《糖尿病诊治中的策略及思考 - 赣南内分泌代谢网》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病诊治中的策略及思考 - 赣南内分泌代谢网（83页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、赣南医学院第一附属医院内分泌科 吕维名,糖尿病诊治中的策略及思考,LWM,内容,糖尿病诊断步骤 当前糖尿病治疗要解决的问题 糖尿病控制现状和分析 保护细胞功能,尽早实施有效控糖方案 优泌乐25在起始治疗中的优势,LWM,“ 糖尿病是一种非常可怕的痛苦，患者融化的肌肉和肢体流入尿中。病人从不停止小便，尿流不止，就如同开了闸门的渡槽。病人的生命是短暂的、不愉快的、十分痛苦的”. “患者不停地饮水，并且引起更多的排尿。人们无法控制这些病人的饮水和小便。如果让这些病人禁水片刻，他们就会变得非常灼热，身体会变得干枯，内脏好像会被烧焦；病人会反复出现恶心、烦渴，过不了多久，就会死亡”.,公元二世纪对一种可
2、怕疾病的描述,LWM,接诊糖尿病患者的几个步骤,病史：病程、家族史、并发症情况 体征：生命体征：血压、BMI、腰围等，并发症情况：眼、心脏、脑、肾、足部、 皮肤、血管等 病情评估：空腹、餐后及各点值血糖、 HbA1c、肝肾功能、血脂、电解质、尿夜分析、尿微量白蛋白、胰岛素、C肽、血压、糖尿病分型 患者认知能力、沟通能力,LWM,确立治疗目标,近期目标1、改善症状、体征2、血糖水平:包括（空腹+餐后血糖、HbA1c)3、血压、血脂，肾功能 远期目标1、血糖持续平稳2、延缓或防治并发症发生3、改善生活质量,LWM,决定患者治疗的几个因素,病程 并发症情况及年龄、伴发病的情况 血糖水平:空腹、餐前、
3、餐后及糖化血红蛋白 肝肾功能、血脂、血压、尿蛋白、尿酮 文化程度、认知能力 经济条件,LWM,选择药物治疗主要指标,各种指南 CDS、ADA、AACE、EASD、IDF等 专家共识 最近的进展来自循征医学的大型临床研究、新理念、新疗法 最新的一些“好” 药 可操作性：简单、有效、易学、易教、易掌握 患者认知能力及费用 获益大小？ 降糖 降糖之外、血管保护 安全性及低血糖风险,LWM,调整治疗方案几个要点,1、初治病人 门诊 一周后复查 住院 3-5天调整 2、根据血糖波动及饮食 3、血糖下降速度及低血糖 4、HbA1c一般3个月内尽量达标 5、有无应激情况 6、个体化,LWM,中国2型糖尿病的
4、控制目标,LWM,内容,糖尿病诊断步骤 当前糖尿病治疗要解决的问题 糖尿病控制现状和分析 保护细胞功能,尽早实施有效控糖方案 优泌乐25在起始治疗中的优势,47岁，男，T2DM15年危险因素T2DMHbA1c 8.5%LDL-C 142mg/ldlTG230,HDL-C30mg/dlBP156/92mmHg,糖尿病治疗：从两个病例说起,中心性肥胖,冠心病,Despres JP. BMJ. 2001;322:716-720,我们该如何给两位患者拟定治疗方案？,LWM,首先要解决,如何预防血管并发症？严格控制血糖是否有意义？,控制血糖 预防并发症,预防血管并发症（微血管/大血管）,争论的终结,DC
5、CT: N Engl J Med 1993;329:97786,HbA1c (%),0,6,7,8,9,10,11,12,4,0,12,8,16,5,发展为微蛋白尿的风险,视网膜病变进展的风险,0,6,7,8,9,10,11,12,4,0,12,8,16,5,每1000人年,微血管并发症随HbA1c增加而增加,DCCT的发现,UKPDS :平均HbA1c水平与心梗和微血管终点事件发生率的关系,研究人群:UKPDS研究中的白人、亚裔印度人、和非洲-加勒比海人 (n = 4,585) 。 年龄、性别和民族均经过校正。,校正后的平均 HbA1c (%),误差柱 = 95% 可信限,Adapted f
6、rom Stratton IM, et al. Br Med J 2000; 321:405412.,争论的终结,* 未达到统计学意义的差异 在此后的流行病学随访中观察到差异DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986; Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117; UKPDS 33: Lancet. 1998;352: 837-853; Stratton IM, et al. Brit Med J. 2000;321:405-412.,2000年前的主要糖尿病强化
7、降糖研究,LWM,进一步要解决,DCCT/UKPDS提示：预防微血管并发症，严格控糖至关重要,严格控糖对于预防大血管病变是否有意义？,近年的循证学研究结果各异,进一步要解决,VADT,2月，ACCORD 研究结果公布，强化血糖控制组死亡率显著高于常规治疗组 颠覆传统认知,6月ADVANCE、VADT研究结果公布， 强化降糖未能减少 大血管病变的风险 阵痛的持续,强化治疗大血管获益的期待与失望,我们最大的悲哀在于,我们追求的没有得到,而我们得到的不是我们真正想要的.,2008年风云迭起,期待变成了失望,Downloaded from www.nejm.org on December 18, 20
8、08,The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group*N ENGL J MED 358：2545-2559， 2008,The ADVANCE Collaborative Group，N ENGL J MED 2008，358：2560-72,DCCT/EDIC研究（1型糖尿病）,N Engl J Med 1993;329:97786, EDIC: JAMA 2002,287:25639,HbA1c (%),年,DCCT,11,10,9,8,7,6,0,9,1,2,3,4,5,6,7,8,1,2,3,4,5,6
9、,7,DCCT 结束,EDIC,p 0.0001,0.0001,0.0001,0.002,0.04,0.08,0.037,0.59,8,0.83,EDIC期间平均HbA1c 8.2%,EDIC期间平均HbA1c 8.0%,p=0.0019,EDIC研究期间 两组血糖水平逐渐接近,全部事先定义的心血管终点 相对危险下降42，P=0.02,非致死性心肌梗死、卒中和心血管死亡相对危险下降 57，P=0.02,Nathan DM, et al. N Engl J Med. 2005 ,22;353(25):2643-53,早期强化治疗对心血管事件发病危险的影响,DCCT/EDIC研究（1型糖尿病）,时
10、间（确诊后年数）,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16,9.5 9.0 8.5 8.0 7.5 7.0 6.5 6.0,HbA1C(%),建立了“不良”的代谢记忆,提高并发症 发生的风险,“代谢记忆效应”,1. UKPDS Group, The Lancet 1998; 352: 83753. 2. DCCT/EDIC Study Research Group，N Engl J Med 2005;353:2643-53.,糖尿病早期不良血糖控制累积,在研究后随访的10年间尽管血糖上的差异在早期就已消失，但仍可观察到微血管病变风险持续下降，以及出现心肌梗死
11、和任何原因导致的死亡风险的显著下降,UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:,早期强化降糖治疗具有代谢记忆效应，可长期降低 2 型糖尿病患者的微血管和大血管并发症,UKPDS 10年后续研究结论,LWM,进一步要解决,严格控糖对于预防大血管病变是否有意义？,问题5,预防大血管并发症，严格控糖同样有价值；安全达标更重要,如何实现安全的强化控糖？强化治疗中的问题在哪里,进一步要解决,循证的启示,3.5,5,30,3.5,0,干预时间(年),ADVANCE,ACCORD,UKPDS,0,8,10,UKPDS,ADVANCE,ACCORD,病程(年),严格血糖控制使心血管受益,
12、中性结果,死亡率增加,7.0,6.5,6.4,HbA1c(%),目标要理性 注重安全性,干预的时机把握,心血管收益取决于多种因素,循证分析研究提示,在病程长而大血管病变已经存在的人群 获益受到质疑,控糖大血管获益的关键对象选择,LWM,最终要解决,答案,强化治疗和安全达标的平衡,如何实现安全的强化控糖？强化治疗中的问题在哪里,个体化治疗,如何实现 安全达标？,最终要解决,早期糖尿病治疗策略,血糖控制的目标是接近正常血糖范围 采取一个强硬的治疗原则 考虑基于病理生理的治疗 治疗所有的心血管风险因素,第44届EASD年会上提出的分期治疗策略,血糖代谢紊乱,糖尿病,代谢血液动力学改变,血糖水平,相对
13、风险,1.0,CVD,微血管,治 疗,加强降低心血管风险 评估风险利益比值 个体化治疗 考虑抗高血糖药物vs. 降血糖药物,第44届EASD年会上提出的分期治疗策略,晚期糖尿病治疗策略,来自44thEASD年会的声音,老年患者 病程大于10年 低血糖病史 胰岛素绝对缺乏 严重的糖尿病肾病,晚期患者不宜勉强达标 预防低血糖,实现个体化降糖,HbA1c,晚期DM治疗策略,大型循证研究的启示,ACCORD、VADT试验过快过强的强化降糖方式，导致低血糖事件增多、体重增加，将严重影响患者预后对高龄、长病程、已有心血管并发症的患者强化治疗风险大,HbA1C6.5%的目标是合理和可达到的强化达标必须尽早早
14、期开始血糖达标治疗，不增加死亡风险，反而有长期益处,LWM,47岁，男，T2DM15年危险因素T2DMHbA1c 8.5%LDL-C 142mg/ldlTG230,HDL-C30mg/dlBP156/92mmHg,糖尿病治疗：两个病例,中心性肥胖,Despres JP. BMJ. 2001;322:716-720,主要预防视网膜病变，肾脏病变和 神经病变 控制HbA1c7% 控制血压和血脂,LWM,糖尿病治疗：两个病例,72岁，女，T2DM15年危险因素冠心病T2DMHbA1c 8.5%LDL-C 142mg/ldlTG230,HDL-C30mg/dlBP156/92mmHg,主要预防大血管病
15、变 微血管病变是次要的 控制HbA1c78% 控制血压和血脂,LWM,内容,糖尿病诊断步骤 当前糖尿病治疗要解决的问题 糖尿病控制现状和分析 保护细胞功能,尽早实施有效控糖方案 优泌乐25在起始治疗中的优势,LWM,美国2型糖尿病患者血糖控制在下降,NHANES 数据库 比较1988-94 和1999-2000 数据 分析约1800 例患者资料 降糖药物的使用 血糖控制情况 达标情况 目标A1C 7% 1994 = 44.5% 2000 = 36.8%,Adapted from Koro CE, Bowlin SJ, Bourgeois N, Fedder DO. Glycemic Control From 1988 to 2000 Among U.S. Adults Diagnosed With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2004; 27:17-20.,LWM,只有1/3糖尿病患者被诊断 被诊断的糖尿病患者只有1/3接受治疗 接受治疗的只有1/3患者达标,
