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1、1,儿童孤独症,神经康复中心 张纪水,2,孤独症的概念,儿童孤独症也称儿童自闭症，是一类起病于3岁前，以社会交往障碍、沟通障碍和局限性、刻板性、重复性行为为主要特征的心理发育障碍，是广泛性发育障碍中最有代表性的疾病。 广泛性发育障碍包括儿童孤独症(1, 2)、Asperge氏综合征、Rett氏综合征、童年瓦解性障碍、非典型孤独症以及其他未特定性的广泛性发育障碍。 目前，国际上有将儿童孤独症、Asperge氏综合征和非典型孤独症统称为孤独谱系障碍的趋向，其诊疗和康复原则基本相同。,3,流行病学资料,儿童孤独症是一种日益常见的心理发育障碍性疾病。 第二次全国残疾人抽样调查结果显示，我国0-6岁精神
2、残疾（含多重）儿童占0-6岁儿童总数的1.10，约为11.1万人，其中孤独症导致的精神残疾儿童占到36.9%，约为4.1万人。 儿童孤独症以男孩多见，其患病率与种族、地域、文化和社会经济发展水平无关。,4,病因,儿童孤独症是由多种因素导致的、具有生物学基础的心理发育性障碍，是带有遗传易感性的个体在特定环境因素作用下发生的疾病。 遗传因素是儿童孤独症的主要病因。环境因素，特别是在胎儿大脑发育关键期接触的环境因素也会导致发病可能性增加。,5,临床表现,起病年龄：儿童孤独症起病于3岁前，其中约2/3的患儿出生后逐渐起病，约1/3的患儿经历了12年正常发育后退行性起病。 临床表现：3个核心症状：社会交
3、往障碍 、交流障碍 、兴趣狭窄和刻板重复的行为方式 。,6,临床表现 社会交往障碍,社会交往障碍(1, 2 )： 婴儿期：患儿回避目光接触，对他人的呼唤及逗弄缺少兴趣和反应，没有期待被抱起的姿势或抱起时身体僵硬、不愿与人贴近，缺少社交性微笑，不观察和模仿他人的简单动作。,7,临床表现 社会交往障碍,幼儿期：患儿仍然回避目光接触，呼之常常不理，对主要抚养者常不产生依恋，对陌生人缺少应有的恐惧，缺乏与同龄儿童交往和玩耍的兴趣，交往方式和技巧也存在问题。患儿不会通过目光和声音引起他人对其所指事物的注意，不会与他人分享快乐，不会寻求安慰，不会对他人的身体不适或不愉快表示安慰和关心，常常不会玩想象性和角
4、色扮演性游戏。,8,临床表现 社会交往障碍,学龄期：随着年龄增长和病情的改善，患儿对父母、同胞可能变得友好而有感情，但仍然不同程度地缺乏与他人主动交往的兴趣和行为。虽然部分患儿愿意与人交往，但交往方式和技巧依然存在问题。他们常常自娱自乐，独来独往，我行我素，不理解也很难学会和遵循一般的社会规则。,9,临床表现 社会交往障碍,成年期：患者仍然缺乏社会交往的兴趣和技能，虽然部分患者渴望结交朋友，对异性也可能产生兴趣，但是因为对社交情景缺乏应有的理解，对他人的兴趣、情感等缺乏适当的反应，难以理解幽默和隐喻等，较难建立友谊、恋爱和婚姻关系。,10,临床表现 交流障碍,言语交流障碍 非言语交流障碍,11
5、,临床表现 言语交流障碍,言语发育迟缓或缺如：患儿说话常常较晚，会说话后言语进步也很慢。起病较晚的患儿可有相对正常的言语发育阶段，但起病后言语逐渐减少甚至完全消失。部分患儿终生无言语。,12,临床表现 言语交流障碍,言语理解能力受损：患儿言语理解能力不同程度受损，病情轻者也多无法理解幽默、成语、隐喻等。,13,临床表现 言语交流障碍,言语形式及内容异常：即刻模仿言语，即重复说他人方才说过的话；延迟模仿言语，即重复说既往听到的言语或广告语；刻板重复言语，即反复重复一些词句、述说一件事情或询问一个问题。患儿可能用特殊、固定的言语形式与他人交流，并存在答非所问、语句缺乏联系、语法结构错误、人称代词分
6、辨不清等表现(1, 2, 3, 4)。,14,临床表现 言语交流障碍,语调、语速、节律、重音等异常：患儿语调常比较平淡，缺少抑扬顿挫，不能运用语调、语气的变化来辅助交流，常存在语速和节律的问题。,15,临床表现 言语交流障碍,言语运用能力受损：患儿言语组织和运用能力明显受损。患儿主动言语少，多不会用已经学到的言语表达愿望或描述事件，不会主动提出话题、维持话题，或仅靠其感兴趣的刻板言语进行交流，反复诉说同一件事或纠缠于同一话题。部分患儿会用特定的自创短语来表达固定的含义。,16,临床表现 非言语交流障碍,儿童孤独症患儿常拉着别人的手伸向他想要的物品，但是其他用于沟通和交流的表情、动作及姿势却很少
7、。他们多不会用点头、摇头以及手势、动作表达想法，与人交往时表情常缺少变化。,17,临床表现 行为方式,兴趣狭窄和刻板重复的行为方式(1, 2, 3, 4, 5)： 兴趣范围狭窄：兴趣较少，与众不同。对玩具、动画片等正常儿童感兴趣的事物不感兴趣，却迷恋于看电视广告、天气预报、旋转物品、排列物品或听某段音乐、某种单调重复的声音等。部分患儿可专注于文字、数字、日期、时间表的推算、地图、绘画、乐器演奏等，并可表现出独特的能力。,18,临床表现 行为方式,行为方式刻板重复：患儿常坚持用同一种方式做事，拒绝日常生活规律或环境的变化。如果日常生活规律或环境发生改变，患儿会烦躁不安。患儿会反复用同一种方式玩玩
8、具，反复画一幅画或写几个字，坚持走一条固定路线，坚持把物品放在固定位置，拒绝换其他衣服或只吃少数几种食物等。,19,临床表现 行为方式,对非生命物体的特殊依恋：患儿对人或动物通常缺乏兴趣，但对一些非生命物品可能产生强烈依恋，如瓶、盒、绳等都有可能让患儿爱不释手，随时携带。如果被拿走，则会烦躁哭闹、焦虑不安。,20,临床表现 行为方式,刻板重复的怪异行为：患儿常会出现刻板重复、怪异的动作，如重复蹦跳、拍手、将手放在眼前扑动和凝视、用脚尖走路等。还可能对物体的一些非主要、无功能特性（气味、质感）产生特殊兴趣和行为，如反复闻物品或摸光滑的表面等。,21,临床表现 其他表现,自笑、情绪不稳定、冲动攻击
9、、自伤等行为。认知发展多不平衡，音乐、机械记忆（尤其文字记忆）、计算能力相对较好甚至超常。多数患儿在8岁前存在睡眠障碍，约75%的患儿伴有精神发育迟滞，64%的患儿存在注意障碍，36%48%的患儿存在过度活动，6.5%8.1%的患儿伴有抽动秽语综合征，4%42%的患儿伴有癫痫，2.9%的患儿伴有脑瘫，4.6%的患儿存在感觉系统的损害，17.3%的患儿存在巨头症。,22,诊断,询问病史 精神检查 体格检查 心理评估 其他辅助检查 诊断标准,23,诊断,询问病史 ： 患儿的生长发育过程，包括运动、言语、认知能力等的发育。 针对发育落后的领域和让家长感到异常的行为进行询问，注意异常行为出现的年龄、持
10、续时间、频率及对日常生活的影响程度。 孕产史、家族史、既往疾病史和就诊史等资料。,24,诊断 询问病史,目前孩子最主要的问题是什么？何时开始的？ 言语发育史：何时对叫他/她名字有反应？何时开始呀呀学语，如发单音“dada，mama”?何时能听懂简单的指令？何时能讲词组？何时能讲句子？有无言语功能的倒退？有无语音语调上的异常？ 言语交流能力：是否会回答他人提出的问题？是否会与他人主动交流？交流是否存在困难？有无自言自语、重复模仿性言语？有无叽叽咕咕等无意义的发音？,25,诊断 询问病史,非言语交流能力：是否会用手势、姿势表达自己的需要？何时会用手指指物品、图片？是否有用非言语交流替代言语交流的倾
11、向？面部表情是否与同龄儿童一样丰富？ 社会交往能力：何时能区分亲人和陌生人？何时开始怕生？对主要抚养人是否产生依恋？何时会用手指点东西以引起他人关注？是否对呼唤有反应?是否回避与人目光对视？会不会玩过家家等想象性游戏？能不能与别的小朋友一起玩及如何与小朋友玩？会不会安慰别人或主动寻求别人的帮助？,26,诊断 询问病史,认知能力：有无认知能力的倒退？有无超常的能力？生活自理能力如何？有无生活自理能力的倒退？ 兴趣行为：游戏能力如何？是否与年龄相当？是否有特殊的兴趣或怪癖？是否有活动过多或过少？有无重复怪异的手动作或身体动作？有无反复旋转物体？有无对某种物品的特殊依恋？ 运动能力：何时能抬头、独坐
12、、爬、走路？运动协调性如何？有无运动技能的退化或共济失调？,27,诊断 询问病史,家族史：父母或其他亲属中有无性格怪僻、冷淡、刻板、敏感、焦虑、固执、缺乏言语交流、社会交往障碍或言语发育障碍者？有无精神疾病史？ 其他：家庭养育环境如何？是否有过重大心理创伤或惊吓？是否上学或幼儿园？在校适应情况？是否有过严重躯体疾病？是否有因躯体疾病导致营养不良、住院或与亲人分离的经历？有无癫痫发作？有无使用特殊药物？是否偏食？睡眠如何？,28,诊断 精神检查,主要采用观察法，有言语能力的患儿应结合交谈 ： 患儿对陌生环境、陌生人和父母离开时是什么反应？ 患儿的言语理解及表达的发育水平是否与年龄相当？有无刻板重
13、复言语、即时或延迟模仿性言语以及自我刺激式言语？是否能围绕一个话题进行交谈以及遵从指令情况？ 患儿是否回避与人目光对视？是否会利用手势动作、点摇头或其他动作、姿势及面部表情进行交流？,29,诊断 精神检查,患儿是否有同情心？如父母或检查者假装受伤痛苦时患儿是否有反应？是什么反应？ 患儿是否对玩具及周围物品感兴趣？玩具使用的方式以及游戏能力如何？ 患儿是否有刻板动作、强迫性仪式性行为以及自伤行为？ 患儿智能发育的水平是否与年龄相当？是否有相对较好或特殊的能力？,30,诊断 体格检查,躯体发育情况，如头围、面部特征、身高、体重、有无先天畸形、视听觉有无障碍、神经系统是否有阳性体征等。,31,诊断
14、心理评估,孤独症行为量表（ABC）：共57个项目，每个项目4级评分，总分31分提示存在可疑孤独症样症状，总分67分提示存在孤独症样症状，适用于8个月28岁的人群。 克氏孤独症行为量表（CABS）：共14个项目，每个项目采用2级或3级评分。2级评分总分7分或3级评分总分14分，提示存在可疑孤独症问题。该量表针对215岁的人群，适用于儿保门诊、幼儿园、学校等对儿童进行快速筛查。,32,诊断 心理评估,儿童孤独症评定量表（CARS）是常用的诊断工具。该量表共15个项目，每个项目4级评分。总分30分为非孤独症，总分3036分为轻至中度孤独症，总分36分为重度孤独症。该量表适用于2岁以上的人群。 孤独症
15、诊断观察量表(ADOS-G）和孤独症诊断访谈量表修订版(ADI-R）是目前国外广泛使用的诊断量表，我国尚未正式引进和修订。,33,诊断 心理评估,使用筛查量表时，要充分考虑到可能出现的假阳性或假阴性结果。诊断量表的评定结果也仅作为儿童孤独症诊断的参考依据，不能替代临床医师综合病史、精神检查并依据诊断标准作出的诊断。,34,诊断 发育评估,发育评估的量表有丹佛发育筛查测验（DDST）、盖泽尔发展诊断量表（GDDS）、波特奇早期发育核查表和心理教育量表（PEP）。常用的智力测验量表有韦氏儿童智力量表（WISC）、韦氏学前儿童智力量表（WPPSI）、斯坦福-比内智力量表、Peabody图片词汇测验、
16、瑞文渐进模型测验（RPM）等。,35,诊断 辅助检查,电生理检查（如脑电图、诱发电位） 影像学检查（如头颅CT或磁共振） 遗传学检查（如染色体核型分析、脆性x染色体检查） 代谢病筛查,36,诊断 诊断标准,ICD-10中儿童孤独症的诊断标准 3岁以前就出现发育异常或损害，至少表现在下列领域之一： 人际沟通时所需的感受性或表达性语言； 选择性社会依恋或社会交往能力的发展； 功能性或象征性游戏。,37,诊断 诊断标准,具有以下（1）、（2）、（3）项下至少六种症状，且其中（1）项下至少两种，（2）、（3）两项下各至少一种 ： （1）在下列至少两个方面表现出社会交往能力实质性异常： 1）不能恰当地应用眼对眼注视、面部表情、姿势和手势来调节社会交往； 2）（尽管有充分的机会）不能发展与其智龄相适应的同伴关系，用来共同分享兴趣、活动与情感； 3）缺乏社会性情感的相互交流，表现为对他人情绪的反应偏颇或有缺损；或不能依据社交场合调整自身行为；或社交、情感与交往行为的整合能力弱； 4）不能自发地寻求与他人分享欢乐、兴趣或成就（如不向旁人显示、表达或指出自己感兴趣的事物）。,
