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1、,老年重症肺炎 的护理,病史： 既往史：患者老年痴呆，因“慢性咳嗽、咳痰20余年，肢体活动障碍6年余”入院，既往有慢性支气管炎、支气管扩张、帕金森病史，在我科住院快十年，住院期间患者反复肺部感染、泌尿系感染，经积极抗炎、止咳、祛痰等治疗，感染均得到有效控制。,现病史：8月16日办理周转，患者白天情况良好，晚间出现发热，随后体温进行性升高至39.5，咳嗽、咳痰增多伴气喘明显，急查血象及降钙素原增高，考虑院内获得性肺部感染，给予心电监护，8月17日3时30分患者出现血压下降，考虑感染性休克、呼衰并心衰，报病重，持续静脉泵入“去甲肾上腺素组液”维持血压，经积极抗炎、平喘、强心、利尿、升压等治疗，患者
2、生命体征逐渐趋于稳定。,查体：患者呈浅昏迷，T 39、P 120次/分，R 24次/分，BP104/56mmHg，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，双肺呼吸运动对称，听诊呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，活动后可闻及喘鸣音，心律齐，腹软无压痛，四肢肌张力增高，双下肢略水肿；,辅助检查： 血常规（8-17） 白细胞26.12 109/L、中性粒细胞#18.83 109/L、中性粒细胞%72.1%、 血红蛋白121、血小板计数374 109/L、 降钙素原0.44ng/ml、 动脉血气（2017-08-17）pH值7.36、 氧分压9.6kPa 、二氧化碳分压6.6kPa、 血氧饱和度93.4%。
3、,问题：属于何种肺炎？,老年重症肺炎,定 义,老年肺炎：指老年人肺实质炎症。可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等。其他如放射线、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。是老年人的常见疾病，占全部肺炎的50%以上。是老年人死亡的主要原因（病死率：CAP2030%HAP30%VAP3050%）,老年肺炎临床特点,缺乏肺炎的典型症状：隐匿，无寒战、高热、胸痛，甚至无咳嗽、咳痰 非呼吸道症状突出：消化道症状（腹痛、腹泻、恶心、呕吐等）心血管症状（心悸、气促等）神经精神症状（表情淡漠、嗜睡、精神恍惚、烦躁不安、昏迷等）原有疾病恶化,并发症多而重：水电解质及酸碱紊乱呼吸衰竭心血管并发症（休克、心律失常）
4、低蛋白血症 基础疾病多互为因果,重症肺炎：除肺炎常见呼吸系统症状，尚有呼吸衰竭及其他系统受累表现,重症肺炎是严重脓毒症之一种类型,病死率高。重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS的发生率约12。与一般肺炎抗生素使用策略不同。诊断与治疗均困难。,重症肺炎类型,社区获得性(CAP)医院获得性(HAP) 呼吸机相关肺炎(VAP) 医疗护理相关性肺炎（HCAP） 免疫抑制宿主肺炎 其它：重危患者肺炎,ATS重症CAP诊断标准(HAP类似),主要标准1.需要机械通气 2.48h内肺部浸润增大 50% 3. 脓毒性休克 4. 急性肾衰,次要标准1.呼吸 30/min 2.PaO2/FiO2250mm
5、Hg 3. 双肺或多叶受累 4. 收缩压90mmHg 5. 舒张压5天、机械通气4天）存在高危因素者,重症CAP临床表现,当患者确诊肺炎后，出现下列症状可考虑诊断为重症肺炎： 意识障碍 2. 呼吸频率30次/分 3. PaO260mmHg. PaO2/FiO2300 ,需行机械通气 4. 血压90/60mmHg 5. 胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大50% 6. 少尿：尿量20ml/h，或65岁 基础疾病：COPD、充血性心衰、癌症等-最重要 咽喉部寄植菌增加 可见或隐性吸入 宿主防御功能减退、健康状态较差 营养不良、吸烟 集体居住、近期住院 气管插管或留置胃管,重症肺炎,可发生于
6、 社区获得性肺炎(CAP)肺炎球菌40G杆菌20 医院获得性肺炎(NP或HAP)肺炎球菌约30 需氧G杆菌50 以重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 (VAP)常见。 HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他重危患者。,重症VAP诊断标准,诊断：符合1条主要标准，或2条次要标准,(2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标准)中华外科杂志2004;42:15191521,治疗要点,抗感染治疗 及时8小时内 重拳猛击，降阶梯治疗 药量要足，疗程够长 支持治疗 卧床休息，注意保暖、密切观察病情 注意补充足够蛋白质，热量及维生素 给氧；对急性期患者，要给予低流量、持续吸氧，保证
7、患者的动脉血氧分压大于8.0kPa(60mmHg)，氧饱合度大于90% 剧烈胸痛可酌用少量镇痛药 重症：抗休克治疗,护理措施： 1、抗生素用药护理： 现配现用 不混合滴入 滴入时间：一个小时 碳氢霉烯类大于1h 不良反应：肾脏、肝脏毒性、中枢神经系统症状、胃肠道反应（恶心、食欲不振、腹泻）等,2、保持呼吸道通畅： 重症肺炎患者由于肺组织充血、水肿及渗出，呼吸道分泌物增多，导致部分细支气管受阻，减少了肺泡进行有效交换的面积而造成呼吸困难。患者可取半卧位，氧气雾化吸入，拍背以促进痰液排出，机械吸痰等。3、纠正缺氧症状：调高氧流量鼻导管深部给氧面罩给氧必要时气管插管接呼吸机,4、病情的观察： 密切观
8、察患者的生命体征、神志变化（警惕肺性脑病：表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡及昏迷） 关注、准确记录出入量 观察痰液量、颜色、性状变化。 密切观察药物疗效及患者反应。 5、发热的护理 6、环境 7、饮食,8、皮肤护理 1、预防压疮：保持皮肤干燥、翻身、使用压疮贴保护 2、失禁性皮炎（抗生素使用导致肠道菌群失调） 预防：让刺激性的尿液和粪便远离皮肤，同时可以使用皮肤保护剂来帮助预防。目前国际上对于IAD的防治，通常都是采取清洗、润肤和保护这三个步骤来实现的。清洗：湿毛巾、轻沾肛周皮肤（不使用湿纸巾）润肤：润肤（赛肤润、麻油）保护：使尿、便与皮肤隔离治疗：联合应用皮肤保护粉和创口保护膜（清洗-抹干
9、-涂粉-喷膜-30秒后再涂粉-喷膜）涂抹次数视失禁及皮肤情况定，但每次便后均应用NS棉球进行清洗。危重病人大便失禁，特别合并骶尾部压疮的病人使用肛袋。,潜在并发症：感染性休克,病情监测： 生命体征：心率加快、脉脉细速、血压下降 神志:烦躁、淡漠 皮肤粘膜：发绀、肢端湿冷 尿量减少 实验室检查,抢救配合：发现异常，通知医生，备好物品，配合抢救,1、体位：中凹卧位 2、吸氧：高浓度给氧，维持PaO2 60mmHg 3、补充血容量：两条通道,快速补液。口唇红润、肢端温暖、收缩压大于90，尿量大于30ml/h以上，说明补足。血容量补足，尿量小于400/d,比重小于1.018，注意有无肾衰。 4、用药护理：血管活性药物 1.首选中心静脉给药2.避免经同一通道推注其它药物3.低浓度、低速度开始，用药期间密切监测生命体征4.换管及使用中及时快速更换药物,
