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1、冠心病室性心律失常药物治疗现状,北京医院杨杰孚,冠心病室性心律失常,类型 室性早搏 室性心动过速 心室扑动 心室颤动,室性期前收缩,Lown/Wolf分级:0级： 无1级： 早搏30次/小时3级： 多形性室早4级a： 成对室性早搏4级b： 室速5级： R on T,Lown/W0lf分级的局限性,早搏的多少与病情不完全一致 早搏的复杂程度与预后不一定成正比 患者的预后主要与：有无器质性心脏病心脏病的类型心功能状况,功能性早搏与器质性早搏区别 功能性早搏 AMI后早搏,功能性早搏与器质性早搏区别 功能性早搏 AMI后早搏,AMI合并室性心律失常的治疗,治疗前需对心律失常的预后做出判断 需区别：
2、在灌注心律失常 缺血性心律失常,AMI合并室性心律失常的治疗,再灌注心律失常临床特点： 胸痛等症状缓解或消失 ECG特点： ST-T改变 预后： 良好 处理： 多数不需要使用抗心律失常药物,AMI合并室性心律失常的治疗,缺血性心律失常临床特点： 胸痛等症状不缓解或加重 ECG特点： ST-T改变 预后： 不良 处理： 多数需要处理,AMI合并室早的治疗,无室早：不需预防用药 偶发： 观察 频发： 需要干预常用药物：利多卡因、受体阻断剂氨碘酮,AMI合并室早的治疗,利多卡因:负荷量：50-100mg静推维持量：1-4mg/min静点受体阻断剂：无心衰、低血压及严重心动过缓可首选,AMI合并室早的
3、治疗,氨碘酮： 适应症：频发室早、室速及室颤 用法：150mg(严重者300mg)，10min内入，之后1mg/min,共6小时，维持剂量0.5mg/min,12-36小时。,AMI后室早的长期药物治疗,CAST（Cardiac arrhythmia supression trial) 目的：评价MI（室早6个/小时）后抗心律失常的疗效 方法：药物组（氟卡胺、英卡胺）， CASTII（莫雷西嗪）安慰剂 时间：1987-1989 地点：以美国为主的31家医院,AMI后室早的长期药物治疗,CAST的结果药物组： 室早明显减少，但死亡率明显增加： 心律失常死亡率4.5%，明显高于安慰剂组1.2% 总
4、死亡率7.7%, 明显高于安慰剂组3.0%均具有显著性差异,AMI后室早的长期药物治疗,CAST的结论： MI后使用Ic类抗心律失常药物增加死亡率临床意义：虽MI后室性心律失常性死亡的危险增加，但使用Ic类药物使死亡率明显增加。继CAST之后的其他临床试验（IMPACT等）也证实所有I类抗心律失常的药物均增加MI后患者的死亡率。,AMI后室早的长期药物治疗,首先积极改善心肌缺血药物中首选受体阻断剂胺碘酮：可与受体联合使用避免使用I类抗心律失常药物,室性心动过速（VT）,发生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏纤维及心室肌的心动过速。由自发的连续3个以上的室早，或电生理检查诱发出连续6个以上的室早组成
5、，频率大于100次/分。90%见于器质性心脏病人，10%发生于正常的心脏。,室性心动过速（VT）,恶性室性心律失常的定义 心室率230次/分的单形性VT。 心室率逐渐增加的VT，有发展为VF的可能。 VT伴血液动力学不稳定。 多形性VT，包括尖端扭转性VT。 特发性VF/室扑。,室性心动过速的分类,根据VT的形态单形性；多形性 根据持续时间持续性及非持续性 临床常将二者合用单形性持续性VT；单形性非持续性VT多形性持续性VT；多形性非持续性 VT,单行性持续性VT,VT的治疗,发作时的紧急处理 血液动力学稳定： 药物治疗- 利多卡因：50-100mg静推，1-4mg/min维持- 胺碘酮- 索
6、他络尔 心室超速起搏：药物无效时 低能直流电复律,比较胺碘酮与利多卡因,胺碘酮与利多卡因选择 ACC/AHA STEMI 2004年指南VT/VF治疗： 不推荐利多卡因胺碘酮 ESC CHF 2005年指南HF合并室性心律失常 不主张应用I类AAD 胺碘酮 ACC/AHA 2005年指南HF合并室性心律失常 除胺碘酮外不主张应用其他AAD ACLS 2005年指南在VT/VF救治中 胺碘酮为首选药物,VT/VF治疗胺碘酮取代利多卡因的理由,院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高(ALIVE) AMI应用利多卡因中止VT/VF，心室停搏率高于对照组(肾上腺素治疗) 34个临床荟萃分析14
7、000例室律失常应用利多卡因： 死亡率并没有明显降低(OR 1.06 (0.89-1.26)p=0.5 利多卡因中止VT/VF的有效率不及胺碘酮 利多卡因中止VT/VF后复发率高,VT的治疗,发作时的紧急处理 血液动力学不稳定时： 立即电复律或除颤至少200J开始，如无效使用最大能量做好心肺复苏准备同时纠正诱发VT/VF的因素,VT的治疗,VT/VF的长期药物治疗： 积极治疗原发病：如药物；介入等。 避免诱发因素 抗心律失常药物的选用原则- MI患者应避免使用I类药物- 受体阻断剂- III类药物,VT的治疗,III类抗心律失常药物 在所有药物中疗效最好 胺碘酮- 维持量（300mg/d),应
8、大于房颤的维持量- 静脉的作用与口服不等同，静脉无效时仍可 口服- 可联合小剂量的受体阻断剂 索他络尔：ESVEM研究中比较7中抗心律失常药物的疗效时，索他络尔最好，副作用最低。,胺碘酮的疗效与安全性,胺碘酮的作用,多重的抗心律失常作用拮抗交感神经 /弱受体阻滞剂作用弱Ib 类抗心律失常药物作用III类抗心律失常药物作用弱IV类抗心律失常药物作用 特性的药代动力学特点，需要负荷量，半衰期长 稳定或增加左室射血分数 升高除颤阈值 很少致心律失常，一般表现为心动过缓,胺碘酮的多器官毒性作用,多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、肺功等心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致室
9、性心律失常心外六大毒性作用甲状腺-甲亢，甲低，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道,负荷量越大，起效越快 负荷量过大，药物不良反应增加 合适的负荷量起效快、且不增加毒副反应 多大量合适？,胺碘酮的疗效及不良反应与其用量关,致命性心律失常： 即刻用胺碘酮300mg稀释后于10分静注完毕如无效1015分后再用150mg转复后静滴维持：初6h内以1mg/分速度，以后0.5mg/分速度，24 h内用药总量一般控制在2000mg以内,胺碘酮使用剂量建议,胺碘酮使用剂量建议,恶性室性心律失常的预防： 起始负荷量600800mg/d，分次服用，共23周维持量一般200300mg/d对已置入ICD者，合用小剂量胺碘酮
10、(200 mg/d)可以减少室颤或室速发作次数,胺碘酮使用剂量建议,房颤的治疗与预防： 负荷量：600mg/d或400mg/d，分次服用 7-14天 维持量：100-200mg/d或200 mg/每周5次,发生率：2-42%不等 原因：胺碘酮抑制脱碘酶和抑制循环中的T4转化为T3，导致T4稍增高、T3稍下降甲减发约 6% ，一般不需停药：可用甲状腺素治疗甲亢发生率1%，治疗较难，需要停药碘不足的地区易引起甲亢，碘丰富的地区易引起甲减,1. 甲状腺功能障碍,2. 肺毒性,肺纤维化发生率0.5-1.5%多数发生在日服量600mg, 服用6 个月-1年以上者预后重者预后差，死亡率达10%以上轻者停药
11、可恢复，但多数为不可逆性,3. 心脏的不良反应,发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常作用远较其他抗心律失常药物低 过缓性心律失常：发生率2%-5% 尖端扭转型室速：发生率1% 心功能恶化：发生率2% 部分患者静脉用药时可发生低血压 QT间期：QT 间期延长到550ms 时应减量, 延长到600ms 时应当停药,4. 其它不良反应,消化系统 角膜微粒沉着伴畏光 皮肤色素沉着及过敏 中枢神经系统,AMI后心脏猝死的一二级预防和治疗 ABCDE-中,A Aspirin（阿司匹林） ACEI-血管紧张素转换酶抑制剂ARB -血管紧张素受体拮抗剂 B -block er（ 阻滞剂） Blood pres
12、sure control（控制血压）C Cholesterol lowing（降胆固醇）Cigarette quitting（戒烟） D Diabetes control（控制糖尿病）Diet（合理饮食） E Exercise（运动） Education（教育）中 中华医学中成药,循证医学证明：阿司匹林一二级预防治疗可减少25%的事件Cairns et al NEJM 1985 ;313:1369-1375,运动、戒烟 、降压、控制体重对寿命的影响。N Engl J Med 1993; 328:538,AMI后猝死的预防,绝大多数由恶性室性心律失常一起 对于有明确室速、室颤者 首选植入ICD+
13、药物治疗对于AMI后EF35% 首选植入ICD+药物治疗,1 National Vital Statistics Report,Vol 49 (11), Oct. 12, 2001 2 MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126.,猝死是医学面临的最严峻挑战猝死：各种原因引发的急性症状出现1小时内的死亡。 猝死占总死亡的15%20%，严重 威胁着人类的生命安全,引起死亡的疾病分布,心律失常与猝死,心性猝死是人类猝死的主要原因Framingham长达26年的前瞻性
14、研究结果表明，猝死中75%为心性猝死。说明心性猝死是人类生命的直接杀手。,心性猝死患者 中国每年160万！,心律失常与猝死,Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.,心性猝死绝大多数为心律失常性猝死,88心律失常,12其他心脏病,心性猝死的原因,83%恶性室性 心律失常,17%缓慢性 心律失常,心律失常性猝死,心律失常与猝死,典型病例,典型病例,AMI后预防猝死,抗心律失常药物 首选受体阻断剂 改善心肌缺血 抑制心律失常 改善预后、降低死亡率,AMI后预防猝死,抗心律失常药物 受体阻断剂有禁忌症或疗效不佳 胺碘酮 改善心肌缺血 抑制心律失常：疗效最
15、好 由于副作用多，抵消了部分疗效 改善预后？,AMI后预防猝死,联合抗心律失常药物的应用 受体阻断剂+胺碘酮 疗效好 但副作用增加 尤其是心动过缓、传导阻滞,AMI后预防猝死,联合抗心律失常药物的应用 受体阻断剂+中成药（稳心颗粒） 可以提高疗效好 不增加副作用胺碘酮+中成药（稳心颗粒） 可以提高疗效 不增加毒副作用,THANK YOU,埋藏式心脏复律除颤器（ICD）,适应症 恶性室性心律失常 心肌梗塞后：EF35% 不论有无VT/VF,埋藏式心脏复律除颤器（ICD）,ICD的基本结构- 脉冲发生器- 电极导线 ICD的基本功能- 识别VT/VF- 处理VT/VF,埋藏式心脏复律除颤器（ICD
16、）,ICD识别及处理VT/VF的原理 发作时的频率VT与VF主要通过频率区别 持续时间避免对非持续性VT的放电 突发性：鉴别窦速 稳定性：鉴别房颤,埋藏式心脏复律除颤器（ICD）,ICD的治疗方式 电击- 可程控的能量：0.1-34J- VT:能量较低- VF：只能电击，较高能量 一般首次电击能量比阈值高5-10J，第二次以后最大能量,埋藏式心脏复律除颤器（ICD）,ICD的治疗方式 抗心动过速起搏（ATP）- 短阵快速起搏：是VT的周长的75-80%- 周长递减起搏（Ramp)成功率高使VT加速的机率较多 ATP可设多个程序：ATP1；ATP2等,埋藏式心脏复律除颤器（ICD）,双腔ICD 适应症- 符合ICD治疗指征- 合并心动过缓需房室顺序起搏治疗 优点- 提供房室顺序起搏- 增加对VT/VF的识别，减少误放电,
