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1、1,Tumor，oncology,滨州医学院 外科总论教研室 夏国华肿 瘤,2,肝 癌,3,4,目的与要求1、熟悉肿瘤的概念、分类，了解其病因、病理2、熟悉肿瘤的临床表现3、掌握良、恶性肿瘤的特点及鉴别要点4、掌握肿瘤的诊断方法，熟悉常用辅助检查5、了解肿瘤的分期方法和综合治疗方法6、了解常见体表肿瘤的特征,5,肿瘤是一种常见病、多发病，危害性极大、令人可怕。其中恶性肿瘤俗称“癌症”)是仅仅次于心血管疾病居第二位造成人类高死亡率的疾病。全世界每8个人之中就有1个人在一生中患过癌症。美国每年约有120万新的癌症病人，在美国每4个死亡者中有1个是死于癌症的。美国每年约55万人死于癌症,亦即每天有1
2、500人死于癌症，我国每年新病例达160万，死于癌症130万,每5个死亡者中有1个是癌症死亡。,前 言,6,肿瘤是机体中正常细胞在不同始动与促进因素长期作用下所产生非人体需要的过度增生与异常分化所所形成的新生物。 新生物一旦形成后，不因病因消除而停止增生。它不受机体生理调节正常生长，而是破坏正常组织与器官。细胞组织的异型性、浸润和转移是其恶性肿瘤的基本特征。,第一节 肿瘤概论,7,环境致癌物增多 随着医学的发展，过去许多威胁人类健康的急性传染病等已得到控制，心血管和癌症等目前尚无十分有效方法的疾病日趋突出 人口老龄化 肿瘤诊断水平的提高,肿瘤发病率增加的原因,我国最常见的恶性肿瘤城市依次为：肺
3、癌、胃癌、肝癌、肠癌、乳腺癌农村依次为：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌,8,一、肿瘤的分类和命名,良性肿瘤 称为瘤根据肿瘤的形态学 恶性肿瘤和生物学行为分为 临界性或交界性肿瘤但是还有一些恶性肿瘤仍沿用“瘤”或“病”，如白血病，精原细胞瘤等。,来源于上皮组织者称为癌 来源于间叶组织者称为肉瘤 胚胎性者称为母细胞瘤,9,良、恶性肿瘤的特点和鉴别,10,生 长 方 式,膨胀性生长 外生性生长,浸润性生长,11,主要与环境因素和一些机体内在因素有关。1、环境因素：（ ）化学因素：200年前，英国医生Pott发现扫烟囱工人的癌与多年接触煤烟灰和沥青有关，目前证明有1000种化学物质能诱发动物肿瘤，如烷
4、化剂、多环芳香烃类、氨基偶氮类、亚硝胺、真菌毒素和植物毒素。 （）物理因素：电离辐射、紫外线、烧伤深瘢痕、皮肤慢性溃疡等。 （）生物因素：如EB病毒、乙型肝炎病毒、寄生虫等。2、机体因素：（）遗传因素：如结肠息肉病综合征、 肝癌。（）内分泌因素：乳腺癌、子宫内膜癌与性激素有关。（）免疫因素：如AIDS，丙种球蛋白缺乏症等。此外肿瘤发生还与营养、微量元素、精神因素等有关,综合病因的概念更符合实际情况。,二、病因,12,家族性结肠息肉病,13,致癌物质的作用,致癌作用依赖于致癌物的剂量 致癌作用的充分表达需要相当长的时间 致癌物作用所引起的细胞变化可传到子细胞（单克隆） 致癌物质可引起原癌基因激活
5、 致癌物质可引起抑癌基因失活 细胞增生是细胞癌变过程中的重要阶段,14,环境因素体 激活促癌基因 细胞基因组突 恶性 变遗传因素 肿瘤灭活抑癌基因,三、病理,15,肿瘤的发病机制,正常细胞单纯性增生：细胞数量增加，层次增多，厚度增加 细胞形态与排列结构正常，无核分裂象。,不典型增生：细胞增生活跃，核分裂象增多，出现细胞与组织结构的不典型性。不典型增生可为分三级：级：细胞异型性，主要累及上皮层下1/3级：介于工与之间级：细胞异型重，累犯上皮全层。,16,癌前病变：一切有潜在可能性发展成癌的 良性病变，常见有粘膜白斑，消化道腺瘤，乳腺囊性增生，慢性溃疡长期不愈。原位癌： 癌变仅限于粘膜或皮肤表皮的
6、磷状上皮内，尚未破坏基底膜。真正的原位癌无转移能力。 浸润性癌：癌细胞突破基底膜，呈生芽状伸入间质形成小片癌 。,肿瘤的发病机制,17,恶性肿瘤的分化程度不同，其恶性程度不一。 高分化：级细胞接近正常分化程度，恶性程度低 中分化：级中度恶性 低分化（或未分化）：级核分裂象多，恶性程度高,恶 性 肿 瘤,分化不仅表现在形态上的程度不一，同时表现其功能上的不同，组织化学得相应变化是：核酸增多、酶的改变和糖原减少。,恶性肿瘤的分化,18,肿瘤的转移,（）直接蔓延：如直肠癌、子宫颈癌侵及骨盆壁。 （）淋巴道转移:多数情况为区域淋巴结转移 （）血道转移：如肠癌的肝转移、肺转移等。 （）种植性转移：如胃癌
7、种植到盆腔。,19,种植性转移,血道转移,20,四、临床表现,决定于肿瘤性质、发生组织、所在部位以及发展程度，一般早期多无明显症状。局部表现1、肿块 体表或浅在的肿瘤、肿块常是第一症状；深部或内脏的肿瘤，肿块不易触及，但可有脏器受压或器官梗阻；恶性肿瘤的转移灶，亦可表现为肿块，如肿大淋巴结，骨或内脏的肿块等 。 2、疼痛 肿块的生长、破溃、感染、压迫或出血坏死刺激末梢神经或神经干引起疼痛，局部可有刺痛、跳痛、灼热痛、隐痛、放射痛、绞痛等。,21,3、溃疡 体表或胃肠道的肿瘤，若生长过快、血供不足，可继发坏死，或感染致溃烂，恶性者呈菜花状，或肿块有溃疡并有恶臭及血性分泌物。 4、出血 体表及与体
8、外相交通的肿瘤，可发生溃破、血管破裂而出血。上消化道者可呕血或黑便，下消化道者可有血便或粘液血便，泌尿道者可有血尿，肺癌可咯血或血痰，宫颈癌可有阴道出血，肝癌破裂可致腹腔出血等。 5、梗阻 肿瘤可导致空腔器官阻塞而出现症状。 6、浸润与转移症状 区域淋巴结肿大，相应静脉回流受阻，致肢体水肿或静脉曲张，或血性胸、腹水，骨转移可有疼痛或硬结，甚至病理性骨折等。,22,肝癌并腹水,23,全身症状 良性及早期恶性肿瘤多无明显的全身症状，但有一些肿瘤如嗜铬细胞瘤、胰岛细胞瘤早期就有高血压、低血糖等。当肿瘤发展到一定时期就有贫血、低热、消瘦、乏力、食欲不振等症状，到了晚期可出现感染出血、恶病质等。有一部分
9、病人是以全身症状为主诉就医的，因此对原因一时不明的全身症状病人必须重视和深入检查.,24,五、诊断,1、病史：年龄、病程、个人史及过去史、家族史等。 2、体格检查：全身体检和局部检查：肿块的部位、肿瘤的性状、区域淋巴结或转移灶的检查。 3、实验室检查： 、常规化验 、血清学检查：如碱性磷酸酶、酸性磷酸酶等 、免疫学检查如CEA、AFP等。 、流式细胞分析术 、基因诊断：癌基因和抑癌基因。,25,4、影像学检查：线、超声检查、核素检查 5、内窥镜检查：食管镜、胃镜、结肠镜、直肠镜、乙状结肠镜、气管镜、膀胱镜、腹腔镜、阴道镜等。 6、病理形态学检查： 、临床细胞学检查：体液自然脱落细胞、粘膜细胞、
10、细针穿刺涂片或超声导向穿刺涂片检查。 、病理组织学检查,26,食管中段长约5cm呈鼠尾样狭窄；黏膜中段；失去正常管腔形态；狭窄以上扩张,食 管 中 下 段 浸 润 癌,27,28,影像学检查-MRI,胶质瘤:T1增强示肿块花环样强化,MRI还可显示冠状位和矢状位图象,29,钼靶X线,30,钡 灌 肠,31,胃体小弯黏膜皱襞比较平滑。 胃体前、后壁的黏膜皱襞呈分 叉状。胃体大弯黏膜皱襞较 粗而多，常呈脑回。,胃角部可见一2.5cm2.8cm 圆形深溃疡,内附的黄色坏 死苔,周边糜烂浸润，脆易 出血，基底僵硬，蠕动缺失。,32,粘膜呈淡桔红色，平滑、有光泽、 柔软，富有弹性；充分注气使肠腔扩 张时
11、，可见小血管或较大的淡蓝色血 管；还可见三条交错的半月形皱襞 （直肠瓣）,男，45岁。直肠距肛门59cm 范围内粘膜大面积糜烂溃疡， 附着坏死苔，脆易出血， 基底僵硬，伴有结节隆起。,33,国际抗癌联盟（UICC） TNM分期 T（tumor）：1，2，3，4，x N (lymph node)：1 ，2 ，3 M(metastasis)：0，1 临床分期（CTNM） 术后的临床病理分期（PTNM） 各种肿瘤的TNM分期标准是由各专业会议协定的。,分期目的： 制定合理治疗方案 正确评价治疗效果 判断预后 有利于交流,六、肿瘤的分期,34,TNM 分 期 举 例,T0 无 Tis 原位癌 T1 肿
12、瘤 2cm T2 肿瘤 25cm T3 肿瘤 5cm以上 T4 不论大小，侵及皮肤或胸壁 N0 无 N1 同侧腋下，可活动 N2 同侧腋下，融合或固定 N3 同侧内乳淋巴结转移M0 无 M1 远处转移（包括同侧锁骨上淋巴结转移）,分 期 T N M 0 期 Tis N0 M0 I 期 T1 N0 M0 II 期 T2 N0 M0 III期 T3 N0 M0 T1-3 N1 M0 IV期 T4 N0-1 M0 任何T 任何N M1,乳腺癌,35,1、一级预防是消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生。 目的减少发病率。 2、二级预防是减少癌症的死亡率，早期发现、早期诊断、 早期治疗。 目的降低死
13、亡率。 3、三级预防是对症治疗，改善生存质量及减轻痛苦，延长生命。肿瘤病人都应随访，以尽早治疗复发及转移病例，也可积累治疗资料，可用3年、5年、10年生存率来表示治疗效果。,七、预防与随访,36,常见的癌变警示信号,大小便习惯改变 久治不愈的溃疡 不正常的出血或排出物 局部肿块或变厚(如乳房等) 消化不良或吞咽困难 疣或痣的明显变化 反复咳嗽或声音嘶哑,37,良性肿瘤及交界性肿瘤: 以手术切除为主。尤其交界性肿瘤必须切除，否则极易复发或恶性变。 恶性肿瘤: 拟定综合治疗方案，在控制原发病灶后，进行转移灶的治疗。恶性肿瘤第一次治疗的正确与否对预后有密切关系。 I期：手术为主。 II期：局部治疗为
14、主，原发肿瘤切除或放疗，并必须包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗。 III期：采取综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗。 IV期：有全身治疗为主，辅以局部对症治疗。,八、肿瘤的治疗原则,38,1、手术治疗,根治手术：包括原发癌所在器官的部分或全部，连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除；并应用不接触技术，阻隔肿瘤细胞沾污或扩散，结扎回流静脉等措施。 例如：典型的乳癌根治术切除全乳腺、腋下、锁骨下淋巴结、胸大肌和胸小肌及乳房临近的软组织。,39,扩大根治术：在原根治范围基础上，适当切除附近器官及区域淋巴结。 例如：乳癌扩大根治：包括胸骨旁淋巴结清扫。 对症手术或姑息手术：以手术解除或减轻症状。 例如：晚期胃癌伴幽门梗阻者行胃空肠吻合术。 对症手术后可减轻痛苦，延长生命，进而可争取综合治疗机会，改进生存质量。,40,为了配合其它治疗，需要作辅助性手术 例如喉癌放疗，为了防止放疗中呼吸困难，有时需作放疗前气管切开术。 乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗，常需作去势手术。 直肠癌放疗有时亦需先作人工肛门，以免放疗中肠梗阻。 此外，各部位晚期癌瘤局部灌注化疗时常需作动脉插管术。,
