医保医师培训课件word

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1、 基本医疗保险是国家、单位和个人三方合理负担，实现互助共济，依据法律法规 为参保人员医疗费用提供补偿的一种社会保障制度。它是由国家强制实施，所有城镇用人单位和城镇职工都必须参加一项社会保险； 基本医疗保险是国家规定的劳动者的基本权利之一，也是社会对劳动者应尽 的一种义务，是国家的一项社会福利事业。医疗保险的基本类型医疗保险分为社会医疗保险和商业医疗保险两大类。社会医疗保险是社会保险的一大分支，是整个社会保障体系的一个细小分支；商业医疗保险是人身保险的一大分支，是整个商业保险的一个细小分支。 社会医疗保险和商业医疗保险的主要区别 基本医疗保险的特征 强制性、普遍性、互济性 属地管理：在当地参加，

2、享受参保地的医保待遇 待遇均等性：医保待遇通常与工资水平、缴费水平无关，对于具备享受社会医疗保 险待遇资格的劳动者而言，待遇的获得是平等的 淄博市医疗保险事业处发展历程简介 淄博市医疗保险事业处的前身是市公费医疗办公室，2003 年 7 月正式挂牌成立。 淄博市医疗保险发展历程简介 2002 年出台了淄博市关于实行国家公务员医疗补助的意见 ，以保证机关事业单 位工作人员的医疗保障待遇不降低。 2004 年出台了针对困难破产企业和职工的参保问题、个体经济组织、个体从业者 的淄博市人民政府办公厅关于建立城镇职工基本医疗保险制度有关问题的通知 （淄政办发200427 号） 。 2006 年出台了针对

3、农民工的参保问题淄博市人民政府办公厅关于解决农民工医 疗保障问题的意见 （淄政办发200669 号） 。 淄博市医疗保险发展历程简介 2007 年 9 月，针对城镇居民医疗保险问题，淄博市人民政府出台了淄博市城镇 居民基本医疗保险办法（试行） （淄政发200773 号） 。 2007 年 12 月，市政府出台了淄博市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法 （淄 政发200787 号） 。 2010 年 11 月，市政府出台了淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法(淄政 发201097 号)。 2013 年 10 月，市政府出台了淄博市人民政府关于印发淄博市城乡居民基本医疗 保险暂行办法的通知 （淄政

4、发201333 号） 我市医疗保险体系构成 主要职责 负责全市所有用人单位各类职工医疗保险业务 为参保职工建立医疗保险个人帐户并进行管理，审核拨付各项医疗费用 对老红军、二等乙级以上革命伤残军人及甲、乙类保健干部的医疗进行管理和审核 兑付医疗费 负责城镇居民医疗待遇的审核、支付和医保卡的管理 负责医保基金的稽核和定点医疗机构的监督检查等 住院医疗费报销比例表（城镇职工） 住院医疗费报销比例表（城乡居民一类标准缴费） 相关政策调整 在实行基本药物制度的基层医疗卫生机构住院治疗的，城镇职工报销比例提高 2 个百分点；城镇居民报销比例由原来的 75%提高到 85%，起付标准及最高支付限 额不变。 城

5、镇居民连续缴费满 5 年后，住院报销比例提高 1 个百分点，满 10 年后提高 2 个百分点。 自 2012 年 4 月 1 日起实行 医疗保险最高支付限额 每个参保职工每个结算年度（1 月 1 日至 12 月 31 日）医保统筹基金最高支付限额 暂定为 9 万元；超过 9 万元以上、42 万元以下的部分通过大额统筹基金解决。 参保城乡居民每年的医保统筹基金最高支付限额为 20 万元。参保人在联网医院正常住院 参保人在本市医疗保险联网定点医院住院，持本人身份证及复印件、本人社保卡 （医保卡） ，在办理住院手续 2 日内到所住医院的住院处办理联网审批登记手续，医院根据 淄博市基本医疗保险住院病种

6、目录对参保人的住院申请进行审核同意后，联网登记， 住院处为其打印出淄博市基本医疗保险住院登记告知单 ，参保人在此表签字并按手印， 于出院前交住院处。 参保人员因生育住院的相关审批 机关事业单位、个体工商户参保人因生育住院，应首先到医保处办理审批手续；企 业职工生育住院发生费用由生育保险基金支付，医疗保险不予报销 。 在生育保险过渡期内发生的符合规定的生育费用，由基本医疗保险基金暂时予以垫 付。 城镇基本医疗保险、工伤、生育住院费交叉报销的处理参保人在出院结算时，医院能将不同险种的住院医疗费分别开具发票的，可根据各 险种的报销要求享受基本医疗保险、工伤保险、生育保险待遇。 医院不能将住院费分别开

7、据发票的，可由参保人根据主治病种选择相应的经办机构 （简称主办经办机构）办理报销手续。主办经办机构在审核报销本险种范围的医疗 费的同时，将属于其他险种保险范围的医疗费提出书面审核意见，并提供相应的费 用单据复印件作为报销其他险种医疗费的依据。 遇到参保人救治情况特别复杂的案例及其他类型的情况，可由各险种经办机构协商 解决。 出院医保结算参保病人出院时，在所在联网医院住院处办理报销结算手续，参保人只需缴纳自 负医疗费金额。 异地或转外医院住院的几种常见类型 异地安置人员 转外就医人员 异地突发疾病人员 异地安置人员相关业务办理 到医保关系所在经办机构领取淄博市异地定点就医管理登记表 ，选择居住地

8、的 一级、二级、三级各一家当地医疗保险定点医院作为本人异地定点医院，报医保经 办机构登记备案。 在本人选择的定点医院发生的住院费用可按淄博市医疗保险住院的相关规定拿回医保关系所在经办机构手工报销。 异地安置人员因疾病于参保地联网医院住院时，必须取消异地身份标志方可享受联 网结算。 转外就医人员相关业务办理 参保人确因病情需要转往市外上级医院诊治时，需到有转诊资格的医院开取转诊证 明，参保人持转诊证明和本人的身份证复印件到医保处的窗口办理转诊单。 （淄博 市中心医院、淄博市第三人民医院、淄博市第一医院、淄博矿业集团有限责任公司 中心医院、中国人民解放军第一四八医院、淄博市中医医院、淄川区人民医院

9、、临 淄区人民医院、沂源县人民医院、桓台县人民医院、高青县人民医院，一年内同一 疾病第二次转诊只需持身份证复印件到窗口办理） 各区县参保城镇居民需遵守当地医保经办机构相关规定办理转诊手续。 异地突发疾病人员相关业务办理 参保人员在异地突发疾病住院，应按照相关规定及时通知参保地医保经办机构，同 时告之所住医院、科室、床位、病种，以便核查。 异地突发疾病人员医保待遇参照转外就医人员相关规定执行。参保人员异地就诊住 院经核实不符合异地突发疾病条件、或非我市基本医疗保险住院规定病种住院的， 其所发生的医药费用，医保基金一律不予以支付。 市外转诊转院待遇及业务办理 转外住院个人负担比例转外住院个人负担比

10、例转市外协议医院住院发生的医疗费用，职工个人先自负 10%，居民先自负 15%；非 协议医院住院费用，职工个人先负担 20%，居民先自负 30%，剩余部分再按比例报销。 转外住院费用报销需要提供的资料转外住院费用报销需要提供的资料住院费用原始结算单据、转诊审批单、住院病历复印件、费用汇总明细、身份证复 印件及本人银行卡复印件。 济南地区住院联网结算医院（21 家） 1、省立医院（含东院） 2、省立医院西院（山东省耳鼻喉医院） 3、省医学影像研究所 4、齐鲁医院 5、山东大学第二医院 6、山东中医药大学附属医院（山东省中医院） 7、山东省中医药大学第二附属医院 8、山东省千佛山医院 9、济南军区

11、总医院 10、省交通医院 11、济南市中心医院 12、山东省肿瘤医院 13、省施尔明眼科医院 14、山东省胸科医院 15、山东省皮肤病医院 16、山东省精神卫生中心 17、济南市传染病医院 18、山东省眼科医院 19、山东内分泌与糖尿病医院（山东省医院科学院糖尿病医院）20、山东红十字眼科医院 21、济南市明水眼科医院 济南地区住院联网医院结算流程参保患者需经本市公立二级以上医院同意，并填写淄博市城镇基本医疗保险异 地就医登记表 ，持患者身份证复印件及登记表到市医保处业务大厅窗口办理，由工作人员 为其打印山东省异地就医备案表 ，参保人到联网医院办理住院登记，出院时进行联网结 算。 济南地区住院

12、联网医院报销比例 起付标准：起付标准：一个医疗年度内首次住院为 700 元，第二次及以后为 300 元。 统筹基金支付比例：统筹基金支付比例：城镇职工：在职职工个人负担 28%，统筹基金支付 72%；退休人员个人负担 23%，统筹基金支付 77%。城镇居民：个人负担 43%，统筹基金支付 57% 大额医疗救助金支付比例：大额医疗救助金支付比例：参保人员个人负担 13%，大额医疗救助金支付 87% 覆盖范围及基金筹资 本市行政区域内所有参加城镇基本医疗保险的职工、城镇居民均可参加城镇基本医 疗保险门诊统筹。 城镇基本医疗保险参保人员享受门诊统筹所需资金从基本医疗保险基金直接划转， 个人不需缴纳任

13、何费用。 门诊统筹基本待遇 门诊医疗费用起付标准为 50 元，参保人本年度内门诊统筹基金最高支付限额为 1200 元，起付标准以上至最高支付限额以下部分由门诊统筹基金支付 30%，剩余 70%由本人现金自付，下年度二次报销 20%。 首次参保人员自办理签约手续下月起享受门诊统筹医疗待遇，执行医疗待遇过渡期 的参保人，应在过渡期满的下月起享受规定的门诊统筹医疗待遇。 双向转诊制度参保人在签约医疗机构治疗未见好转的，经签约医疗机构同意转往协议医院住院 治疗的，其住院医疗费用报销比例按二级、三级医院不同，分别提高 5 个、2 个百分点； 参保人经协议医院诊治后，根据病情需要，转回本人签约医疗机构继续

14、治疗的，普通门诊 统筹待遇报销比例提高 10 个百分点；住院报销比例提高 5 个百分点。 门诊慢性病医疗待遇 慢性病鉴定 市直 参保人可登陆淄博人社局网站（http:/ 填写淄博市基本医疗保险门诊慢性病资格申请表 ，持本人身份证复印件；社保 卡号或银行开户卡号（账号） ；住院病历复印件（A4 纸） ，无住院病历的需提 供：（1）近期二级以上医院诊断证明书；（2）两年内连续治疗的门诊病历复印件； （3）近期化验单或检查报告复印件。 区县由各区县医保经办机构负责组织、管理，详情请咨询当地医保经办机构 。 申报人自鉴定合格并签约之日起开始享受门诊慢性病补助待遇。 市直办理（一）市直参保人到淄博广电医

15、院办理鉴定手续。经慢性病鉴定专家鉴定符合条件 的，由医保处为其建立病历档案并打印淄博市门诊慢性病鉴定结论表 。鉴定费、 工本费由个人承担。 （二）申请增加门诊慢性病病种数量的，按上述要求提供的材料提供新增加门诊慢 性病病种材料。 （三）取得门诊慢性病资格的参保人连续 3 年内慢性病医疗费用未达到起付标准的， 应到所属医疗保险经办机构办理慢性病资格复核，复核合格的，可继续享受慢性病 待遇；恶性肿瘤（包括白血病） 、尿毒症、脏器官移植不设资格复核期限。 门诊慢性病签约医疗服务 城镇职工慢性病人城镇职工慢性病人在社区卫生服务机构、门诊、零售药店和医院各选一家城乡居民慢性病人城乡居民慢性病人在社区卫生服务机构、门诊和医院各选一家选择的社区卫生服务机构应与门诊统筹签约社区卫生服务机构一致。门诊慢性病参保 人一年内不得更换签约协议服务单位，需要变更下一年度协议服务单位的，应予当年第四 季度向医疗保险经办机构提出书面申请后予以变更。签约协议服务单位变更后，应携带原 签约协议服务单位的门诊慢性病参保人档案，交至变更后的签约协议服务单位保管。 病种限额管理 门诊和零售药店年度发生的医药费用累加计算限额为 4000 元；社区卫生服务机构 年度限额按慢性病社区就医优惠限额规定执行。年内超出限额部分，医保统筹基金 不予补助。 门诊慢性病参保人每增加一个病种在原来限额标准