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1、骨科病区 吕小娟,教学查房 肋骨骨折的护理,参加人员：,患者病史介绍,姓名：陈术全 性别：男 年龄：59岁 民族：汉 婚姻：已婚 入院日期：2016年03月02日 入院诊断：多发肋骨骨折 既往史：无 现病史：患者及家属诉患者于2016年03月02日下午16左右在家附近砍树枝时不慎摔倒致伤，伤后即感双侧胸部疼痛明显，左侧为甚，左上肢活动受限，伴有胸闷气紧，无明确头部受伤，无呼吸困难，未曾在意，休息后仍未缓解，活动时疼痛加重，疼痛持续，遂至我院门诊求治，门诊行X片检查提示：1）腰椎骨质增生，L1改变结合临床；2）骨盆未见异常；3）左踝关节未见异常。为进一步观察及治疗，门诊以“1、多发肋骨骨折；2、
2、液气胸；3、胸壁挫伤；4、肺挫伤；5、左踝关节损伤；6、皮肤擦挫伤。”收治入院。患者自起病以来，无恶心呕吐，无头昏头痛，无畏寒发热，饮少纳差，二便正常。,入院护理评估,T36.3 P66次分 R20次分 BP14884mmHg 神清，神萎，急性痛苦病容，轮椅推入病房，胸廓无明显畸形，无明显桶状胸，双侧胸廓挤压痛，左侧为甚，双侧胸部压痛，左侧胸部压痛明显，未强求骨擦感，双侧呼吸动度减弱，未扪及明显骨擦感，双肺叩呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音。左踝关节肿胀，内踝处肿胀明显，踝前见散在皮肤擦挫伤，出血，触压痛明显，未触及明显骨擦感，踝关节被动活动可，患肢远端血循感觉运动良好。生理反
3、射存在，病理反射未引出。腹平软，肝脾肾区无明显叩痛。,辅助检查,X片：1）腰椎骨质增生，L1改变结合临床；2）骨盆未见异常；3）左踝关节未见异常。 CT：1）双下肺后页模糊影；2）两侧多支肋骨骨折；3.两侧胸腔少量积液，左侧胸腔少量积气；4）余未见明显异常。,治疗,医嘱予骨科护理常规 一级护理 普食 肋骨固定带制动卧床休息 吸氧，心电监护 医嘱予以消肿活血营养骨质等对症治疗,护理诊断与相关因素,1、疼痛 -与肋骨骨折有关 2、自理能力下降 -与骨折疼痛有关 3、焦虑 -与担心疾病和预后有关 4、气体交换受损-与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关 5、潜在并发症-内脏出血-胸部肋
4、间血管损伤，肺裂伤，心内大血管、心脏损伤,护理诊断与相关因素,1、疼痛 -与肋骨骨折有关,目标：病人疼痛能耐受护理措施 1 .咳嗽的时候用手稍用力按住骨折的地方，可以减轻疼痛。肋骨固定带固定胸部。 2 .保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。 3 .转移注意力，可看电视，聊天等分散注意力。 4 .保持环境安静舒适，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担。 5 .饮食应选清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物，不宜过饱，少量多餐。保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛。 评价：3月6日患者诉疼痛明显缓解,2、自理能力下降- 与骨折疼痛有关,目标：病人卧床期间生活需要得到满足 措施： 1
5、、协助病人生活护理，如床上洗漱、床上用餐，床上大小便等。 2、将病人常用物放置于病人伸手可及的位置。 3、教会病人使用床头传呼器以便及时呼叫护士，得到帮助。 4、锻炼患侧肢体，包括被动运动患侧上肢，使之能从头顶达到对侧的耳廓。 评价：3月5日病人的生活需要基本得到满足，。,3、焦虑 -与担心疾病和预后有关,目标：焦虑消除 护理措施： 1.加强心理护理，以支持和疏泄疗法为主要内容。帮助病 人了解疾病，认识疾病的性质，消除疑虑。 2 .告知病人预后成功案例，增强病人战胜疾病信心。 3 .加强巡视，多于病人交流，耐心聆听病人需求。 4 .积极鼓励和协助病人咳嗽、排痰及早期下床活动，减少呼吸系统并发症
6、。 评价：03月8日患者焦虑缓解,4、气体交换受损-与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关,目标：患者呼吸运动正常 护理措施： 1.密切观察患者呼吸情况。 2 .指导患者有效咳嗽。 3.遵医嘱给予吸氧。 4 .指导患者呼吸功能锻炼。 5.缓解患者的疼痛，减少呼吸系统并发症的发生。 评价：03月06日患者呼吸时疼痛已明显缓解，呼吸运动基本正常，气体交换未受损。,5、潜在并发症-内脏出血-胸部肋间血管损伤，肺裂伤，心内大血管、心脏损伤,目标：病人胸部闭合性损伤出血情况能被及时发现。 护理措施 1、告知患者绝对卧床的重要及活动的危害性，教会其床上用餐，及使用便盆。 2、严密观察活动性出
7、血的症状和体征，以便及时处理。 3、心电监护，测血压、脉搏、呼吸。 4、注意多食水果、蔬菜，鼓励饮水，勿用力排便避免骨折断端刺破胸膜或肺脏引起血气胸。 5、 听双肺呼吸音，了解有无胸腔积血。 6、一旦发生大出血情况，迅速建立静脉通道，及时补液补血，作紧急开胸探查手术准备。 评价：3月03日患者生命体征平稳，未出现内出血情况。,健康教育,1、告诉病人绝对卧床休息，半卧位，严禁下床活动。多根肋骨骨折应绝对卧床40天左右方可下床活动，以免骨折断端刺伤肺，强调一定遵照执行，即使自我感觉良好，也不可以随意下床活动，不可私自去除肋骨固定带。 2、鼓励病人有效咳嗽，深呼吸，锻炼肺部，以利肺扩张。 3、遵医嘱
8、雾化吸入，以稀释痰液，预防肺部感染。 4、饮食宜清淡，忌食生冷、油腻、腥发刺激食物；多食新鲜蔬菜水果，多饮水，保持大便通畅。 5、告诉病人要戒烟，吸烟是刺激呼吸道引起痰液增多的主要原因。 6、房间要定期通风，保持空气新鲜，并注意寒冷刺激。,出院指导,1、1个月后可下床活动，适量的运动如散步、慢跑。半个月后复查。 2、适当的休息有利于体质的恢复，要劳逸结合。 3、适当的增添衣被，避风寒，防感冒，以防引起肺部感染。 4、加强营养，强调综合营养的重要性。多食补气血，壮筋骨，润肺之品，如：牛、羊肉、鸡蛋、牛奶、肉汤、骨头汤、梨、蜂蜜、核桃、大枣等。 5、按时服用药物。,【相关知识回顾】肋骨共有12对，
9、呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。胸廓的上7对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第810肋骨连接到第7肋软骨，第11、12肋骨前端游离，称为浮肋。第47肋较长且固定，在外力作用下较易发生骨折。,【病因和病理 】,直接暴力 棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气胸、血胸、或血气胸。 间接暴力 塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。 3.混合
10、暴力 直接暴力和传达暴力合并作用的结果. 肌肉收缩 剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质疏松患者。,【病因和病理 】 1单处骨折 是指肋骨仅一处折断者。 2多处骨折 是指每肋两处以上折断者。 3多发骨折 指多根肋骨发生骨折。浮动胸壁和反常呼吸 多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称连枷胸），吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸连枷胸,【临床表现和体征】,【临床表现】胸痛：受伤处疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位时加
11、重呼吸浅促：呼吸表浅，无发绀。 骨折处有压痛及挤压痛：可触及骨折断端或骨擦感。 反常呼吸运动：为多根多处肋骨骨折。 【体征】 血肿或瘀斑 骨折部位可见局部肿胀 压痛、异常活动或骨擦音 骨折部位有明显压痛点、按压有异常活动或骨擦音。 胸廓挤压试验 即胸腔前后或侧向挤压时骨折部位疼痛加剧。 浮动胸壁 连枷胸患者骨折部位胸壁柔软浮动（反常呼吸）。,【治疗原则】,闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发症 闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压包扎，处理合并症（反常呼吸），必要时建立人工气道，预防感染 开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜腔闭式引流术抗感染治疗措施镇痛预防感染保持呼吸道通畅，改善呼
12、吸和循环功能,【常见并发症】,1、气胸 2、血胸,右侧气胸,1、气胸 若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循环。气胸的类型： 1、如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性气胸； 2、 如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气胸； 3、如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也 愈来愈大，则称为张力性气胸。,血胸,胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者为血胸。1、 小量血胸（成人在0.5L以下）无明显的胸内压迫症和
13、急性失血症状、 中量血胸（0.5-1.0L）有明显失血性休克症状、 大量血胸（1.0L以上）有严重失血性休克症状,呼吸困难,缺氧发绀,【检查方法】 X线摄片：常规拍摄胸部X线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。CT扫描：可以确定血胸、气胸和血气胸情况。,血胸血的来源（1）肺 （2）心脏或大血管 （3）胸壁的血管,1、非进行性血胸：量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。 2、进行性血胸： 及时补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止血。 3、凝固性血胸： 经手术清除积血，已感染者作胸腔引流。 4、机化性血胸： 手术治疗。,【处理原则】,胸腔闭式引流,目的：引流胸腔积气、积血和积液重建负压，
14、保持纵膈的正常位置促进肺膨胀适应症：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后 引流。,胸腔闭式原理,胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。,胸腔闭式引流术置管部位,1、体位：半卧位2、置管部位 排出气体-患侧锁骨中线外侧第2肋间。 引流液体-患侧7，8肋骨,腋中线或腋后线。 引流脓液-脓腔最低点。,胸腔闭式引流方法1,一 正压连续排气法： 将胸腔引流管连接于床旁的单瓶水封正压排气装置。 适用于闭合性和张力性气胸。 二 持续
15、负压排气法： 胸腔引流管连接于负压连续排气装置使胸腔内压力 保持负压水平（以-8-12cm水柱为宜）。本方法可 迅速排气，引流胸腔积脓，促使肺复张，使裂口早 日愈合。适用于胸膜腔内压不高而肺仍未复张的气 胸，尤其是慢性气胸和多发性气胸。,3045半卧位，以利呼吸与引流 。 保持无菌,敷料清洁干燥，一旦渗湿，应立即更换。 引流瓶应低于胸壁引流口平面60100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔，造成逆行感染。妥善放置引流瓶，防止被踢倒。 按规定时间更换引流瓶(24h),胸腔闭式引流术后护理1,更换或倾倒时放无菌生理盐水500ml，并作好标记。,更换或倾倒时放无菌生理盐水500ml。,。,引流装置是否密
16、封； 胸壁伤口引流管周围 用油纱布包盖严密； 双重夹闭引流管； 严格无菌操作规程。,咳嗽及深呼吸运动，促使胸膜腔内气体及液体排出，使肺复张 。,观察与记录： 观察长玻璃管中的水柱波动(46cm) 观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录a.观察记录引流液量： 术后5小时内每小时100ml/hr，应及时通知医生给予相应处理。b.观察记录引流液的性质 引流液出现绿色或咖啡色怀疑有吻合口瘘； 引流液出现乳糜样改变（米汤样）患者为乳糜胸。 c.观察记录引流液的颜色 开胸术后引流液的颜色：深红色 淡红色 淡黄色；,胸腔闭式引流术后护理3,胸腔闭式引流术后护理4,健康宣教: A.讲解胸腔引流管的重要性,目的。 B.指导病人及家属在活动或搬动病人时注意保护引流管，勿脱出、打折。讲解缓解疼痛的方法。告知患者要保持大便通畅，注意保暖。 C.病人下床活动时，引流瓶应低于胸部水平。避免引流瓶过高，瓶内引流液倒流引起逆行感染。,
