过正常胰腺组织。 若可疑囊腔与胆道、胰管、或肾盂相通，必要时进行X线囊腔造影，证实囊腔是否与肾盏、胰管、胆道相通。 使用无水酒精做硬化剂时，要询问病人是否对酒精过敏。应严格掌握注入量，防止发生酒精过量的不良反应。注入囊内的无水乙醇量必须小于抽出量。,
