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1、绍兴文理学院附属一院 神经内科孙新芳,Headache,头痛,教学大纲要求,1了解头痛的发病机制和病理基础 2掌握头痛的诊断要点 3掌握头痛的分型和临床特点及相应处理 4掌握紧张性头痛的临床诊治要点5了解低颅压头痛的临床特征,头痛(headache)是临床常见的症状局限于头颅上半部疼痛(眉弓耳轮上缘和枕外隆突连线以上),概念,第一节 概述,要点提示,特发性头痛的概念,特发性头痛(如偏头痛或紧张性头痛)通常可因影响头颈部痛觉结构的脑膜血管&肌肉病变所致,头痛病因颇多, 功能性或精神性疾病, 如紧张性头痛, 颅内病变(脑肿瘤脑出血脑膜炎等), 全身性疾病发热癫痫大发作后鼻窦炎弱视&屈光不正,病因&
2、发病机制, 颅内痛敏结构受刺激压迫&牵张 头颈部肌肉持续收缩 颅内外动脉扩张收缩&移位 脑神经&颈神经受压损伤化学刺激等,头痛发病机制复杂,病因&发病机制,头痛的机理,颅内外组织结构中的痛觉末梢(痛觉感受器)物理的、化学的、机械性刺激产生异常的神经冲动通过 神经传导通路脑部（头痛）,继发性头痛外伤感染肿瘤等所致,根据病因分为:,头痛的分类,特发性头痛偏头痛丛集性头痛紧张性头痛,国际头痛协会 (2003) 分类,偏头痛紧张性头痛丛集性头痛原发性三叉神经痛等14类,头痛的分类,问诊,体检,辅助检查,CT & MRI,CSF,EEG,问诊重点： 情绪睡眠职业状况, 服药史中毒史家族史 发病急缓, 发
3、作时间性质部位频度严重程度持续时间缓解&加重原因 先兆症状伴随症状&共存的疾病 对日常生活工作&社交的影响,头痛的诊断,头痛发作时减轻&终止症状,病因治疗,对症治疗,预防性治疗 (慢性头痛反复发作),去除病因,头痛的治疗,要点提示,头痛诊断&治疗的思路,如患者的头痛已发生数年, 通常为良性病因(如偏头痛或紧张性头痛), 尽管急性发作时可伴明显的功能障碍最重要的是, 确定目前的头痛与以往相似, 还是代表新的疾病,反复发作的一侧&两侧搏动性头痛临床常见的特发性头痛,概念,偏头痛(Migraine),第二节 偏头痛 Migraine,(1) 遗传: 约60%病人有家族史亲属偏头痛风险是一般人群的36
4、倍家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式,病因&发病机制,病因,家族性偏瘫型偏头痛-高度遗传外显率常染色体显性遗传定位3个疾病基因位点:19p13, 1q21, 1q31,(2) 内分泌与代谢因素: 女性易患, 常始于青春期 月经期发作加频, 妊娠期&绝经后发作减少停止 5-羟色胺(5-HT)去甲肾上腺素P物质花生四烯酸等代谢异常影响偏头痛发生,病因,病因&发病机制,(3) 某些食物可诱发 奶酪(含酪胺) 热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂) 巧克力(含苯乙胺) 谷氨酸钠(味精) 红酒&葡萄酒,禁食紧张情绪月经强光&药物可诱发(如口服避孕药, 血管扩张剂如硝酸甘油),病因,病因&发病机制,(1) 传统
5、血管学说 偏头痛先兆症状-颅内血管收缩 头痛-颅内外血管扩张,发病机制,病因&发病机制,(2) 神经血管假说： 偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱 刺激导水管周围灰质&中缝背核可产生偏头痛 中缝背核是5-HT受体高聚集区, 可能是偏头痛发生器,发病机制,病因&发病机制,(3) 5-HT能神经元异常学说: (是神经血管假说的补充) 许多抗偏头痛药是中枢性5-HT受体拮抗剂&激动剂 急性发作期血小板中5-HT, 尿中5-HT 利血平耗竭5-HT可诱发偏头痛 睡眠可减少5-HT神经元点燃, 终止发作 头痛时降钙素基因相关肽(CGRP)浓度,服用5-HT受体激动剂水平降低,病因&发病机制,发病机
6、制,1. 有先兆的偏头痛(migraine with aura) -典型偏头痛(classic migraine),国际头痛协会 (2003) 分类,2. 无先兆的偏头痛(migraine without aura),3. 可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征,4. 视网膜性偏头痛,5. 偏头痛的合并症,6. 很可能的偏头痛,临床表现,1. 女性占2/3以上, 10岁前20岁前40岁前发病分别25%, 55%, 90% 2. 大多数患者有偏头痛家族史 3. 发作前数h至数d 伴前驱症状(呕吐畏光畏声抑郁倦怠), 10%的患者有视觉&其他先兆 4. 发作频度不等, 偶有持续性发作病例,临床表现,1.
7、 有先兆的偏头痛 (migraine with aura),(1) 先兆期: 视觉先兆常见, 视野缺损暗点闪光, 逐渐增大向周围扩散及视物变形&物体颜色改变 躯体感觉先兆, 如一侧肢体&面部麻木感觉异常, 运动先兆少 先兆持续数min数h, 复杂性偏头痛持续时间较长,临床表现,1. 有先兆的偏头痛,临床表现,(2) 头痛期: 先兆症状同时或随后出现一侧颞部&眶后搏动性头痛, 全头痛单&双侧额部头痛和不常见的枕部头痛 伴恶心呕吐畏光&畏声易激惹疲劳感等 颞动脉突出, 活动头颈部头痛加重, 睡眠后减轻 发作时间多为2h1d, 儿童持续28h 频率不定, 50%以上不超过1次/week 女性在妊娠第
8、2周或第3季度&绝经后发作常缓解,临床表现,(3) 头痛后期头痛消退后常有疲劳倦怠无力&食欲差等,12d即可好转,临床表现, 临床最常见类型, 约占偏头痛的80% 无典型先兆, 常见双颞部&眶周疼痛, 可为搏动性 发作时常有头皮触痛, 呕吐偶可终止头痛,临床表现,临床试验: 压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻,2. 无先兆的偏头痛(migraine without aura) -普通偏头痛(common migraine),要点提示,头痛的鉴别要点,大多数偏头痛为单侧, 丛集性头痛亦然偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(须除外急性虹膜炎&青光眼的可能)颅内占位性病变为局灶性头痛, 颅内压增高
9、可双枕&双额部疼痛紧张性头痛多为双侧, 常伴头部束带感&枕部不适,各种头痛的特点:大多数偏头痛为单侧, 丛集性头痛亦然偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(注意急性虹膜炎&青光眼可能)颅内占位性病变为局灶性头痛, 颅内压增高可双枕&双额部疼痛紧张性头痛多为双侧, 常伴头部束带感&枕部不适,诊断&鉴别诊断,但单凭头痛特点不能确定可靠的病因,1. 诊断, 根据偏头痛发作临床表现家族史&神经系统检查 不典型者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗 脑部CTMRIMRA检查正常 排除颅内动脉瘤占位性病变&痛性眼肌麻痹等可确诊,诊断&鉴别诊断,少见, 一侧眶周发作性剧烈头痛, 特点: 反复密集发作 家族史罕见,
10、发病较偏头痛晚, 平均25岁, 男:女性45:1 在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作 极剧烈单侧持续非搏动性头痛, 持续数min2h 开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感, 伴同侧结膜充血流泪流涕& Horner征等, 可伴头痛侧眼睑下垂 饮酒&血管扩张药可诱发 几乎每日同一时间(常在晚上)发作, 从睡眠中痛醒 每年春秋季发作一两次, 发作间期数月或数年无头痛,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(1) 丛集性头痛(cluster headache), 吸氧(100%氧气810L/mim, 1015min) 舒马普坦(sumatriptan)二氢麦角胺(dihydroergotamine)可迅
11、速缓解头痛 泼尼松4060mg/d, p.o, 1w, 多可在2d内消退, 第2w逐渐减量停药,诊断&鉴别诊断,发作期预防复发 美西麦角(methysergide)28mg口服, 1次/d 钙离子拮抗剂(异博定缓释型)预防夜间发作 睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射,(1) 丛集性头痛治疗,治疗目的减轻&终止发作缓解伴发症状预防头痛复发包括发作期治疗&预防性治疗,治疗,1. 发作期治疗,急性偏头痛发作单用止痛剂对乙酰氨基酚(acetaminophen)萘普生(naproxen)布洛芬(ibuprophen)无效时麦角制剂&5-HT激动剂舒马普坦通常有效,治疗,曲普坦类： 琥珀酸舒马普坦(
12、sumatriptan, 尤舒)2550mg, p.o& 6mg皮下注射 佐米普坦(zolmitriptan)2.55.0mg, p.o,治疗,副反应-恶心呕吐心悸烦躁焦虑等,1. 发作期治疗,(2) 镇静药：苯二氮卓类可促使病人镇静&入睡麻醉止痛剂如哌替啶100mg, 肌肉注射 妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂, 如哌替啶100150mg, p.o,治疗,1. 发作期治疗,(3) 麦角类 二氢麦角胺(dihydroergotamine, DHE)0.250.5mg肌肉&静脉注射 麦角胺(ergotamine) 0.51.0mg, p.o,& 2.0mg舌下&栓剂直肠给药,治疗,副反应-恶心呕吐周
13、围血管收缩大量常服可引起高血压&肢体缺血性坏死,1. 发作期治疗,恶心是偏头痛突出症状, 也是药物常见副作用 合用止吐剂(如胃复胺10mg 肌肉注射) 严重呕吐可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪,麦角生物碱&曲坦类是强力血管收缩剂严重高血压&心脏病患者禁忌,治疗,1. 发作期治疗, 适用于频繁发作, 尤其1次/week以上严重影响正常生活&工作 急性期麦角生物碱治疗不能耐受&禁忌的患者,治疗,心得安阿米替林丙戊酸是治疗的支柱,2. 预防性治疗,-受体阻滞剂 心得安(propranolol)520mg, 23次/d; 有效率约50% 小剂量开始逐渐增加, 以心率不60次/min为限,治疗,副反应: 抑郁
14、低血压不能耐受活动阳痿等 禁忌证: 哮喘房室传导阻滞心力衰竭病史,2. 预防性治疗,(2) 抗抑郁药发作频繁偏头痛合并紧张性头痛用阿米替林(amitriptiline)丙咪嗪(imipramine)舍曲林(sertraline)氟西汀(fluoxetine),治疗,阿米替林抗胆碱能作用可并发青光眼&前列腺疾病,2. 预防性治疗,(3) 抗癫痫药 丙戊酸(valproate)成人400600mg/d, 小剂量开始逐渐加量, 妊娠时禁忌 卡马西平(carbamazepine) 托吡酯(topiramate),治疗,2. 预防性治疗,(4) 钙通道拮抗剂 普通型&典型偏头痛均有效 氟桂利嗪(flun
15、arizine)5mg口服, 每晚1次 尼莫地平(nimodipine)2040mg口服, 23次/d 异博定&尼卡地平,治疗,硝苯地平无效,2. 预防性治疗,王某某，女，41岁。因患者反复发作性左枕顶头痛22年，每次发作前半小时有眼前冒金星”或一侧看不见。近3年来发作日益频繁，平均每半月发作1-2次，每次6-7小时左右，偶尔可达1天左右，发作时头痛剧烈，同时有搏动感，伴恶心呕吐及面色苍白，每次发作卧床不敢动，怕声响，并感非常疲乏。喜欢一个人静卧在暗室内。发作时服英明格半片能缓解。体检：神志清楚，颅神经正常，无肢体瘫，神经系统未引出病理征。血压120/70mmHg。头颅CT、脑电图检查均正常。
16、,金某某，女，32岁。因患者反复发作性右侧头痛12年。近3年来发作日益频繁，平均每星期发作1-2次，每次10小时左右。发作时头痛剧烈，同时有搏动感，伴恶心呕吐，每次发作卧床不敢动，月经期发作更甚，颈项板滞，腰酸，神疲，烦躁，梦多，长期服用麦角胺咖啡因等以止痛。体检：颅神经正常，血压134/84mmHg。头颅CT、脑电图检查均正常。,张某某，男，56岁。患者反复发作右眼眶周围疼痛9年，发作时向同侧颞顶部及耳鼻扩散，疼痛为钻痛或搏动性，同时烦躁不安，有同侧眼结膜充血、流泪、鼻塞和流涕。有时半夜从睡眠中痛醒，每次头痛持续的时间1-小时，然后很快消失，不能安静地坐或卧。神经系统检查除可见右上眼睑下垂伴瞳孔1mm外余正常。头颅MRI未见异常。,
