《膝关节滑膜炎的诊断与治疗（徐俊）课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《膝关节滑膜炎的诊断与治疗（徐俊）课件（66页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、膝关节滑膜炎的诊治,民大医院关节外科,概述解剖,膝关节侧面观,解剖特点,在全身187个滑膜关节中，膝关节滑膜是面积最广、最复杂的滑膜，滑膜腔也最大。膝关节滑膜有以下特点：滑膜面积最大，分泌滑液最多；脂肪垫及绒毛数量最多，也最大；与周围结构，特别是肌腱明显分开；滑膜形成许多囊状隐窝，其中5个位于关节腔前面，4个位于关节腔后面，从而使滑膜腔容积大大增加，成为人体关节腔最大的关节；滑膜面积是全身最大者，并且形成皱襞以适应膝关节的各种运动。,膝关节伸直时可容纳60ml液体，轻度屈曲可容纳88ml。 正常情况下膝关节内仅有0.133.5ml的滑液。滑液以液膜状态敷布在关节面上,关节腔内处于负压状态,为8
2、12 cm水柱,故不易抽出液体。 因膝关节负重大，运动多，最益受到损伤，且关节滑膜位置表浅，脂肪覆盖少，再加受凉、劳累易引起无菌性炎症，所以临床中膝关节滑膜炎最为常见。尤以老年人多见。,构成滑膜表层的两种细胞：1、巨噬细胞样细胞，这种细胞主要功能是吞噬进入关节腔的内源性或外来的异物，2、纤维母细胞样细胞，主要作用是合成及分泌滑液内的组成物质。滑膜细胞层与滑膜下层之间没有基底膜，滑膜下组织可以是疏松性，脂肪性和纤维脂肪性，滑膜是平滑的，一般没有绒毛状突起。,功能,滑膜功能：润滑作用、营养作用、吞噬作用； 滑膜有着丰富血管，滑膜细胞分泌滑液，营养无血管的关节软骨，使关节面润滑，减少摩擦，散发关节活
3、动时所产生的热。 滑液为粘蛋白碱性液体，可防止酸性代谢产物的有害作用。,滑膜液形成原理,滑膜液位于关节腔内，也称关节液或滑液，是由滑膜下毛细血管内的血浆滤过，经过滑膜进入关节腔，同时滑膜衬里细胞也分泌许多透明质酸，共同形成滑膜液，以润滑关节，营养软骨。在正常情况下，关节腔的滑液量很少，不宜抽取，即使大关节如膝关节最多也不超过4ml，各种原因所致的关节疾病，均可使滑膜和毛细血管的通透性增加，引起关节炎性反应，使滑膜液的量和成分发生变化，通过关节穿刺抽取滑膜液进行分析，对关节病的诊断具有重要意义。,滑膜液特点,正常滑膜液呈淡黄色或无色，清晰透明，粘稠性高，但不能自行形成凝集块，粘蛋白凝集试验所形成
4、的凝块良好，白细胞数0.2109/L，中性粒细胞男、病程缓慢、反复发作、青年2、 关节（多为手指关节）痛、肿、积 液、 僵硬3、 全身低热、不适、消瘦4、 ESR快、RF（）、IgG/A/M增高5、 X片 关节骨侵蚀、骨质疏松6、关节腔液检查,类风湿性关节炎,治疗目的：减轻疼痛，缓解症状，控制病情发展防止不可逆的骨质破坏，尽可能保护关节肌肉功能，改善生活质量 保守治疗 药物治疗 体疗康复 应用支具 关节穿刺和封闭,类风湿性关节炎,手术治疗 滑膜切除术 软组织松解术 关节清理术 切除成形术 截骨术 关节融合术 人工全膝关节置换术,类风湿性关节炎,关节镜手术指征 前3期的单关节病变 第1期通过活检
5、明确诊断，确定治疗计划 第2、3期关节镜下滑膜切除 引起症状的伴有碎裂的局部滑膜增生 保守治疗失败是关节镜手术的很好指征 最后期关节多已僵直，手术改善不大,痛风性关节炎,遗传性和（或）获得性引起的尿酸排泄减少和（或）嘌呤代谢障碍 以高尿酸血症为主要特点 诱因：寒冷、劳累、饥饿、饮酒、暴饮暴食、进食高嘌呤食物等 表现：反复发作关节炎、痛风石形成、关节畸形 多发生于中老年男性，男女比例20:1 多侵犯第一跖趾关节，膝关节次之，较少发生于其他关节,痛风性关节炎,诊断 病史 血尿酸：男性420mol/L；女性350mol/L X线片 急性期见非特异性软组织肿胀 慢性期见软骨破坏，关节面不规则，痛风石沉
6、积 关节液：镜检见棒状尿酸盐结晶 关节镜检查可见尿酸盐结晶附着,痛风性关节炎,治疗 饮食：忌酒，禁食含嘌呤量高、高热量食物，多饮水，多食碱性食物 急性期卧床休息，冰敷，应用痛风药物秋水仙碱、非甾体抗炎药 慢性期可选用苯溴马隆促进尿酸排泄 关节镜清理，低浓度碱性液体关节冲洗,色素沉着绒毛结节性滑膜炎 (PVNS),由于其起病隐匿,症状不典型,缺乏特异性辅助检查手段，临床常常漏诊甚至误诊,有必要提高战友们对此病的认识,概述,PVNS是发生于关节、腱鞘或滑囊的一种临床少见的慢性滑膜疾病，发病率约为 1. 8/ 100万；1941年由Jaffe等命名为色素沉着绒毛结节性滑膜炎( PVNS)并沿用至今,
7、本病多发于青壮年,80 %以上发生在 2040 岁 ,男性多于女性 ,发病缓慢 ,病期以14年者居多,最长可达 10 余年 ,膝关节为多发部位，髋关节可被累及,病因及发病机制,PVNS病因不明，存在很大的争议，目前主要存在的理论如下：1.1损伤与出血 1.2局部类脂质代谢紊乱1.3遗传因素1.4炎症1.5肿瘤样变性,一些学者认为PVNS有潜在的复发及恶变、转移倾向，支持其肿瘤起源的病因理论；虽然随着治疗水平的提高，其复发率已有所下降，但时常出现的复发还是引起医生的困惑； 无论是发生在滑膜或腱鞘的 PVNS ,都有恶变的报道，也有发生肺转移死亡的报道； 这从临床角度支持了病变的肿瘤起源,临床表现
8、,当病变累及关节时，由于滑膜受累程度和范围的不同，临床上分为: 局限型和弥漫型两种。,弥漫型,常表现为受累关节呈周期性、慢性疼痛、肿胀，局部皮温增高但不红，肌肉萎缩，触之有如海绵样或面包样弹性感觉，并有弥漫性压痛，有时在关节周围亦可触及大小不等、基底稍有移动的硬韧结节。在膝关节病例中，有时病变能穿透较薄的关节后侧囊壁，进入腘窝，或沿腘绳肌、小腿肌及股骨与胫骨间的空隙向上下扩展，使膝关节呈弥漫性肿胀。关节积液可抽出黄褐色或血性关节液,由于病变以结节状为主，或绒毛结节状，其结节多数有蒂相连，所以常使关节活动受限，甚至出现交锁或弹响，为此常伴有急性疼痛，然而压痛较局限，肿胀不明显，因此此型膝关节病变
9、，在临床上很难与半月板损伤、膝关节内游离体、髌骨软化症相鉴别。,局限型,辅助检查,超声 X线 CT表现MRI表现关节穿刺液检查 关节镜检查,超 声,(1)关节积液：尤其是髌上囊及左右侧囊 (2)关节内病变：滑膜弥慢性增生、肥厚，可见大小不等形状不规则的实性团块状回声，呈低、中等或高回声，分布不均匀；半月板及交叉韧带边缘模糊不清,股骨或胫骨边界不光滑或局部呈锯齿状改变(3)关节外病变：周围软组织内有结节状或分叶状不均质回声区,髌上囊多个等回声结节，可见绒毛状突起,髌上囊内液性暗区，滑膜不同程度增厚，呈结节状,X线,第一期：早期病变，无任何X线表现；第二期：滑膜炎表现，髌上囊肿胀，因关节积液为血性
10、，故密度稍高；接着出现骨腐蚀和囊性变实际上是结节在骨软骨上的压迹，以发生在髋关节最为多见；第三期：进展期，滑膜上有多个软组织结节形成，虽未钙化，但含铁血黄素的密度高，在X线片往往可以显示出结节上轮廓，具有诊断价值。,CT表现,CT可清楚显示病变的范围，对于显示关节软组织肿块、关节囊肥厚、关节积液及微小的骨侵蚀方面较 X线平片敏感,关节周围可见卵圆形软组织肿块，股骨髁及胫骨见骨质破坏,MRI表现,MRI对膝关节PVS具有定性诊断意义，它可以清楚显示病变的范围、关节软骨及骨质破坏的程度，其特征性表现为T1、T2加权像时低密度信号区。故MRI已成为X线片检查后首选的影像学检查方法。术前MRI检查不仅有助于明确关节内、外病变程度和范围，同时，术后MRI检查也是检查病变复发与否的最敏感手段。,髌下脂肪囊及关节腔滑膜呈绒毛、结节样隆起，并可见形态不规则T1、T2双低信号含铁血黄素沉着，关节积液,滑膜弥漫增厚，髌上囊、髌下脂肪囊及关节腔滑膜呈绒毛、结节样隆起，并可见形态不规则T1、T2双低信号含铁血黄素沉着，关节积液,
